April 5, 2018 [HUY ĐỘNG PHẾ NANG Ở PHÒNG SINH]

Huy động phế nang ở phòng sinh

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Hầu hết trẻ sơ sinh non tháng có tuổi thai dưới 23-27 cần được hỗ trợ hô hấp trong
phòng sinh (DR, delivery room); mục đích thông khí là tạo ra và duy trì một dung tích cặn
chức năng (FRC); để tạo điều kiện trao đổi khí và giảm thiểu tổn thương phổi cấp tính.
Áp dụng áp lực dương liên tục (CPAP) từ lần thở đầu tiên giúp đạt được sự ổn định thể
tích phổi. Hiệu quả và tính an toàn của việc áp dụng một bơm phồng phổi kéo dài (SLI,
sustained lung inflation) ngay tại phòng sinh vẫn đang được đánh giá cẩn thận. Sự gia
tăng nhịp tim và độ bão hòa oxy trong các nghiên cứu sơ bộ trong tài liệu này là dấu
hiệu hiệu quả của thủ thuật nhưng hiệu quả của SLI đối với oxy hóa và huyết động học
chưa được xác định. Khi trẻ non tháng cần trợ giúp hô hấp trong DR, cần theo dõi chức
năng hô hấp để áp dụng các biện pháp hồi sức vừa đủ và nhẹ nhàng. Cần phải có các thử
nghiệm lâm sàng lớn ở DR nhưng chúng cũng rất khó khăn để được thiết kế và thực
hiện.

Đánh giá ngắn

Khi sinh, thể tích phổi cần đạt được và duy trì bằng cả việc hấp thụ lại chất dịch
phổi và làm đầy không khí vào phổi. Hạn chế nội tại của trẻ sơ sinh non tháng (ví dụ như
thiếu chất surfactant, nỗ lực hô hấp không tốt ...) thường làm cho quá trình chuyển đổi
trở nên khó khăn. Hầu hết trẻ sơ sinh non tháng (đặc biệt ở tuổi thai 23-27 tuần) cần
được hỗ trợ hô hấp trong phòng sinh (DR), và sự hỗ trợ này rất quan trọng để giảm
thiểu tổn thương phổi cấp tính, để tránh đặt ống nội khí quản và/hoặc để giảm cả mức
độ nặng của suy hô hấp và nguy cơ di chứng lâu dài (loạn sản phế quản phổi [BPD]).

Cần tránh volutrauma, atelectrauma và bơm phồng phổi không đồng nhất trong
giai đoạn đầu của hỗ trợ hô hấp trong DR. Khi sinh ra, thông khí áp lực dương (PPV) với

BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 1

 April 5, 2018 [HUY ĐỘNG PHẾ NANG Ở PHÒNG SINH]

áp lực đỉnh và PEEP, và kiểm soát thể tích chính xác nên được áp dụng cho trẻ non tháng
có nỗ lực không thích hợp về hô hấp; mục đích thông khí là tạo ra và duy trì dung tích
cặn chức năng (FRC) và để tạo điều kiện trao đổi khí và giảm thiểu tổn thương phổi cấp
tính [1].

Việc áp dụng một áp lực dương đủ để đạt được sự huy động phổi tối ưu thậm chí
còn quan trọng hơn ở trẻ non tháng cần cho sử dụng surfactant, vì nó đã được chứng
minh rằng dùng surfactant đơn thuần không ảnh hưởng đến sự phân bố thông khí trong
phổi. Trên thực tế, surfactant di chuyển về phía các vùng phổi chưa mở (sau giai đoạn
huy động phổi lần đầu tiên trong DR hoặc trong NICU) và góp phần giữ cho nó mở,
nhưng chỉ với việc áp dụng mức độ áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) và với việc áp
dụng một chiến lược huy động thể tích phổi ban đầu sau khi điều trị surfactant (giai
đoạn huy động phổi thứ hai thường xảy ra trong NICU) [3,4].

Một số trẻ non tháng, ngay cả khi thở tự nhiên, vẫn cần áp lực đường thở dương
tính liên tục qua mũi (N-CPAP) hoặc các hình thức thông khí không xâm lấn khác để
tránh xẹp và mở lặp đi lặp lại phế nang (atelectrauma). Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên đa trung tâm gần đây cho thấy việc sử dụng N-CPAP từ DR là một phương pháp
tốt để điều trị suy hô hấp, nhưng tỷ lệ thất bại cao của thông khí không xâm lấn và tỷ lệ
xuất hiện BPD cao do tổn thương phổi vẫn tồn tại.

Để cho phép làm phổi thông khí đồng nhất hơn, tránh nguy cơ barotrauma và
volutrauma do áp lực không thích hợp hoặc thể tích khí lưu thông không đầy đủ, một
chiến lược huy động phế nang từ hơi thở đầu tiên đã được nghiên cứu. Để áp dụng
thêm sự hỗ trợ sinh lý cho trẻ sơ sinh non tháng trong chương trình DR, nhịp thở đầu
tiên của trẻ sơ sinh đủ tháng đã được đánh giá đầy đủ.

