CHUYÊN ĐỀ ỨNG DỤNG

GÂY TÊ LIỀU THẤP

TỔ 2 - GMHS 2018
3. DẪN CHỨNG ỨNG DỤNG GÂY TÊ LIỀU THẤP TRÊN
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
NGHIÊN CỨU 1: Tác dụng huyết động của thuốc tê tủy sống
bupivacain liều thấp trong mổ lấy thai: Một thử nghiệm ngẫu
nhiên có đối chứng. (Saudi Journal Of Anaesthesia,2019)
Ở nghiên cứu này, tác giả đưa ra giả thuyết rằng gây tê tủy sống liều thấp bằng
cách sử dụng 4,5 mg bupivacain sẽ cải thiện chỉ số tim (CI) ở người mẹ hơn so
với liều thông thường (9mg) bupivacain
NGHIÊN CỨU 1:

⇒ Việc truyền dịch qua đường tĩnh mạch ở nhóm dùng liều thông thường
cao hơn so với nhóm dùng liều thấp.

⇒ Tổng liều phenylephrine được sử dụng ở nhóm dùng liều thông thường
cao hơn nhóm gây tê với liều thấp.
NGHIÊN CỨU 1:

Thời gian phục hồi vận

động ngắn hơn so với
những bệnh nhân ở
nhóm gây tê liều thông
thường là (trung bình
khoảng 132 phút rút
ngắn còn 54 phút)

Nhóm dùng liều thấp

Thời gian nằm
phục hồi chức năng vận
phòng hồi sức
động và mức độ cảm
ngắn hơn
giác nhanh hơn
NGHIÊN CỨU 1:
❖ Tóm lại, nghiên cứu này không chứng minh được bất kỳ sự khác
biệt nào về sự thay đổi chỉ số tim giữa gây tê tủy sống liều thông
thường so với việc sử dụng liều thấp.

❖ Nhưng nghiên cứu đã cho thấy nhóm bupivacain liều thấp sự

phong tỏa cảm giác và vận động được phục hồi nhanh hơn, xuất
viện nhanh hơn từ phòng hồi sức và sự hài lòng của bệnh nhân
tương đương với bupivacaine liều thông thường.
3. DẪN CHỨNG ỨNG DỤNG GÂY TÊ LIỀU THẤP TRÊN
THỰC HÀNH LÂM SÀNG

NGHIÊN CỨU 2:

So sánh tác dụng gây tê tủy sống liều thấp Bupivacain

4mg và 5mg trong phẫu thuật bệnh trĩ tại Bệnh viện Y
học cổ truyền trung ương (Lê Mạnh Cường, Tạp chí Y học
Việt Nam tập 512 - tháng 3 - số 2 - 2022)
NGHIÊN CỨU 2:
Nghiên cứu được thử nghiệm với mục tiêu đánh giá tính an toàn và
hiệu quả gây tê tủy sống liều thấp Bupivacain 4mg và 5mg trong phẫu
thuật bệnh trĩ.

120 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật trĩ tại

Bệnh viện YHCT Trung ương

NHÓM 1 NHÓM 2
60 bệnh nhân được sử dụng 60 bệnh nhân được sử dụng
Bupivacaine 4mg Bupivacaine 5mg
+ Fentanyl 0.02mg + Fentanyl 0.02mg
NGHIÊN CỨU 2:
Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12: thời gian trung
bình xuất hiện ức chế cảm giác đau và cảm giác lạnh của nhóm 1 chậm
hơn nhóm 2.

Tuy nhiên khoảng thời gian này chưa tới 10 phút cho cả hai nhóm,
khoảng thời gian này cũng là thời gian cho phẫu thuật viên kê tư thế,
chuẩn bị bệnh nhân, rửa tay, đi găng phẫu thuật.
NGHIÊN CỨU 2:

Thời gian vô cảm (phút) ở T12 của hai loại cảm giác đau và lạnh: ở
hai nhóm như nhau và thời gian này đều dài hơn so với thời gian phẫu
thuật trung bình đủ đảm bảo giảm đau cho phẫu thuật.
NGHIÊN CỨU 2:

