Pulmonary System

(Tham khảo chương 2 sách Clinical Pathophysiology của Aaron Berkowitz)

Fig2-1A: Ta thở air (inspiration) vào khí quản (trachea), phế quản (bronchi,
bronchioles) tới phế nang alveolus rồi O2 qua màng phế nang alveolar membrane
vào blood vessel. Máu mang O2 đi khắp cơ thể rồi chở thán khí CO2 về phổi qua
alveolar membrane vào phế nang alveolus rồi thở ra (expiration) qua phế quản
(bronchi, bronchioles), khí quản (trachia) đi ra ngoài (lúc bình thường normal). Việc
đó gọi là air diffusion thru alveolar membrane sẽ bị trở ngại trong trường hợp
membrane destruction (emphysema) hay membrane thickening (cystic fibrosis).
Máu bị thiếu O2 nên phải thở mạnh khi làm việc nặng exertional dyspnea như trong
CAD (coronary artery disease).
Vậy SOB (exertional dyspnea) là do tim hay phổi là thủ phạm.

Fig.2-1 B: Nếu alveoli bị đầy tràn những thứ khác, làm giảm lượng O2 trong
máu:
* Pus trong pneumonia.
* Fluid trong edema:
- cardiogenic pulmonary edema: suy tim (heart failure)--> tim bóp yếu-->
máu ứ ngược lên phổi--> nước toát ra alveoli, chiếm chỗ của O2.
- non cardiogenic pulmonary edema: trong acute respiratory distress
syndrome ARDS (septic shock, trauma,..)--> inflammation gây ra leaking
pulmonary capillaries (mao quản bị hở)--> nước toát ra alveoli-->
pulmonary edema
- blood: pulmonary hemorrhage trong lung cancer hay Goodpasture's
syndrome (hemoptysis, hematuria)
 Fig.2-1C: túi nang alveolar sac không mở ra đủ do óc không bảo alveolus mở
ra (central sleep apnea) hay do restrictive diseases (stiff chest wall, respiratory
muscle weakness, stiff lungs)--> airway cannot open all the way, difficult to keep
open and collapse quickly--> restricted inspiration
Phân biệt Central sleep apnea với Obstructive sleep apnea:
- Central sleep apnea: sau khi thở hết ra rồi nín thở lại, chỉ một lúc sau ta phải bật
thở (gasp for air) vì tình trạng hypoxia (thiếu dưỡng khí) hay hypercarbia (nhiều thán
khí quá) đòi hỏi ta phải thở--> respiratory center trong brain stem "bảo phổi hãy thở
đi!" Nếu óc (central) khi ngủ không nhậy cảm nhận biết thì túi nang (alveolar sac)
không mở ra để khí vào--> central sleep apnea (tắc thở khi ngủ).
- Obstructive sleep apnea: do upper respiratory airways bị bít lại khi ngủ.

Obstructive sleep apnea occurs when the muscles that support the soft tissues
in your throat, such as your tongue and soft palate, temporarily relax. When these
muscles relax, your airway is narrowed or closed, and breathing is momentarily cut
off.

Cả 2 trường hợp vì ban đêm hay thức giấc do apnea (tắc thở) nên ban ngày mắc
chứng buồn ngủ (rất nguy hiểm trong khi lái xe).
 Fig.2-1D: Thở ra khó difficult expiration vì:
- obstruction of the airway: foreign body mắc ở khí quản, tumor, chronic
mucus plugging (chronic bronchitis, cystic fibrosis-->mucus bít phế quản và
pancreas), asthma (constrictive airway due to cold, emotion, allergenes, exercise),
emphysema (cấu trúc phổi bị hư hại, mất tính đàn hồi, không thở hắt thán khí ra
được--> phổi tắc hơi căng khí--> ngực to ra)

*Cystic fibrosis is a hereditary disease that affects the lungs and digestive
system. The body produces thick and sticky mucus that can clog the lungs and
obstruct the pancreas. Cystic fibrosis (CF) can be life-threatening, and people with
the condition tend to have a shorter-than-normal life span.

