MÔN HỌC THAY THẾ

CHUYÊN ĐỀ ỨNG DỤNG GÂY TÊ LIỀU THẤP

LỚP CN.GMHS2018

GVHD: Phạm Thị Thanh Hải

STT HỌ VÀ TÊN MSSV

1 Dương Thị Hoàng Anh
1853010003
2 Lê Đức Cảnh
1853010011
3 Trần Văn Dương
1853010018
4 Nguyễn Trường Giang
1853010023
5 TỔ 1 Lê Thị Kim Ngân
1853010055
6 Lê Thị Thanh Ngân
1853010056
7 Nguyễn Thị Kim Ngân
1853010057
8 Phạm Thái Thịnh
1853010100
9 Nguyễn Hoàng Phúc 1655010088
10
Nguyễn Thị Mai Phương 1853010080
11
Huỳnh Thị Ánh Thy 1853010109
12
Bùi Huyền Trang 1853010116
13
Nguyễn Thị Y Trang 1853010121
14
TỔ 2
Lâm Xuân Trường 1853010135
15
Tô Kim Tú 1853010141
16
Hoàng Kim Đan Vi 1853010143
17
Phạm Hoàng Tường Vy 1853010151
I. Các hướng tiếp cận gây tê liều thấp trên lâm sàng
Phương pháp gây tê đơn thuần hoặc sử dụng thuốc tê kết hợp thuốc
giảm đau thuộc nhóm Opoid. Hạn chế được các tai biến về tim mạch trong
gây tê tủy sống đối với người già hoặc những người có bệnh lý kèm theo
Thuốc tê được lựa chọn phổ biến hiện nay là Bupivacain, có thể là đồng
tỷ trọng hoặc tỷ trọng cao. Thuốc tê được dùng kết hợp với một số thuốc họ
Morphine là Fentanyl hoặc thuốc khác.

1. Các phương pháp đánh giá sau gây tê:

Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ dựa vào các thang điểm:
• Sơ đồ phân phối cảm giác đau Scott-DB: T12 – T10 – T6.
• Thang điểm Abouleizh: chia làm 3 mức độ (tốt – trung bình – kém).
• Thang điểm VAS: chia làm 4 mức độ (tốt – khá – trung bình – kém).
• Mức độ tác dụng ức chế vận động Bromage: M0 – M1 – M2 – M3 – M4.
• Mức độ suy hô hấp Samuel Ko: độ 0 – độ 1 – độ 2 – độ 3.
• Mức độ an thần Mohamed N: độ 0 – độ 1 – độ 2 – độ 3.
• Nôn và buồn nôn Alfel C: không – nhẹ - vừa – nặng.

2. Gây tê liều thấp trong mổ lấy thai:

Phối hợp 0.08mg/kg Bupivacaine spinal heavy 0.5% với 0.05mg
Fentanyl. Mổ cấp cứu, đặc biệt khi có biểu hiện suy thai. Không gây tụt huyết
áp động mạch nhiều, khá ổn định trong giới hạn an toàn; tỷ lệ nôn, buồn nôn
và ngứa thấp, tự hết không cần điều trị; không ảnh hưởng thai nhi được đánh
giá dựa trên chỉ số Apgar.
3. Gây tê liều thấp trong phẫu thuật trĩ:
Liều Bupivacaine 0.5% 0.5mg, đạt được độ giãn cơ và độ tê tốt. Bệnh
nhân không bị liệt hoàn toàn (thang điểm Bromage), sớm vận động đi lại, hạn
chế biến chứng do nằm lâu, có thể về trong ngày.

4. Gây tê liều thấp trong phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính:
Phối hợp 6mg Bupivacain 0.5% với 0.02mg Fentanyl. Kéo dài thời gian
giảm đau hậu phẫu, vận động phục hồi chức năng sớm, huyết động – hô hấp
ổn định.

5. Gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng (CSE):

Chỉ định: phẫu thuật thay khớp hông, cắt tử cung, phẫu thuật đầu gối,
mổ lấy thai, mổ lấy thai cấp cứu, gãy xương đùi ở bệnh nhân lớn tuổi, cắt
tuyến tiền liệt. Các kỹ thuật CSE:
• Kỹ thuật Soresi:
Sử dụng kim không nòng chọc vào khoang ngoài màng cứng bằng kỹ
thuật giọt nước treo, tiêm 7 – 8ml vào khoang ngoài màng cứng, chọc màng
cứng và tiêm 2ml Novocain vào ống sống. Cho tác dụng gây tê khoảng 24 –
48 giờ.
• Kỹ thuật Curelaru:
Điểm chọc kim ngoài màng cứng cách 1 – 2 đốt sống về phía trên so
với điểm chọc ở khoang dưới nhện, bắt đầu bằng cách luồn catheter ngoài
màng cứng, chọc khoang dưới nhện, gây tê khoang dưới nhện.
• Kỹ thuật luồn kim qua kim:
Chọc kim tủy sống dài qua kim ngoài màng cứng, sau khi tiêm dung
dịch gây tê vào khoang dưới nhện, kim chọc tủy sống được rút ra và catheter
ngoài màng cứng được luồn qua kim chọc ngoài màng cứng.
 • Kỹ thuật Eldor:
Kim Eldor là kim kết hợp tủy sống và ngoài màng cứng, phối hợp kim
ngoài màng cứng 18G với kim tủy sống 20G. Kim chọc tủy sống được chọc
đến tận điểm cuối cùng qua kim dẫn đường; sau đó kim Eldor được chọc vào
khoang dưới nhện ở vị trí đã chọn và khoang ngoài màng cứng được xác định
nhờ sử dụng phương pháp xác định giọt nước treo hoặc mất sức cản; catheter
ngoài màng cứng luồn vào khoang ngoài màng cứng, xác định vị trí bằng kỹ
thuật liều thử; kim tủy sống từ từ được đẩy vào lỗ tủy sống, tới khi có dịch
não tủy chảy ra; dung dịch gây tê tiêm qua kim tủy sống vào ống sống, rút
kim tê tủy sống ra khỏi kim dẫn đường rồi rút kim Eldor, còn lại catheter ở
khoang ngoài màng cứng.
• Kỹ thuật Huber:
Kim chọc ngoài màng cứng Tuohy, có lỗ rất nhỏ nằm dưới đầu kim
ngoài màng cứng, một kim tê tủy sống nhỏ được chọc vào ống sống qua lỗ
đó, sau khi rút kim tủy sống, luồn catheter ngoài màng cứng qua kim ngoài
màng cứng.
• Kỹ thuật Eldor, Coombs và Torrieri:
Qua kim chọc ngoài màng cứng, một kim chọc tủy sống dài hơn được
chọc vào khoang dưới màng nhện, trong khi catheter ngoài màng cứng được
luồn qua kim ngoài màng cứng vào khoang ngoài màng cứng.

3. Bài báo nghiên cứu:

Đề tài: Hiệu quả của bupivacain liều thấp với fentanyl trong mổ lấy thai
trên huyết động của mẹ: Đánh giá toàn thân và phân tích tổng hợp.
Hiệu quả của bupivacain liều thấp với fentanyl trong mổ lấy thai trên
huyết động của mẹ. Tụt huyết áp khi gây tê tủy sống là biến chứng thường
gặp đối với bệnh tật và tử vong ở bà mẹ và trẻ sơ sinh.
 Liều thấp bupivacaine với fentanyl trong khoang được khuyên dùng để
ngăn ngừa hạ huyết áp gây tê tủy sống và các biến chứng liên quan. Tụt huyết
áp khi gây mê tủy sống là biến chứng thường gặp nhất đối với bệnh tật và tử
vong ở bà mẹ và trẻ sơ sinh.
Tỷ lệ hạ huyết áp ở những bà mẹ dùng bupivacain liều thấp với Fentanyl
ít hơn so với những bà mẹ chỉ dùng bupivacain liều thông thường. Tổng quan
cho thấy rằng bupivacain liều thấp kết hợp với Fentanyl trong da làm giảm tỷ
lệ hạ huyết áp.
Tài liệu tham khảo: Abate, S. M., & Belihu, A. E. (2019). Efficacy of low
dose bupivacaine with intrathecal fentanyl for cesarean section on maternal
hemodynamic: Systemic review and meta-analysis. Saudi journal of
anaesthesia, 13(4), 340–351. https://doi.org/10.4103/sja.SJA_17_19