Mức phong bế cảm giác tối

đa: ở nhóm 1 mức phong bế
chủ yếu là dưới T10 tức là từ
ngang rốn trở xuống chiếm tỷ
lệ 95%, trong khí đó phong bế
T8, T9 là 5% thấp hơn so với
nhóm 2 mức phong bế T8, T9
là 31,6% như vậy với liều cao
hơn thì mức phong bế cao
hơn.
NGHIÊN CỨU 2:
Mức độ giảm đau trong phẫu thuật: ở cả 2 nhóm là 100%. Thời gian
giảm đau sau phẫu thuật của nhóm 1 là 5,59 ± 1,0 giờ, tối đa 8 giờ, nhóm
2 là 5,66 ± 0,73 giờ, tối đa 7,5 giờ.

Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Do thời
gian giảm đau sau phẫu thuật của hai nhóm phụ thuộc chủ yếu tác dụng
của các thuốc opioid trong hỗn hợp thuốc tê. Trong nghiên cứu này đều
sử dụng thuốc opioid với hàm lượng 0,02 mg Fentanyl như nhau.
NGHIÊN CỨU 2:

Sự ức chế vận động: ở nhóm 1 là 8,3%, nhóm 2 có tỷ lệ ức chế vận

động là 56,7%. Nhóm 1 ít bị ức chế vận động hơn nhóm 2.

Tác dụng ức chế vận động chủ yếu là do thuốc tê ức chế dẫn truyền
xung động thần kinh của dây thần kinh vận động. Với thời gian phục
hồi vận động như trên hoàn toàn đủ thời gian mềm cơ cho một cuộc
phẫu thuật diễn ra thuận lợi và khoảng thời gian bất động sau mổ, đó
là khoảng thời gian cần thiết và an toàn
NGHIÊN CỨU 2:

Tác dụng không mong muốn: chỉ gặp là (ngứa, run) chung
trong và sau phẫu thuật lần lượt là 3,3% ở nhóm 1 và 3,3% ở
nhóm 2 và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
NGHIÊN CỨU 2:
Kết quả:
Cả hai liều Bupivacain 4mg và 5mg tương đương nhau về mặt
an toàn và hiệu quả, tuy nhiên liều Bupivacain 4mg phong bế
cảm giác tối đa và tác dụng ức chế vận động tốt hơn liều 5mg.

Kết luận:
Nên dùng Bupivacain 4mg phối hợp với fentanyl 0,02mg để gây
tê tủy sống cho phẫu thuật bệnh trĩ đặc biệt cho những bệnh
nhân có nguy cơ cao.
3. DẪN CHỨNG ỨNG DỤNG GÂY TÊ LIỀU THẤP TRÊN
THỰC HÀNH LÂM SÀNG

NGHIÊN CỨU 3: Hiệu quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay
đường dưới xương đòn với Bupivacain liều thấp trong phẫu
thuật cẳng tay. (Nguyễn Trung Nhân, 2020.)
NGHIÊN CỨU 3:
Nghiên cứu được thử nghiệm với mục tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau và tính
an toàn của 15ml Bupivacaine 0,375% sử dụng để gây tê đường dưới xương
đòn dưới hướng dẫn siêu âm

80 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật trĩ tại

Bệnh viện YHCT Trung ương

NHÓM L
NHÓM B
40 bệnh nhân được sử dụng
40 bệnh nhân được sử dụng
15ml Bupivacaine 0.5%
15ml Bupivacaine 0.375%
+ 15ml Lidocain 2%
NGHIÊN CỨU 3:
● Tỷ lệ gây tê thành công: ở cả 2 nhóm nghiên cứu đều đạt
mức tê tốt, tương đương với tỷ lệ thành công là 100% cả 2
nhóm.
● Trong đó, tỷ lệ EVS=0 (bệnh nhân không có cảm giác gì khi
rạch da) trong nhóm B và L thứ tự là 72,5% và 80% tuy nhiên
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
● Thời gian gây tê ở nhóm B thời gian gây tê ngắn nhất là 1,75
phút và dài nhất là 3,5 phút. Trong đó ở nhóm L: thời gian
gây tê ngắn nhất là 2,75 phút và dài nhất là 3,9 phút.
NGHIÊN CỨU 3:

⇒ Thời gian tê ở nhóm B nhanh hơn nhóm L (trung bình 44,8 giây)

⇒ Thời gian hồi phục cảm giác của nhóm L lâu hơn nhóm B (trung
bình 21,5 phút)
NGHIÊN CỨU 3:
Tác dụng không mong muốn:
Không ghi nhận trường hợp nào tham gia nghiên cứu có tai biến, biến
chứng cũng như tác dụng không mong muốn trong và sau tê ĐRTKCT
đường dưới xương đòn.

Kết luận:
Sử dụng 15ml bupivacaine 0,375% để gây tê đám rối thần kinh cánh
tay đường dưới xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm cho tỷ lệ thành
công cao, hiệu quả giảm đau tốt và không ghi nhận tác dụng không
mong muốn sớm.
4. CÁC YẾU TỐ CẦN ĐẢM BẢO KHI GÂY TÊ LIỀU THẤP

- Gây tê tủy sống liều thấp cần phải lưu ý về vấn đề nên dùng thuốc
tê nào, liều lượng thuốc bao nhiêu, kết hợp với thuốc gì để đảm
bảo ổn định huyết động mà vẫn đạt được mức vô cảm tốt trong
mổ.
4. CÁC YẾU TỐ CẦN ĐẢM BẢO KHI GÂY TÊ LIỀU THẤP
a. Giai đoạn chuẩn bị BN:
- Trước khi gây tê bệnh nhân được theo dõi các thông số: tần số tim,
huyết áp, điện tim, tần số thở, SpO2, đặt đường truyền ngoại vi
bằng kim luồn 18G, truyền dịch NaCl 9‰.
- Chuẩn bị thuốc dự phòng : thuốc vận mạch (Phenylephrine và
Ephedrine), để xử lý khi gặp một số tác dụng không mong muốn
sau gây tê như : Tụt huyết áp, mạch chậm. Tùy trường hợp mà dự
phòng thuốc nôn cho BN (như là sản phụ sẽ tiền mê Vincomid
10mg phòng nôn sau TTS)
4. CÁC YẾU TỐ CẦN ĐẢM BẢO KHI GÂY TÊ LIỀU THẤP

b. Theo dõi liên tục sau GTTS liều thấp:

- Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế giao cảm đau, mức độ vô cảm,
mức độ ức chế vận động, cần thực hiện hỏi cảm giác tê của bệnh
nhân, kêu bệnh nhân thực hiện các hành động như nhấc chân và
các yếu tố liên quan khác
- Đánh giá những thay đổi: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 ở các
thời điểm trước gây tê, sau gây tê 5’,10’,15’,20’,30’ và kết thúc cuộc
mổ. Theo dõi bệnh nhân có tình trạng nôn, buồn nôn của không.
 4. CÁC YẾU TỐ CẦN ĐẢM BẢO KHI GÂY TÊ LIỀU THẤP

- Đánh giá tụt huyết áp khi huyết áp tối đa dưới 90mmHg hoặc
huyết áp trung bình giảm trên 25% so với bình thường ban đầu.
- Đánh giá tình trạng nôn và buồn nôn theo Alfel C và cộng sự:
không – không nôn và buồn nôn, nhẹ - xuất hiện thoáng qua
không cần điều trị, vừa – cần điều trị và đáp ứng với điều trị,
nặng – không đáp ứng với điều trị.
 4. CÁC YẾU TỐ CẦN ĐẢM BẢO KHI GÂY TÊ LIỀU THẤP
Gây tê tủy sống liều thấp trong mổ lấy thai:

- Áp dụng rộng rãi cho phẫu thuật mổ lấy thai.