*Asthma is a condition in which your airways narrow and swell and may
produce extra mucus. This can make breathing difficult and trigger coughing, a
whistling sound (wheezing) when you breathe out and shortness of breath.For
some people, asthma is a minor nuisance. For others, it can be a major problem
that interferes with daily activities and may lead to a life-threatening asthma attack.
 *Emphysema is a lung condition that causes shortness of breath. In people
with emphysema, the air sacs in the lungs (alveoli) are damaged. Over time, the
inner walls of the air sacs weaken and rupture — creating larger air spaces instead
of many small ones. This reduces the surface area of the lungs and, in turn, the
amount of oxygen that reaches your bloodstream. When you exhale, the damaged
alveoli don't work properly and old air becomes trapped, leaving no room for fresh,
oxygen-rich air to enter. Most people with emphysema also have chronic
bronchitis. Chronic bronchitis is inflammation of the tubes that carry air to your
lungs (bronchial tubes), which leads to a persistent cough. Emphysema and chronic
bronchitis are two conditions that make up chronic obstructive pulmonary disease
(COPD). Smoking is the leading cause of COPD. Treatment may slow the
progression of COPD, but it can't reverse the damage.

Fig.2-1E: - Blood: Nếu do chính blood không mang đủ O2 (anemia) -->phải thở
mạnh--> SOB & tachycardia. Vậy [SOB & tachycardia] không phải chỉ do Tim
hay Phổi mà do cả Máu nữa.

- Blood Vessels:

* Pulmonary embolism ( cục máu đông embolus làm tắc pulmonary

artery, máu không đến phổi được, làm trở ngại việc gaz exchange ở alveolar
membrane). huyết khối tĩnh mạch

* Pulmonary hypertension: (tăng huyết áp trong mạch máu phổi) is

a type of high blood pressure that affects the arteries in your lungs and the right
side of your heart.

Causes of Pulmonary Hypertension (Fig.2-5)

@ Left heart (failure, valvular diseases): tim không bóp hết máu forward,
bị ứ lên phổi.

@ VSD (ventral septal defect: vách tâm thất có lỗ hở) máu chạy từ Left
ventricle sang right ventricule.

@ Interstitial lung diseases is the name for a large group of diseases that
inflame or scar the lungs.The scarring is called pulmonary fibrosis.

Breathing in dust or other particles in the air is responsible for some types
of interstitial lung diseases. Specific types include

-Black lung disease among coal miners, from inhaling coal dust
-Farmer's lung, from inhaling farm dust
-Asbestosis, from inhaling asbestos fibers
-Siderosis, from inhaling iron from mines or welding fumes
-Silicosis, from inhaling silica dust

Other causes include autoimmune diseases or occupational exposures to molds,

gases, or fumes. Some types of interstitial lung disease have no known cause.

Treatment depends on the type of exposure and the stage of the disease. It may
involve medicines, oxygen therapy, or a lung transplant in severe cases.
 @ In one form of pulmonary hypertension, called pulmonary
arterial hypertension (PAH), blood vessels in your lungs are narrowed
(arteriosclerosis), blocked (pulmonary embolism) or destroyed (vasculitis).

@ Hypoxic vasoconstriction can cause pulmonary hypertension. Thí dụ một

vùng phổi bị ngập pus do pneumonia--> hypoxia--> vasoconstriction để shunt máu
đi chỗ khác để có O2. Nhiều khi cả lá phổi bị thiếu O2 (COPD, restrictive diseases,
high altitude)--> vasoconstriction--> pulmonary hypertension.

