CẬP NHẬT CHIẾN LƯỢC DÙNG AN THẦN NÂNG CAO CHO BỆNH

NHÂN THỞ MÁY TẠI ICU

BSCKI. NGUYỄN QUANG TƯỜNG

I. Giới thiệu
Các chiến lược dùng thuốc an thần cho bệnh nhân nặng phải thở máy đã
phát triển triệt để trong 20 năm qua. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp
hội Y học Chăm sóc Tích cực năm 2002, 2013 và 2018 đã chứng kiến một sự
chuyển đổi lớn từ mô hình thuốc an thần kéo dài sang mô hình dùng giảm đau
trước và an thần nhẹ; đồng thời các khuyến cáo tránh dùng benzodiazepine để
ủng hộ propofol và dexmedetomidine [1–3]. Trong 2 năm qua, đại dịch bệnh
virus corona 2019 (COVID-19) đã tạo ra một loạt thực tế và thách thức mới
trong việc cung cấp thuốc an thần cho hàng trăm nghìn bệnh nhân thở máy bị
viêm phổi nặng và thiếu oxy [4,5]. Đối với những người thực hành lâm sàng,
thời gian dường như nhanh chóng quay trở lại với việc duy trì thuốc an thần sâu
bằng thuốc benzodiazepine và thuốc phiện liều cao đã trở thành thông lệ [5].
Trong một nhóm bệnh nhân thở máy ở 64 đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), 64%
được truyền benzodiazepine trong thời gian trung bình 7 ngày, với RASS-
Thang đo kích động-an thần Richmond trung bình [6] là −4 điểm (chỉ phản ứng
với kích thích đau) khi được thở máy, 80% bệnh nhân hôn mê trong hơn 10
ngày và 55% bị mê sảng trong hơn 3 ngày [7].
Các quan sát trên, mặc dù kích thích tư duy, nhưng phải gây nên sự thất
vọng mà thay vào đó mời gọi suy nghĩ lại về các chiến lược được khuyến nghị
hiện tại và bằng chứng đằng sau các khuyến nghị hướng dẫn thực hành về an
thần cho bệnh nhân nặng phải điều trị bằng thở máy.
Hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2018 về phòng ngừa và kiểm soát cơn đau,
kích động/an thần, mê sảng, bất động và gián đoạn giấc ngủ (PADIS) ở bệnh
nhân người lớn trong ICU [3] đã phát hiện ra rất ít bằng chứng có sự tin cậy cao
để cung cấp thông tin cho các chiến lược an thần ở những bệnh nhân nặng. Họ
nhấn mạnh sự phụ thuộc đáng kể vào dữ liệu quan sát và các thử nghiệm có
nguy cơ sai lệch cao khi không có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chất
lượng cao. Nhiều nghiên cứu trong số này, bất chấp những sai sót, đã tạo ra một
sự thay đổi mô hình trong thực hành dùng thuốc an thần và định hình tư duy
đương đại về các chiến lược an thần và các ưu tiên nghiên cứu.
Hiểu được những hạn chế của những nghiên cứu này và sự phát triển
trong thực tế trong 20 năm qua là bắt buộc để thúc đẩy các chiến lược an thần
hiện đại nhằm cải thiện kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm trên lâm sàng.
Nhiều nghiên cứu trong số này là đoàn hệ quan sát, đơn trung tâm, thực hiện từ
nhiều năm trước, so sánh các thuốc an thần đang thực hành với các thuốc lỗi
thời trong các quần thể được chọn và không báo cáo kết cục lấy bệnh nhân làm
trung tâm lâu dài [8–14]. Thêm vào đó, những nghiên cứu này lại hình thành
nên nền tảng của các mô hình và khuôn khổ an thần khác nhau [15,16].
 Trong bài viết này, chúng tôi xem xét bằng chứng đằng sau các chiến
lược an thần được khuyến cáo hiện nay, chẳng hạn như dùng ngắt quãng thuốc
an thần, an thần nhẹ, không an thần hoặc giảm đau trước khi dùng an thần
(analgo-sedation, analgesia-first sedation), và vận động sớm. Chúng tôi cũng
đánh giá bằng chứng đằng sau các chiến lược hiện tại để quản lý mê sảng.
Chúng tôi cung cấp các đề xuất, được hỗ trợ bởi bằng chứng tốt nhất hiện có,
cho các chiến lược theo mục tiêu trong các nhóm bệnh nhân bệnh nặng thở máy
khác nhau để cải thiện kết cục lâm sàng lấy bệnh nhân làm trung tâm, chẳng hạn
như tỷ lệ tử vong, thời gian thở máy và mê sảng.