- Áp dụng gây tê liều thấp dựa trên chỉ số Apgar không ảnh hưởng đến
thai nhi và không gặp biến chứng nguy hiểm trên mẹ và con.
- Việc dùng Fentanyl liều 0.05mg phối hợp trong Gây tê tủy sống vẫn có
tác dụng giảm đau tốt mà không ảnh hưởng đáng kể lên hô hấp.
 4. CÁC YẾU TỐ CẦN ĐẢM BẢO KHI GÂY TÊ LIỀU THẤP
Gây tê tủy sống liều thấp trong mổ lấy thai:
- GTTS phối hợp 0.08mg/kg Bupivacaine và 0.05mg Fentanyl không gây
tụt huyết áp động mạch nhiều, mà khá ổn định trong giới hạn an
toàn. Điều này phù hợp với nguyên tắc cơ bản trong gây tê là dùng
liều lượng thấp nhất mà đạt được hiệu quả mong muốn và tránh
được các biến chứng.
- So với gây tê tủy sống đơn thuần, Gây tê tủy sống phối hợp cho tỉ lệ
nôn, buồn nôn và ngứa sau mổ thấp hơn, triệu chứng tự hết, không
cần điều trị. Sự phối hợp thuốc không ảnh hưởng đến thai nhi (dựa
trên chỉ số Apgar).
 4. CÁC YẾU TỐ CẦN ĐẢM BẢO KHI GÂY TÊ LIỀU THẤP
Gây tê liều thấp trong phẫu thuật trĩ:

- Trong gây tê tủy sống mổ trĩ việc sử dụng liều thấp Bupivacaine 0.5%
5mg đạt hiệu quả về mặt phong bế cảm giác, ổn định về mặt huyết
động học hơn, hạn chế phong bế liệt vận động, giảm những tác dụng
không mong muốn so với liều Bupivacaine 0,5% 0,2-0,3mg/kg thường
dùng.
- Do đó với liều thấp Bupivacaine 0,5% phù hợp gây tê tủy sống để mổ
trĩ, tạo cảm giác thoải mái, an tâm cho người bệnh.
4. CÁC YẾU TỐ CẦN ĐẢM BẢO KHI GÂY TÊ LIỀU THẤP
Gây tê liều thấp trong phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
(STMMT):
- Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm thường được chọn dùng
cho phẫu thuật STMMT.
- Tuy nhiên, khi dùng liều Bupivacaine 0.5% đơn thuần 8mg có thể
có những bất lợi như: thời gian phong bế vận động và giao cảm
kéo dài, tụt huyết áp, mạch chậm có thể gây ngưng tim, thời gian
giảm đau sau mổ ngắn cần phải thêm một lượng lớn thuốc giảm
đau toàn thân sau mổ.
- Sự kết hợp thuốc tê và opioid như fentanyl làm tăng tác dụng giảm
đau sau mổ và giảm được liều, giảm tác dụng phụ của mỗi thuốc.
4. CÁC YẾU TỐ CẦN ĐẢM BẢO KHI GÂY TÊ LIỀU THẤP

Gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng:

Vào những năm 1980, các nghiên cứu về gây tê NMC để giảm đau sau
mổ, Cooper và cộng sự nhận thấy liều giảm đau sau phẫu thuật của hỗn
hợp bupivacain-fentanyl giảm 24% liều fentanyl khi dùng đơn thuần và
21% liều bupivacain khi dùng đơn thuần mà lại ít tác dụng phụ hơn .

So sánh tác dụng giảm đau của hỗn hợp fentanyl-bupivacain và

morphin-bupivacain, các tác giả đều nhận thấy tác dụng giảm đau như
nhau nhưng hỗn hợp bupivacain-fentanyl ít tác dụng phụ và an toàn hơn.
4. CÁC YẾU TỐ CẦN ĐẢM BẢO KHI GÂY TÊ LIỀU THẤP