@ Pulmonary hypertension--> right ventricle phải bóp mạnh, lâu ngày

sinh right side hypertrophy & failure--> cor pulmonale (Bệnh tim do phổi)

Pulmonary Function Tests PFT

A/ Spirometry

Hít vào hết sức (forced inspiration) rồi thở ra hết sức (forced expiration)--->
Forced Vital Capacity FCV
Hít vào hết sức (forced inspiration) rồi thở ra hết sức (forced expiration)-->
lấy thể tích trong giây đầu tiên (forced expiratory volume during the first second)--
> FEV1
 (Tidal Volume: thể tích lúc thở bình thường, Residual Volume: thể tích hơi
còn lại trong phổi sau khi đã thở ra hết sức vì áp xuất trong lồng ngực intrathoracic
pressure vượt quá pressure in the airways, làm cho airways xẹp xuống)

Dùng tỷ số FEV1/FVC để phân biệt obstructive và restrictive lung

disease
@ Obstructive Lung Disease: Thở ra khó difficult expiration--> FEV1 giảm nhiều
trong khi FVC giảm ít hơn hay không giảm nên FEV1/FVC giảm trong các bệnh
obstructive lung diseases so với người bình thường.

@ Restrictive Lung Disease: hít vào giới hạn restricted inspiration--> total
lung capacity giảm--> FEV1 và FVC đều proportionally decreased--> FEV1/FVC
không thay đổi hay tăng (vì sức thở ra còn mạnh nên FEV1 giảm ít hơn FVC) trong
các bệnh restrictive lung diseases so với người bình thường.

Common Spirometry Patterns • Normal: – normal spirometry (normal FVC,

 FEV1/FVC ratio) • Obstruction to airflow: – normal FVC + low FEV1 = low
FEV1/FVC%; assess BD response • Restrictive changes: – low FVC + Low FEV1
=normal FEV1/FVC%: consider get lung volumes and DLCO • Combined
obstructive and restrictive: – low FVC, low FEV1, and low FEV1/FVC%: consider
lung volumes and DLCO

B/ Flow Volume Loops (không quan trọng, chỉ để xem thêm)

Flow-volume loops
Flow-volume loops
(A) Normal. Inspiratory limb of loop is symmetric and convex.
Expiratory limb is linear. Airflow at the midpoint of inspiratory capacity and
airflow at the midpoint of expiratory capacity are often measured and
compared. Maximal inspiratory airflow at 50% of forced vital capacity (MIF
50% FVC) is greater than maximal expiratory airflow at 50% FVC (MEF
50% FVC) because dynamic compression of the airways occurs during
exhalation.

(B) Obstructive disorder (eg, emphysema, asthma). Although all airflow

is diminished, expiratory prolongation predominates, and MEF < MIF. Peak
expiratory flow is sometimes used to estimate degree of airway obstruction but
depends on patient effort.

(C) Restrictive disorder (eg, interstitial lung disease, kyphoscoliosis).

The loop is narrowed because of diminished lung volumes. Airflow is greater
than normal at comparable lung volumes because the increased elastic recoil
of lungs holds the airways open.
 (D) Fixed obstruction of the upper airway (eg, tracheal stenosis, goiter).
The top and bottom of the loops are flattened so that the configuration
approaches that of a rectangle. Fixed obstruction limits flow equally during
inspiration and expiration, and MEF = MIF.

(E) Variable extrathoracic obstruction (eg, unilateral vocal cord

paralysis, vocal cord dysfunction). When a single vocal cord is paralyzed, it
moves passively with pressure gradients across the glottis. During forced
inspiration, it is drawn inward, resulting in a plateau of decreased inspiratory
flow. During forced expiration, it is passively blown aside, and expiratory flow
is unimpaired. Therefore, MIF 50% FVC < MEF 50% FVC.

(F) Variable intrathoracic obstruction (eg, tracheomalacia). During a

forced inspiration, negative pleural pressure holds the floppy trachea open.
With forced expiration, loss of structural support results in tracheal
narrowing and a plateau of diminished flow. Airflow is maintained briefly
before airway compression occurs.

FVC = forced vital capacity; MEF = maximal expiratory flow; MIF =

maximal inspiratory flow; PEF = peak expiratory flow; RV = residual volume;
TLC = total lung capacity.

Flow-volume loops require that absolute lung volumes be measured.