II. Đánh giá các chiến lược dùng an thần

1. Dùng an thần ngắt quãng hàng ngày
Một trong những thử nghiệm sớm để làm nổi bật các vấn đề tiềm ẩn của
việc dùng thuốc an thần truyền tĩnh mạch liên tục, chẳng hạn như kéo dài thời
gian thở máy dài, thời gian nằm viện và ICU, là một thử nghiệm quan sát đơn
trung tâm vào năm 1998 [17]. Những phát hiện này đã được xác nhận lại trong
một thử nghiệm ngẫu nhiên vào năm 1999 tại cùng trung tâm [18]. Trong hai
nghiên cứu này, lorazepam, fentanyl và morphine là những thuốc an thần và
giảm đau chiếm ưu thế. Trong một thử nghiệm mang tính bước ngoặt vào năm
2000, khái niệm “đánh thức hàng ngày” đã được đưa ra bởi Kress và cộng sự,
người đã báo cáo thời gian thở máy và thời gian nằm ICU ngắn hơn với phương
pháp này [8]. Những hạn chế chính của nghiên cứu bao gồm thiết kế nhãn mở
(thông tin không được che dấu với người tham gia), đơn trung tâm, cỡ mẫu nhỏ,
thu thập thông tin sau 48 giờ truyền thuốc an thần và sử dụng midazolam và
morphine như là sự kết hợp thuốc an thần và giảm đau chính, do đó làm giảm
giá trị bên trong và bên ngoài của kết quả. Sự tích tụ các thuốc benzodiazepine,
morphin và các chất chuyển hóa có hoạt tính của chúng [19] sau khi truyền liên
tục ở những bệnh nhân nguy kịch có thể là lý do chính cho những phát hiện này.
Các thuốc an thần thay thế, để khắc phục đặc điểm động học tiêu cực của
benzodiazepine và các tác dụng phụ liên quan, như propofol và
dexmedetomidine, tại thời điểm đó vẫn chưa được phổ biến hoặc sử dụng rộng
rãi.
Đồng thời, các nghiên cứu trên đã nâng cao nhận thức lành mạnh về các
tác dụng phụ liên quan đến việc duy trì thuốc an thần, dẫn đến các khuyến cáo
theo dõi mức độ an thần và giảm tải thuốc an thần bằng cách ngắt quãng hàng
ngày trong hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2002 [1,20].
Một thử nghiệm dùng thuốc an thần ngắt quãng và thở tự nhiên trên 336 bệnh
nhân được tiến hành ở 4 đơn vị hồi sức cho thấy sự gia tăng đáng kể về kết cục
chính: không thở máy vào ngày thứ 28, giảm thời gian nằm ICU và giảm tỷ lệ
tử vong trong 1 năm, nhưng không thay đổi tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày
[11]. Ngoài những hạn chế như: ghi danh muộn (trung bình 2,2 ngày), mức độ
an thần không so sánh được (nhóm đối chứng hôn mê và an thần sâu hơn), tử
vong muộn không giải thích được, những kết quả của thử nghiệm này chưa bao
giờ được lặp lại với thực hành an thần đương đại.
Các thử nghiệm tiếp theo sử dụng gián đoạn thuốc an thần hàng ngày cho
thấy kết quả không nhất quán [21,22]. Trong một thử nghiệm pilot tiến hành áp
dụng quy trình dùng an thần ngắt quãng ở các đơn vị hồi sức tích cực của Úc và
New Zealand đã thất bại trong việc tìm ra lợi ích của quy trình này [23]. Một
phân tích tổng hợp thực hiện vào năm 2011 đã nhấn mạnh việc không có đủ
bằng chứng cho việc áp dụng phổ biến dùng thuốc an thần ngắt quãng với ước
tính tổng hợp không đáng kể về tỷ lệ tử vong và thời gian thở máy [24]. Trong
một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, của Mehta et al. vào năm 2012, gián
đoạn thuốc an thần không rút ngắn thời gian thở máy hoặc thời gian nằm ICU
mặc dù đã sử dụng midazolam và fentanyl làm thuốc giảm đau an thần chính
[25].
Những phát hiện này cho thấy rằng dùng thuốc an thần gián đoạn có thể
không quan trọng trong thực hành an thần hiện đại, đặc biệt là khi dùng các
thuốc an thần tác dụng ngắn hơn.