Đề tài: Thuốc gây tê cục bộ liều cao so với liều thấp để giảm đau khối mặt
phẳng xuyên qua abdominis sau khi sinh mổ: một phân tích tổng hợp
Thuốc gây tê cục bộ liều cao so với liều thấp để giảm đau khối mặt
phẳng xuyên qua abdominis sau khi sinh mổ. Nghiên cứu này nhằm xác định
liệu các khối xuyên qua mặt phẳng (TAP) dùng trong sinh mổ với liều gây tê
cục bộ liều thấp (LD) có thua kém gì về hiệu quả giảm đau hay không so với
liều gây tê cục bộ liều cao (HD).
Tuy nhiên, không có sự khác biệt nào được chứng minh giữa nhóm liều
cao và liều thấp. Cũng không có sự khác biệt giữa nhóm liều cao và liều thấp
về mức tiêu thụ opioid trong 6 giờ, thời gian đến lần giảm đau đầu tiên, điểm
số cơn đau trong 6 và 24 giờ, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, ngứa và sự hài
lòng của bà mẹ. Các khối xuyên qua mặt phẳng liều thấp để sinh mổ cung
cấp tác dụng giảm đau và tiết kiệm opioid tương đương với các khối liều cao.
Điều này cho thấy rằng có thể sử dụng liều thấp hơn để giảm nguy cơ nhiễm
độc thuốc gây tê cục bộ mà không ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau.
Tài liệu tham khảo: Ng, S. C., Habib, A. S., Sodha, S., Carvalho, B., & Sultan,
P. (2018). High-dose versus low-dose local anaesthetic for transversus
abdominis plane block post-Caesarean delivery analgesia: a meta-
analysis. British journal of anaesthesia, 120(2), 252–263.
https://doi.org/10.1016/j.bja.2017.11.084

Đề tài: Tính an toàn và hiệu quả của gây tê tủy sống có chọn lọc liều thấp
với Bupivacaine và Fentanyl so với thuốc an thần qua đường tĩnh mạch và
sự xâm nhập qua đường cảng để thắt ống nội soi cho bệnh nhân ngoại trú:
Một thử nghiệm có kiểm soát ngẫu nhiên
Gây tê tủy sống chọn lọc đã được áp dụng an toàn cho thủ thuật nội soi
phụ khoa ngoại trú thời gian ngắn. Tuy nhiên, kỹ thuật gây mê này thường
không đầy đủ và không được chấp nhận ở bệnh nhân tỉnh táo do tràn khí màng
bụng và thao tác phủ tạng.
Tính an toàn và hiệu quả của gây tê tủy sống có chọn lọc liều thấp với
Bupivacaine và Fentanyl so với thuốc an thần qua đường tĩnh mạch. Gây tê
tủy sống chọn lọc đã được áp dụng an toàn cho thủ thuật nội soi phụ khoa
ngoại trú thời gian ngắn. Gây tê nội tủy liều thấp với 3 mg bupivacain và 20
μg fentanyl giúp giảm đau tốt hơn, bệnh nhân hài lòng hơn và ít tiêu thụ opioid
hơn.
Tài liệu tham khảo: Sarkar, P., Singh, Y., Patel, N., Kumar, S., Khanna, P.,
Kashyap, L., & Subramaniam, R. (2021). Safety and Efficacy of Low-dose
Selective Spinal Anesthesia with Bupivacaine and Fentanyl as Compared to
Intravenous Sedation and Port-Site Infiltration for Outpatient Laparoscopic
 Tubal Ligation: A Randomized Controlled Trial. Anesthesia, essays and
researches, 15(3), 290–295. https://doi.org/10.4103/aer.aer_121_21

II. Những ưu và nhược điểm khi gây tê tủy sống liều thấp
1. Ưu điểm

Đối với bệnh nhân khi gây tê tủy sống liều thấp sẽ giảm được tỉ lệ tụt huyết
áp, mang lại hiệu quả giảm đau tốt, an toàn cho người bệnh, nhất là những người cao
tuổi (Mark F Powell và cộng sự, 2019). Nghiên cứu của Marc Van de Velde vào
năm 2019 đã chứng minh khi gây tê tủy sống liều thấp trong kỹ thuật gây tê ngoài
màng cứng và tủy sống kết hợp (CSE) làm giảm tỷ lệ hạ huyết áp trong mổ lấy thai
(Marc Van de Velde, 2019).