Unfortunately, many laboratories simply plot airflow against the FVC; the flow-
FVC loop does not have an inspiratory limb and therefore does not provide as much
information.
C/ Diffusion Capacity of the lungs for carbone monoxide DLCO
DLCO đánh giá gas diffusion across the alveolar membrane cho nên DLCO giảm
trong:

- Emphysema (vì alveolar membrane bị tan nát--> alveolar surface giảm) nhưng
không giảm trong các obstructive lung diseases khác.
- Pulmonary Fibrosis (thick alveolar membrane-->giảm rate of uptake --> giảm
DLCO). Decreased DLCO is a hallmark of pulmonary fibrosis.
 - Anemia (decreased rate of uptake across the alveolar-capillary membrane due to
the lack of hemoglobine)

Obstructive lung disease or COPD (chronic obstructive pulmonary disease)

@ Emphysema: do khói thuốc lá chỉ làm hại từng vùng quanh chỗ khói thuốc ám
vào--> centrilobular emphysema còn do alpha-1-antitrypsin deficiency (genetic
disease thiếu antitrypsin nên trypsin tự do hoành hành phá mô phổi) thì toàn lá phổi
bị phá hoại--> pan-lobular (panacinar) emphysema. Phổi bị phá toang như tổ ong
(honey comb-like lung structure), hít vào thì dễ nhưng thở ra rất khó decreased
breath sound--> COPD và phổi mất tính đàn hồi-->air trapping--> hyperinflation-->
phổi lớn lên theo chiều ngang dọc-->flatten diaphragm--> barrel-shaped chest-->
CXR (hyper-expansion) thêm vào alveolar membrane bị phá hoại nên surface area
for gas exchange giảm xuống-->O2 không vào máu được--> hypoxia--> anemia
(instead of increased RBC as normally)
Honey comb-like lung on CT-scan

Barrel-shaped chest
 @ Chronic Bronchitis do hút thuốc lá lâu ngày sinh chứng viêm phế quản
mạn tính (thỉnh thoảng bị nhiễm trùng infection gây COPD flare) -->, đờm rãi bít
airways clog with mucus
--> COPD như emphysema nhưng khác nhau theo hình dưới đây:

@ Asthma, một obstructive lung disease do airways bị hyper-reactive với

allergens, cold, exercise, emotion,..--> broncho-constriction--> hyper-expansion,
wheezing, prolonged expiratory phase, accessory muscle contraction and reduced
FEV1.
Khác với các COPD là bronchoconstriction có thể reversible sau khi chữa trị bằng
bronchodilators, steroids, antibiotics:
*Beta-adrenergic bronchodilators (short acting inhalers:albuterol (ventolin),
levalbuterol & epinephrine injection; long acting inhaler: salmeterol): dilate
bronchial airways by relaxing the muscles that surround the airways. Beta-
adrenergic bronchodilators are beta-2 agonists.(Precaution for the patients who
need beta-blocker for their arrhythmia, tachycardia, atrial fibrillation, angina. post-
MI,..).
*Anticholinergic bronchodilators (Atrovent, ipratropium): block the effect of
acetylcholine on airways and nasal passages. In asthma, cholinergic nerves going
to the lungs cause narrowing of the airways by stimulating muscles surrounding
the airways to contract. The "anticholinergic" effect of anticholinergic
bronchodilators blocks the effect of cholinergic nerves, causing the muscles to
relax and airways to dilate.
*Xanthine derivative (theophylline, aminophylline):open airways by relaxing the
smooth muscles in the walls of the airways and they also suppress the response of
the airways to stimul.
*Anti-inflammatory (steroid): prednisone, solumedrol
*Antibiotics chống với infection.
 @ COPD/Asthma Flaire: when patients get exacerbation breathing at high
lung volume due to the obstruction and khi cố thở ra làm mệt các cơ hô hấp can thus
fatigue the respiratory muscles to the point of respiratory failure--> intubation or
mechanical ventilation. During the flaire, pulsus paradoxus may be noted: trong cơn
suyễn nặng bệnh nhân hít vào thật mạnh--> high negative intrathoraxic pressure--
> máu trong vein bị hút mạnh vào tim phải--> đè vào tim trái-->giảm stroke volume
& pulse amplitude--> trong cơn suyễn nặng bắt mạch thấy mạch yếu đi khi thở vào-
-> pulsus paradoxus
Hãy coi một ca asthma attack (những asthma attack mà Thày Tâm gặp trong ER
còn khủng khiếp bội phần)
https://www.youtube.com/watch?v=EK8nzKzdnIM