Áp lực xuyên phổi được tạo ra trong những thì hít vào đầu tiên là yếu tố chính
chịu trách nhiệm cho việc thông khí phổi trực tiếp và giải phóng dịch phổi từ các đường
thở lớn trong vài giây sau khi sinh. Để vượt qua được sức đề kháng cao của việc di
chuyển chất dịch thông qua đường thở, phổi đòi hỏi phải có áp lực đỉnh đường thở cao
và kéo dài. Hơi thở đầu tiên của cuộc sống ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh được đặc trưng bởi
thời gian hít vào kéo dài (4-5 giây mỗi hơi thở, theo hằng số thời gian dài của phổi chứa
chất dịch), giai đoạn thở ra kéo dài và áp lực bơm phồng phổi cao (30-35 cmH2O) trên
đường thở chính: cơ chế này được gọi là bơm phồng phổi kéo dài (SLI, sustained lung
inflation). Trong thời kỳ bơm phồng phổi này, áp lực đẩy (delta pressure) tạo ra bởi thì
hít vào của trẻ mới sinh, di chuyển giao diện không khí/dịch hướng về phía phế nang, do

BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 2

 April 5, 2018 [HUY ĐỘNG PHẾ NANG Ở PHÒNG SINH]

đó tạo được sự thông khí phổi trực tiếp và làm sạch dịch phổi từ đường thở chính trong
vài giây sau khi sinh, hoàn thành bởi sự hấp thụ của hệ bạch huyết và tĩnh mạch mô kẽ
(trong những giờ sau khi sinh). Trong vài phút, do đạt được FRC sớm, trẻ sơ sinh khoẻ
mạnh có thể duy trì các giá trị bình thường của SpO2 trong khi thở trong không khí ngay
trong phòng sinh. Việc áp dụng phương pháp SLI (bơm phồng phổi kéo dài 5 giây) trong
suốt quá trình hồi sức ở một quần thể trẻ đủ tháng sinh ngạt đã chứng minh hiệu quả về
sự thay đổi thể tích phổi [5].

Trẻ sơ sinh non tháng sau khi sinh không thể bắt đầu và duy trì việc huy động phế
nang ban đầu này, với phổi thông khí không đồng nhất không thể tránh được và nhu cầu
hỗ trợ hô hấp và/hoặc cung cấp oxy thường xuyên. Ứng dụng SLI khi sinh (ví dụ như áp
lực đỉnh từ 20-25 cm H2O trong 10-20 giây), với ống mũi hầu hoặc mặt nạ có kích thước
phù hợp và thiết bị Neo-puff, tiếp theo là áp dụng PEEP (ví dụ 5 cmH2O) cho thấy có hiệu
quả trong việc đạt được FRC trong các nghiên cứu trên động vật và giảm nhu cầu MV ở
trẻ non tháng có nguy cơ hội chứng suy hô hấp (RDS). Sự gia tăng nhanh chóng của nhịp
tim và độ bão hòa oxy là dấu hiệu của hiệu quả tốt của thủ thuật huy động.

Các nghiên cứu sơ bộ dường như cho thấy xu hướng giảm BPD ở những người
sống sót, không có phản ứng phụ hô hấp hoặc huyết động sau khi thực hiện SLI lúc sinh
[6,7]. Ảnh hưởng của SLI đối với oxy hóa và huyết động học chưa được xác định. Nghiên
cứu gần đây tập trung vào phân tích tác động trực tiếp của thủ thuật này ở 24 trẻ non
tháng 28 tuần tuổi thai được hỗ trợ sau khi sinh cho việc huy động phổi (3 lần duy trì
bơm phổi 20, 25 và 30 cm H2O trong thời gian 15 giây và tiếp theo là N-CPAP) về nhịp
tim, độ bão hòa ôxy động mạch và sự bão hòa oxy của mô não. Phần lớn trẻ sơ sinh
nhận được nhiều hơn một SLI (với áp dụng áp lực ngày càng gia tăng) do tình trạng thiếu
oxy máu kéo dài hoặc nhịp tim chậm.

Bơm phồng phổi kéo dài không ảnh hưởng tiêu cực đến nhịp tim, độ bão hòa
động mạch hoặc sự bão hòa ôxy của mô não và có sự gia tăng nhanh chóng nhịp tim của
trẻ sơ sinh và sự gia tăng oxy bão hòa oxy trong máu não [8]. Kỹ thuật tối ưu để đạt
được việc huy động phổi lúc sinh vẫn còn đang được nghiên cứu và dữ liệu động vật
chưa được công bố gần đây cho thấy một chiến lược tăng PEEP từng bước huy động
dựa trên áp lực và thời gian, và điều chỉnh theo cơ chế phổi của bệnh nhân là thực tế và
cho thấy những kết quả ngắn hạn tương tự như phổi được phục hồi surfactant [9].