Gây tê tủy sống kết hợp với tê ngoài màng cứng đã giảm thiểu nhiều
tai biến, biến chứng khi tiến hành đơn lẻ 2 kỹ thuật. Tụt huyết áp
thường ít xảy ra, mức độ thường nhẹ.
Tê tủy sống toàn bộ có thể xảy ra khi luồn catheter ngoài màng cứng
vào ống sống, tuy nhiên nếu tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật
chúng ta có thể phát hiện ngay khi thực hiện kỹ thuật và tránh được
việc tiêm nhầm thuốc tê ngoài màng cứng vào ống sống.
Các biến chứng khác như đau đầu, nôn, bí tiểu.. ít gặp, nếu có thường
chỉ ở mức độ nhẹ.
4. CÁC YẾU TỐ CẦN ĐẢM BẢO KHI GÂY TÊ LIỀU THẤP
Gây tê đám rối cánh tay đường dưới xương đòn với bupivacain
liều thấp trong phẫu thuật cẳng tay:
Theo như Đề tài nghiên cứu cấp cơ sở: Hiệu quả gây tê đám rối cánh
tay đường dưới xương đòn với bupivacain liều thấp trong phẫu thuật
cẳng tay, Nguyễn Trung Nhân, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình,
nghiên cứu chứng minh được việc sử dụng đơn thuần bupivacaine với
liều và thể tích thấp vẫn cho hiệu quả giảm đau sau tê tốt, tỷ lệ thành
công cao, tính an toàn cao, không xảy ra tai biến, biến chứng với mức
hài lòng cao ở bệnh nhân.
 4. CÁC YẾU TỐ CẦN ĐẢM BẢO KHI GÂY TÊ LIỀU THẤP
Gây tê đám rối cánh tay đường dưới xương đòn với bupivacain liều thấp
trong phẫu thuật cẳng tay:

Gây tê ĐRTKCT đường dưới xương đòn dưới siêu âm là kỹ thuật đơn giản, dễ thực
hiện, an toàn và ít có tai biến dù với bupivacaine đơn thuần hoặc với hỗn hợp
bupivacaine và lidocaine, góp phần vào giảm đau hiệu quả trong và sau mổ cho các
phẫu thuật từ vùng khuỷu đến bàn tay. Tuy nhiên, khi dùng hỗn hợp bupivacaine và
lidocaine để tận dụng hiệu quả tiềm phục cảm giác nhanh của lidocaine và thời gian
tác dụng kéo dài của bupivacaine thì phải sử dụng thể tích lớn, tăng nguy cơ ngộ
độc và các tai biến, biến chứng thuốc tê. Nếu sử dụng bupivacaine đơn thuần với
một thể tích ít hơn, nồng độ thuốc ít hơn vẫn cho hiệu quả giảm đau tương tự và
giảm các nguy cơ ngộ độc thuốc thì việc sử dụng bupivacaine liều thấp trong gây tê
ĐRTKCT đường dưới xương đòn dưới siêu âm nên được ưu tiên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] Bùi Thị Minh Hải (2008), “Đánh giá tác dụng gây tê
tuỷ sống bằng hỗn hợp Marcain liều thấp với Fentanyl
trong mổ vùng bụng dưới”, Báo cáo khoa học tại hội
nghị gây mê hồi sức Việt Nam.
[2] Lê Mạnh Cường, So sánh tác dụng gây tê tủy sống
liều thấp Bupivacain 4mg và 5mg trong phẫu thuật
bệnh trĩ tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương,
Tạp chí Y học Việt Nam tập 512 - tháng 3 - số 2 - 2022.
[3] Nguyễn Hoàng Ngọc, Đánh giá tác dụng gây tê
dưới màng nhện bằng bupivacain liều thấp kết hợp
với fentanyl trong mổ lấy thai, 2003.
[4] Nguyễn Trung Nhân, Bệnh viện Chấn thương
chỉnh hình, Đề tài nghiên cứu cấp cơ sở: Hiệu quả gây
tê đám rối cánh tay đường dưới xương đòn với
Bupivacain liều thấp trong phẫu thuật cẳng tay, 2020.
[5] Nguyễn Viết Quang – Khoa Gây mê Hồi sức A bệnh
viện Trung ương Huế, Đánh giá tác dụng gây tê tủy
sống bằng hỗn hợp Bupivacain và Fentanyl liều thấp ở
sản phụ mổ lấy thai cấp cứu.
[6] Saudi Journal Of Anaesthesia, Tác dụng huyết
động của thuốc tê tủy sống bupivacain liều thấp trong
mổ lấy thai: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng, 2019.
[7] Giáo trình môn hoc thay thế chuyên ngành GMHS,
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, 2019.