@ Cystic Fibrosis

Source
Description
Cystic fibrosis affects the cells that produce mucus, sweat, and digestive
juices. It causes these fluids to become thick and sticky. They then plug up tubes,
ducts, and passageways.
Symptoms vary and can include cough, repeated lung infections, inability to
gain weight, and fatty stools.
Treatments may ease symptoms and reduce complications. Newborn
screening helps with early diagnosis.
Cystic Fibrosis là bệnh di truyền--> rối loạn chloride và water flow-->
secretion of viscous mucus (bít phổi--> khó thở, infection, bít pancreas--> thiếu
enzyme tiêu hóa chất mỡ gây floating fatty stools (phân nổi lềnh bềnh và rất thối)
đôi khi gây chứng Diabetes Mellitus vì bít insulin secretion, bít nhiều cơ quan khác
như gan mật --> sỏi mật, bít ruột--> malabsorption--> trẻ em chậm lớn, mồ hôi mặn
nhiều muối (chloride tăng).

Chẩn đoán: chloride tăng trong mồ hôi. Chữa trị: DNAse enzyme để break
down mucus, pancreatic enzyme, dietary

supplements (vì chứng malabsorption), bronchodilators và lung transplant

(ghép phổi nếu phổi bị hư hại nhiều quá).
 @ Bronchiectasis (congenital or post-infection abnormal bronchial dilatation-
->. inflammation & destruction of the airway which is easily collapsible--> COPD)
may be asymptomatic or cough of abundant purulent foul-smelling sputum or
hemoptysis. Treatment by antibiotics or surgical resection of the affected lung lobe
(if antibiotics fail or excessive hemoptysis)

Asymptomatic Bronchiectasis
 Severe right bronchiectasis
(phổi phải bị xẹp nên khí quản và phổi trái lấn sang phải)

Restrictive lung disease

- Symptoms & signs: vì phổi cứng phải cố thở vào nên khó thở SOB,
accessory muscles recrutement (cơ gian sườn co thắt) và nghe tiếng crackles on
auscultation instead of wheezing in COPD (crackles do tiếng popping open của stiff
alveoli)
 - Etiology: *Stiff lungs: Interstitial lung disease ILD như
scleroderma, abestosis, pulmonary fibrosis, farmer's/bird breeder's lung disease,
connective tissue disorder, lupus,...
*Stiff chest wall: kyphoscoliosis (gù hay vẹo lưng), ankylosing
spondylosis (fused vertebrae), obesity.

*Respiratory muscle weakness: Guillain-Barré, ALS, MS (multiple

sclerosis), myasthenia gravis,...
- Pathophysiology: restricted lungs nên thở vào rất khó nhưng thở ra rất mạnh
và nhanh như lò so khó căng nhưng bật lại mạnh và nhanh--> decreased residual
volume (instead of increased residual volume as in COPD) trừ phi restricted lung
disease do respiratory muscle weakness thì thở ra cũng yếu nên increased residual
volume; FEV1/FVC không thay đổi hay hơi tăng; decreased DLCO nếu do
pulmonary fibrosis.
 - Treatment: chữa theo underlying etiology, riêng fibrosis do inflammation thì
dùng steroids.