Cần thêm các thử nghiệm lâm sàng để điều tra nếu việc huy động một thể tích
phổi thích hợp khi ở DR, thu được thông qua việc áp dụng một phương pháp SLI đơn

BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 3

 April 5, 2018 [HUY ĐỘNG PHẾ NANG Ở PHÒNG SINH]

hoặc nhiều SLI có áp lực dương cố định hoặc tăng lên, có thể làm giảm nhu cầu MV ở trẻ
non tháng ở mức cao nguy cơ hội chứng suy hô hấp (RDS); các kết cục chính về hô hấp
như sự xuất hiện BPD cần được nghiên cứu.

Nên cân nhắc sử dụng surfactant sau khi hồi sức ở trẻ non tháng có nguy cơ cao
bị RDS và BPD nghiêm trọng. Người ta so sánh 1 nhóm điều trị thay thế surfactant sớm +
rút nội khí quản chuyển sang N-CPAP so với 1 nhóm thay thế surfactant chọn lọc sau đó
và tiếp tục MV với việc rút nội khí quản chậm sau hỗ trợ thở máy, kết quả nhóm dùng
surfactant sớm có liên quan đến ít cần MV; giảm tỷ lệ BPD và ít hội chứng rò rỉ khí.

Hơn nữa, sử dụng surfactant bằng đặt nội khí quản thoáng qua bằng sử dụng
ngưỡng điều trị thấp (FIO2 <0,45) cho thấy thuận lợi hơn khi dùng surfactant chọn lọc và
đặt nội khí quản thoáng qua bằng ngưỡng cao hơn (FIO2> 0,45) lúc bắt đầu nghiên cứu
hoặc tại thời điểm suy hô hấp và khởi đầu MV [10]. CPAP hoặc PEEP nên được áp dụng
liên tục trong DR để tạo điều kiện thuận lợi cho tạo lập FRC hiệu quả, giảm xẹp phổi và
cải thiện oxy hóa trong quá trình chuyển tiếp của trẻ non tháng có nguy cơ cao RDS (<28
tuần tuổi thai). Nhưng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng khác nhau về
mức độ PEEP trong hồi sức trẻ sơ sinh lúc sinh là cần thiết [11]. Khi trẻ non tháng cần
trợ giúp hô hấp trong DR, cần theo dõi chức năng hô hấp để áp dụng các phương pháp
hồi sức vừa đủ và nhẹ nhàng [12]. Cần phải có các thử nghiệm lâm sàng lớn ở DR nhưng
chúng cũng rất khó khăn để được thiết kế và thực hiện.

References

1. Auten RL, Vozzelli M, Clark RH. Volutrauma. What is it, and how do we avoid it? Clin
Perinatol 2001;28:505–515.

2. Berry D, Jobe A, Jacobs H, Ikegami M. Distribution of pulmonary blood flow in

relation to atelectasis in premature ventilated lambs. Am Rev Respir Dis 1985;132:500–
503.

3. Frerichs I, Dargaville PA, van Genderingen H, Morel DR, Rimensberger PC. Lung
volume recruitment after surfactant administration modifies spatial distribution of
ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:772–779.

4. Castoldi F, Daniele I, Fontana P, Cavigioli F, Lupo E, Lista G. Lung recruitment

maneuver during volume guarantee ventilation of preterm infants with acute
respiratory distress syndrome. Am J Perinatol 2011;28:521–528.

BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 4

 April 5, 2018 [HUY ĐỘNG PHẾ NANG Ở PHÒNG SINH]

5. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic responses to prolonged and
slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr
1981;99:635–639.

6. te Pas AB, Siew M, Wallace MJ, Kitchen MJ, Fouras A, Lewis RA, Yagi N, et al. Effect of
sustained inflation length on establishing functional residual capacity at birth in
ventilated premature rabbits. Pediatr Res 2009;66:295–300.

7. Lista G, Fontana P, Castoldi F, Cavigioli F, Dani C. Does sustained lung inflation at birth
improve outcome of preterm infants at risk for respiratory distress syndrome?
Neonatology 2011;99:45–50.

8. Fuchs H, Lindner W, Buschko A, Trischberger T, Schmid M, Hummler HD. Cerebral

oxygenation in very low birth weight infants supported with sustained lung inflations
after birth. Pediatr Res 2011; 70:176–180.

9. Tingay D, Bhatia R, Schmolzer G, Davis PA. Stepwise PEEP recruitment strategy

applied at birth results in better short-term respiratory outcomes than a sustained
inflation in a preterm lamb model. PAS-ASPR 2011; Abstract 3305.5.

10. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with
brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for
preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database
Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003063. Review.

11. Wiswell TE. Resuscitation in the delivery room: lung protection from the first
breath. Respir Care 2011;56:1360–7; discussion 1367.

12. Schmölzer GM, Te Pas AB, Davis PG, Morley CJ. Reducing lung injury during neonatal
resuscitation of preterm infants. J Pediatr 2008;153:741–745.

Thực hiện: BS. Đặng Thanh Tuấn (05/04/2018)

BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 5