2. An thần nhẹ
Với sự thừa nhận các tác dụng phụ có thể xảy ra liên quan đến dùng thuốc
an thần kéo dài, mặc dù chỉ có bằng chứng gián tiếp, thuốc an thần nhẹ đã trở
thành một chiến lược an thần được khuyến cáo trong nhiều hướng dẫn thực
hành lâm sàng [3,26,27].
Tuy nhiên, có một vài khía cạnh quan trọng của độ sâu an thần cần được
xem xét. Đầu tiên, hầu hết các thử nghiệm an thần không báo cáo về thực hành
an thần hoặc độ sâu trong giai đoạn nặng và cấp tính của bệnh, đặc biệt là trong
48–72 giờ đầu tiên sau khi bắt đầu thở máy. Còn các thử nghiệm báo cáo độ sâu
an thần sớm, ngay cả khi bắt buộc phải dùng thuốc an thần nhẹ và được phác đồ
hóa, cho thấy một tỷ lệ cao bệnh nhân được an thần sâu trong 2-4 ngày sau khi
bắt đầu thở máy [28–30] (Hình 17.1). Quan sát quan trọng này ngụ ý rằng các
bác sĩ lâm sàng tin rằng thuốc an thần sâu trong giai đoạn cấp tính của bệnh
hiểm nghèo là cần thiết. Thứ hai, dữ liệu quan sát báo cáo mối liên hệ độc lập
giữa an thần sâu sớm với tỷ lệ tử vong [12,31,32], do đó, đối tượng có thể bị lựa
chọn sai lệch. Như vậy, giải thích các dữ liệu quan sát phải được thực hiện một
cách thận trọng. Thứ ba, có rất ít [13,14] các thử nghiệm lâm sàng đối chứng
ngẫu nhiên so sánh thuốc an thần nhẹ và thuốc an thần sâu trên nhóm bệnh nhân
nặng. Những thử nghiệm này có những hạn chế đáng kể bao gồm cỡ mẫu nhỏ,
quần thể được chọn đồng nhất và kết cục ngắn hạn, do đó cung cấp bằng chứng
rất yếu để chứng thực thuốc an thần nhẹ. Cuối cùng, bất chấp tất cả những điều
trên, những người dẫn đầu quan điểm về thuốc an thần, những người viết hướng
dẫn, và ở mức độ thấp hơn, trào lưu các bác sĩ lâm sàng ICU vẫn tiếp tục thúc
đẩy chiến lược an thần nhẹ, bởi niềm tin rằng nó luôn có lợi cho hầu hết bệnh
nhân, bỏ qua những thực hành lâm sàng đã được chứng minh sự ngược lại trong
2–4 ngày đầu tiên của bệnh nặng.
Rất có khả năng thuốc an thần sâu sẽ gây ra tác hại đáng kể nếu kéo dài
và do đó nên tránh [33]. Tuy nhiên, điều hợp lý và có thể chấp nhận được là
dùng thuốc an thần sâu ngắn hạn, kịp thời và có thể đảo ngược để tạo điều kiện
cho các can thiệp điều trị cứu sống tính mạng, vừa an toàn vừa hợp lý trong giai
đoạn cấp tính của bệnh.

3. Không an thần hoặc giảm đau trước an thần

Theo chủ đề rằng thuốc an thần nhẹ phải luôn được nhắm mục tiêu ở tất
cả bệnh nhân, khái niệm hoàn toàn không sử dụng bất kỳ loại thuốc an thần nào
đã được thử nghiệm ở Đan Mạch. Chiến lược “không an thần” về cơ bản đã
thay thế các thuốc an thần bằng morphine và haloperidol bổ sung, về bản chất là
sử dụng chiến lược an thần-an thần. Trong một trung tâm duy nhất, thử nghiệm
thí điểm nhãn mở, một giao thức không có thuốc an thần được cung cấp nhiều
ngày hơn mà không cần thông khí và thời gian nằm viện và ICU ngắn hơn so
với phác đồ an thần tiêu chuẩn bao gồm gián đoạn thuốc an thần [9]. Cỡ mẫu
nhỏ, việc bổ sung mid-azolam sau 48 giờ sau phân nhóm ngẫu nhiên trong
nhóm chăm sóc tiêu chuẩn và loại trừ những bệnh nhân tử vong hoặc rút ống
nội khí quản trong vòng 48 giờ là một trong nhiều hạn chế được thừa nhận. Bất
chấp những hạn chế như vậy, khái niệm “không dùng thuốc an thần” đã trở nên
phổ biến, đặc biệt là ở các ICU Scandinavian.
Một thử nghiệm đa trung tâm then chốt do Olsen và cộng sự đứng đầu, đã
đánh giá phác đồ “không dùng thuốc an thần” ở các ICU chủ yếu của Đan Mạch
và không thể lặp lại kết quả của thử nghiệm trung tâm duy nhất mà không có lợi
ích nào đối với bất kỳ kết quả chính hoặc bất kỳ kết quả phụ nào [34]. Mặc dù
khả năng hạn chế đối với kết quả chính là tỷ lệ tử vong trong 90 ngày, tỷ lệ tử
vong tăng không đáng kể 5,4% đã được quan sát thấy ở nhóm không dùng thuốc
an thần. Hơn nữa, nhóm không dùng thuốc an thần bị kích động nhiều hơn, tự
rút ống nội khí quản và tháo thiết bị [34]. Những kết quả này làm nổi bật tầm
quan trọng của các thử nghiệm ngẫu nhiên được thiết kế tốt và được cung cấp
đầy đủ năng lượng để xác nhận kết quả của các nghiên cứu trung tâm đơn lẻ với
nhiều hạn chế.