Tuy giảm liều thuốc tê nhưng sản phụ vẫn đủ độ tê để phẫu thuật, hơn nữa với
liều thấp như vậy vẫn không mang ảnh hưởng gì đến tim mạch của sản phụ (Marta
J. Cenkowski và cộng sự, 2019). Một nghiên cứu đến từ trường đại học Manitoba
khảo sát sự ảnh hưởng của huyết động (huyết áp, cung lượng tim và áp lực tĩnh mạch
trung tâm) khi tê tủy sống dùng thuốc Bupivacaine với liều cao hơn 12 mg và liều
thấp hơn 4.5 mg. Kết quả của nghiên cứu chỉ ra rằng khi tê tủy sống bằng
Bupivacaine để mổ lấy thai thì liều thấp của thuốc sẽ ít gây hạ huyết áp hơn, thời
gian hồi phục vận động nhanh hơn và tăng cường sự hài lòng của sản phụ (University
of Manitoba, 2016).

2. Nhược điểm

Tuy nhiên vẫn có một số nhược điểm, hạn chế khi gây tê tủy sống liều thấp,
sẽ gây khởi phát chậm hơn, thời gian tác dụng ngắn, hết tác dụng nhanh hơn. Ưu
tiên cho nhân viên có nhiều kinh nghiệm, ít cơ hội cho nhân viên mới thực tập. Ngoài
ra còn có gặp một số tác dụng phụ của gây tê CSE là: ngứa, rét run, nôn, buồn
nôn…tuy nhiên với tỷ lệ thấp thì có thể điều trị dễ dàng (Nguyễn Đức Lam và cộng
sự, 2019).

III. Dẫn chứng cho việc ứng dụng gây tê liều thấp trên thực hành
lâm sàng.

Dẫn chứng 1: Tác dụng huyết động của thuốc tê tủy sống bupivacain liều thấp
trong mổ lấy thai: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. (Saudi Journal
Of Anaesthesia,2019)

Tóm tắt: Ở nghiên cứu này, tác giả đưa ra giả thuyết rằng gây tê tủy sống liều thấp
bằng cách sử dụng 4,5 mg bupivacain sẽ cải thiện chỉ số tim (CI) ở người mẹ hơn so
với liều thông thường (9 mg) bupivacain.

Nghiên cứu thấy rằng việc truyền dịch qua đường tĩnh mạch ở liều thông
thường cao hơn so với liều thấp (1457 ± 447 so với 1247 ± 338 mL). Tổng liều
phenylephrine ở nhóm dùng liều thông thường được sử dụng cao hơn nhóm gây tê
với liều thấp , nhưng điều này không đạt được ý nghĩa thống kê (lần lượt là 407 ±
341 so với 300 ± 226 mcg)

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ở nhóm dùng liều thấp phục hồi chức năng
vận động và mức độ cảm giác nhanh hơn và thời gian nằm phòng hồi sức ngắn hơn,
thời gian phục hồi vận động ngắn hơn so với những bệnh nhân ở nhóm gây tê liều
thông thường là (trung bình khoảng 132 phút rút ngắn còn 54 phút)

Tóm lại, nghiên cứu này không chứng minh được bất kỳ sự khác biệt nào về
sự thay đổi chỉ số tim giữa gây tê tủy sống liều thông thường so với việc sử dụng
liều thấp. Nhưng nghiên cứu đã cho thấy nhóm bupivacain liều thấp sự phong tỏa
cảm giác và vận động được phục hồi nhanh hơn, xuất viện nhanh hơn từ phòng hồi
sức và sự hài lòng của bệnh nhân tương đương với bupivacaine liều thông thường.
Dẫn chứng 2: So sánh tác dụng gây tê tủy sống liều thấp Bupivacain 4mg và
5mg trong phẫu thuật bệnh trĩ tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương (Lê
Mạnh Cường, Tạp chí Y học Việt Nam tập 512 - tháng 3 - số 2 - 2022)

Tóm tắt: Nghiên cứu được thử nghiệm trên 120 bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật trĩ tại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương với mục tiêu đánh giá tính
an toàn và hiệu quả gây tê tủy sống liều thấp Bupivacain 4mg và 5mg trong
phẫu thuật bệnh trĩ.

Bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm 60 bệnh
nhân được sử dụng Bupivacaine 4mg + Fentanyl 0.02mg và nhóm 60 bệnh
nhân được sử dụng Bupivacaine 5mg + Fentanyl 0.02 mg. Nghiên cứu đáp
ứng các tiêu chuẩn của nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Các
đặc điểm chung về tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng giữa hai nhóm là tương
đương nhau. Hơn nữa cả hai nhóm cũng có sự tương đồng về bệnh tật theo
ASA và các bệnh phối hợp đi kèm.

Đối với thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12, thời gian trung
bình xuất hiện ức chế cảm giác đau và cảm giác lạnh của nhóm 1 chậm hơn
nhóm 2. Tuy nhiên khoảng thời gian này chưa tới 10 phút cho cả hai nhóm,
khoảng thời gian này cũng là thời gian cho phẫu thuật viên kê tư thế, chuẩn bị
bệnh nhân, rửa tay, đi găng phẫu thuật.

Đối với thời gian vô cảm (phút) ở T12 của hai loại cảm giác đau và lạnh
ở hai nhóm như nhau và thời gian này đều dài hơn so với thời gian phẫu thuật
trung bình đủ đảm bảo giảm đau cho phẫu thuật. Mức phong bế cảm giác tối
đa ở nhóm 1 mức phong bế chủ yếu là dưới T10 tức là từ ngang rốn trở xuống
chiếm tỷ lệ 95%, trong khí đó phong bế T8, T9 là 5% thấp hơn so với nhóm 2
mức phong bế T8, T9 là 31,6% như vậy với liều cao hơn thì mức phong bế
cao hơn.
 Mức độ giảm đau trong phẫu thuật ở cả 2 nhóm là 100%. Thời gian
giảm đau sau phẫu thuật của nhóm 1 là 5,59 ± 1,0 giờ, tối đa 8 giờ, nhóm 2 là
5,66 ± 0,73 giờ, tối đa 7,5 giờ. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với p > 0,05. Do thời gian giảm đau sau phẫu thuật của hai nhóm phụ thuộc
chủ yếu tác dụng của các thuốc opioid trong hỗn hợp thuốc tê. Trong nghiên
cứu này đều sử dụng thuốc opioid với hàm lượng 0,02 mg Fentanyl như nhau.

Sự ức chế vận động ở nhóm 1 là 8,3%, nhóm 2 có tỷ lệ ức chế vận động

là 56,7%. Nhóm 1 ít bị ức chế vận động hơn nhóm 2. Tác dụng ức chế vận
động chủ yếu là do thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh của dây
thần kinh vận động. Với thời gian phục hồi vận động như trên hoàn toàn đủ
thời gian mềm cơ cho một cuộc phẫu thuật diễn ra thuận lợi và khoảng thời
gian bất động sau mổ, đó là khoảng thời gian cần thiết và an toàn.

Tác dụng không mong muốn chỉ gặp là (ngứa, run) chung trong và sau
phẫu thuật lần lượt là 3,3% ở nhóm 1 và 3,3% ở nhóm 2 và sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Kết quả là cả hai liều Bupivacain 4mg và 5mg tương đương nhau về
mặt an toàn và hiệu quả, tuy nhiên liều Bupivacain 4mg phong bế cảm giác
tối đa và tác dụng ức chế vận động tốt hơn liều 5mg. Kết luận nên dùng
Bupivacain 4mg phối hợp với fentanyl 0,02mg để gây tê tủy sống cho phẫu
thuật bệnh trĩ đặc biệt cho những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Dẫn chứng 3: Hiệu quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường dưới xương
đòn với Bupivacain liều thấp trong phẫu thuật cẳng tay. (Nguyễn Trung
Nhân, 2020.)

Tóm tắt: Nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau và tính an
toàn của 15ml Bupivacaine 0,375% sử dụng để gây tê đường dưới xương đòn
dưới hướng dẫn siêu âm được thực hiện bằng phương pháp nghiên cứu lâm
sàng tiến cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn. Thực hiện gây tê đường
dưới xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm 80 bệnh nhân chia đều hai nhóm: 40
bệnh nhân nhóm B nhận 15ml bupivacaine 0,375%; 40 bệnh nhân nhóm L
nhận 15ml bupivacaine 0,5% và 15 ml lidocain 2%. Biến số thu thập là tỷ lệ
thành công, thời gian giảm đau sau mổ, tác dụng không mong muốn trong 12
giờ sau mổ.