Respiratory Infections
(học chương 2 trang 42-44 trong sách Clinical Pathophysiology của Aaron
Berkowitz)
Normal CXR
 Lung Cancer
- Pathology: có 4 loại ung thư phổi: small cell lung cancer and non-small
cell lung cancer (large cell carcinoma, squamous cell carcinoma, adenocarcinoma).
Small cell lung cancer là nặng nhất, khi chẩn đoán được thì đã có metastasis nên
thường phải dùng chemotherapy và thường hay kèm theo chứng paraneoplastic
syndromes như SIADH (--> ectopic ACTH--> cortisol--> Cushing syndrome).
- Symptoms & signs: pulmonary symptoms (cough, dyspnea, hemoptysis),
constitutional symptoms (fever, weight loss, fatigue, night sweat), symptoms related
to compression of nearby structures [như đè vào khí quản--> dysphagia, đè vào
recurrent laryngeal nerve--> giọng khàn hoarseness, đè vào superior cervical
ganglion--> Horner's syndrome (ptosis, myosis, anhidrosis), đè vào SVC--
> superior vena cava syndrome: facial/arm swelling, headache orthopnea (phải
đứng lên mới bớt nhức đầu và khó thở), jugular venous distension].
-Treatment: surgery, chemotherapy, radiation tùy theo size, local extent,
lymphe node involvement và distant metastasis.

Diseases of the Pleura & Pleural Space

- Pleuritis (Pleurisy): viêm màng phổi đặc biệt rất đau pleuritic pain, đau như
dao đâm stabbing pain vì chỗ sưng lên cọ với nhau. Auscultation nghe thấy tiếng
pleural friction rub.
- Pleural Effusion: có nước trong màng phổi vì ứ nước (fluid excess do heart
failure, cirrhosis, hypoalbuminemia)--> transudate hay vì inflammation/infection--
> vascular permeability (do pleuritis, neoplasia)--> exudate (dịch có nhiều protein
và cells). Trường hợp có pus gọi là empyema, một biến chứng của pneumonia.
CXR thấy blunting of costophrenic angle (chỗ mũi tên vàng)
 Phải làm thoracentesis (đút cái ống vào cho nước/pus chảy ra) để chẩn đoán
(bacteria hay malignant cells) và chữa trị.

- Pneumothorax: alveoli bị vỡ--> hơi thoát ra pleural space (do trauma dao
đâm, iatrogenic manipulations như mechanical ventilation/thoracentesis hay tự
nhiên spontaneous pneumothorax)--> asymptomatic (nếu nhỏ), tức thở và đau lắm
(nếu lớn như hình sau):
 Đó là tension pneumothorax, tức thở và đau lắm, phải đặt chest tube vào cho
hơi thoát để phổi dãn ra mới thở được.
- Hemothorax: máu tràn vào pleural space do trauma chấn thương
hay ruptured aortic aneurysm.
- Chylothorax: lymph tràn vào pleural space do trauma to or obstruction of
the thoracic duct.

Pulmonary Physical Examination

- Inspection: clubbing
 - Percussion: dull thud (tiếng bùng bục vì trong phổi có nước), hyper-
resonance (tiếng vang boong boong vì trong phổi có nhiều hơi như COPD nhất là
pneumothorax).
- Palpation & Auscultation: khi phổi có nước, mủ máu hay cứng đặc
(consolidation) như trong pneumonia thì âm thanh dẫn truyền mạnh hơn như khi chỉ
có air (áp 2 bàn tay vào lưng cảm thấy rung rung khi bệnh nhân nói--> tactile
fremitus, bảo bệnh nhân nói chữ "i", nghe qua stethoscope thành ra tiếng "ây"--
> egophony, bảo bệnh nhân thì thầm whisper rồi đặt stethoscope vào lưng, nghe thấy
tiếng oang oang lớn--> whisper pectoriloquy).

Lời cuối cùng là gặp bệnh nhân nào khó thở, ngoài việc lấy vital signs
(temperature, pulse, BP, nhịp thở RR) phải đo
O2 saturation % bằng pulse oximeter nếu dưới 90% là phải cho hít O2 ngay.

Youtube nghe các lung sounds (wheezing, crackles, stridor,...)

https://www.youtube.com/watch?v=KRtAqeEGq2Q
https://www.youtube.com/watch?v=0fEy-EDHP5Q

Mong mọi người học hỏi được nhiều sau bài giảng này về Sinh Lý Bệnh
của hệ Hô Hấp.
Thày Bùi Duy Tâm
Gửi email hay gọi viber bất cứ lúc nào