Tỷ lệ gây tê thành công: ở cả 2 nhóm nghiên cứu đều đạt mức tê tốt,
tương đương với tỷ lệ thành công là 100% cả 2 nhóm. Trong đó, tỷ lệ EVS=0
(bệnh nhân không có cảm giác gì khi rạch da) trong nhóm B và L thứ tự là
72,5% và 80% tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Thời gian gây tê ở nhóm B thời gian gây tê ngắn nhất là 1,75 phút và
dài nhất là 3,5 phút. Trong đó ở nhóm L: thời gian gây tê ngắn nhất là 2,75
phút và dài nhất là 3,9 phút. Ghi nhận thời gian tê ở nhóm B nhanh hơn nhóm
L (trung bình 44,8 giây) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Thời gian hồi phục cảm giác: ở nhóm B, ghi nhận thời gian hồi phục
cảm giác trung bình 275,7 ± 49 phút, dài nhất là 392 phút, ngắn nhất là 171
phút. Trong nhóm L, ghi nhận thời gian hồi phục cảm giác trung bình 297,2 ±
43 phút, dài nhất là 390 phút, ngắn nhất là 193 phút. Ghi nhận thời gian hồi
phục cảm giác của nhóm L lâu hơn nhóm B (trung bình 21,5 phút) và sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,04).

Tác dụng không mong muốn: không ghi nhận trường hợp nào tham gia
nghiên cứu có tai biến, biến chứng cũng như tác dụng không mong muốn trong
và sau tê ĐRTKCT đường dưới xương đòn.
 Kết luận: Sử dụng 15ml bupivacaine 0,375% để gây tê đám rối thần kinh cánh
tay đường dưới xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm cho tỷ lệ thành công cao,
hiệu quả giảm đau tốt và không ghi nhận tác dụng không mong muốn sớm.

IV. Khi áp dụng ứng dụng gây tê liều thấp cần đảm bảo các yếu tố.

Gây tê tủy sống liều thấp cần phải lưu ý về vấn đề nên dùng thuốc tê
nào, liều lượng thuốc bao nhiêu, kết hợp với thuốc gì để đảm bảo ổn định
huyết động mà vẫn đạt được mức vô cảm tốt trong mổ.

Giai đoạn chuẩn bị bệnh nhân, cần chú ý đảm bảo các yếu tố sau: Trước
khi gây tê bệnh nhân được theo dõi các thông số: tần số tim, huyết áp, điện
tim, tần số thở, SpO2, đặt đường truyền ngoại vi bằng kim luồn 18G, truyền
dịch NaCl 9‰. Chuẩn bị dự phòng thuốc vận mạch (Phenylephrine và
Ephedrine), để xử lý khi gặp một số tác dụng không mong muốn sau gây tê
như : Tụt huyết áp, mạch chậm. Tùy trường hợp mà dự phòng thuốc nôn cho
bệnh nhân (như là sản phụ sẽ tiền mê Vincomid 10mg phòng nôn sau gây tê
tủy sống).

Theo dõi liên tục sau gây tê tủy sống liều thấp: Đánh giá thời gian xuất
hiện ức chế giao cảm đau, mức độ vô cảm, mức độ ức chế vận động bằng việc
thực hiện hỏi cảm giác tê của bệnh nhân, kêu bệnh nhân thực hiện các hành
động như nhấc chân và các yếu tố liên quan khác. Đánh giá những thay đổi về
mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 ở các thời điểm trước gây tê, sau gây tê 5
phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút và kết thúc cuộc mổ. Theo dõi bệnh
nhân có tình trạng nôn, buồn nôn của không. Đánh giá tụt huyết áp khi huyết
áp tối đa dưới 90mmHg hoặc HA trung bình giảm trên 25% so với bình thường
ban đầu. Đánh giá tình trạng nôn và buồn nôn theo Alfel C và cộng sự: không
– không nôn và buồn nôn, nhẹ - xuất hiện thoáng qua không cần điều trị, vừa
– cần điều trị và đáp ứng với điều trị, nặng – không đáp ứng với điều trị.

Gây tê tủy sống liều thấp trong mổ lấy thai: áp dụng rộng rãi cho phẫu
thuật mổ lấy thai. Áp dụng gây tê liều thấp dựa trên chỉ số Apgar không ảnh
hưởng đến thai nhi và không gặp biến chứng nguy hiểm trên mẹ và con. Việc
dùng Fentanyl liều 0.05mg phối hợp trong gây tê tủy sống vẫn có tác dụng
giảm đau tốt mà không ảnh hưởng đáng kể lên hô hấp. Gây tê tủy sống phối
hợp 0.08mg/kg Bupivacaine và 0.05mg Fentanyl mổ lấy thai không gây tụt
huyết áp động mạch nhiều, mà khá ổn định trong giới hạn an toàn. Điều này
phù hợp với nguyên tắc cơ bản trong gây tê là dùng liều lượng thấp nhất mà
đạt được hiệu quả mong muốn và tránh được các biến chứng. So với Gây tê
tủy sống đơn thuần, Gây tê tủy sống phối hợp cho tỉ lệ nôn, buồn nôn và ngứa
sau mổ thấp hơn, triệu chứng tự hết, không cần điều trị. Sự phối hợp thuốc
không ảnh hưởng đến thai nhi (dựa trên chỉ số Apgar).

Gây tê liều thấp trong phẫu thuật trĩ: Với tính chất thời gian phẫu thuật
nhanh thì Gây tê tủy sống là lựa chọn đầu tay, với liều thông thường
Bupivacaine 0.5% 0.2 – 0.3 mg/kg, liều khoảng 10mg thuốc vô cảm rất tốt
nhưng mức tê lên cao quá gây tụt huyết áp, chậm nhịp tim, buồn nôn… ức chế
vận động gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân. Trong gây tê tủy sống mổ trĩ
việc sử dụng liều thấp Bupivacaine 0.5% đạt hiệu quả về mặt phong bế cảm
giác, ổn định về mặt huyết động học hơn, hạn chế phong bế liệt vận động,
giảm những tác dụng không mong muốn so với liều Bupivacaine 0,5% thường
dùng. Do đó với liều thấp Bupivacaine 0,5% phù hợp gây tê tủy sống để mổ
trĩ, tạo cảm giác thoải mái, an tâm cho người bệnh.

Gây tê liều thấp trong phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
(STMMT): Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm thường được chọn dùng
cho phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính. Tuy nhiên, khi dùng liều
Bupivacaine 0.5% đơn thuần 8mg có thể có những bất lợi như: thời gian phong
bế vận động và giao cảm kéo dài, tụt huyết áp, mạch chậm có thể gây ngưng
tim, thời gian giảm đau sau mổ ngắn cần phải thêm một lượng lớn thuốc giảm
đau toàn thân sau mổ. Sự kết hợp thuốc tê và opioid như fentanyl làm tăng tác
dụng giảm đau sau mổ và giảm được liều, giảm tác dụng phụ của mỗi thuốc.

Gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng: Vào những năm 1980,
các nghiên cứu về gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ, Cooper và
cộng sự nhận thấy liều giảm đau sau phẫu thuật của hỗn hợp bupivacain-
fentanyl giảm 24% liều fentanyl khi dùng đơn thuần và 21% liều bupivacain
khi dùng đơn thuần mà lại ít tác dụng phụ hơn. So sánh tác dụng giảm đau của
hỗn hợp fentanyl-bupivacain và morphin-bupivacain, các tác giả đều nhận
thấy tác dụng giảm đau như nhau nhưng hỗn hợp bupivacain-fentanyl ít tác
dụng phụ và an toàn hơn. Gây tê tủy sống kết hợp với tê ngoài màng cứng đã
giảm thiểu nhiều tai biến, biến chứng khi tiến hành đơn lẻ 2 kỹ thuật. Tụt huyết
áp thường ít xảy ra, mức độ thường nhẹ. Tê tủy sống toàn bộ có thể xảy ra khi
luồn catheter ngoài màng cứng vào ống sống, tuy nhiên nếu tuân thủ nghiêm
ngặt quy trình kỹ thuật chúng ta có thể phát hiện ngay khi thực hiện kỹ thuật
và tránh được việc tiêm nhầm thuốc tê ngoài màng cứng vào ống sống. Các
biến chứng khác như đau đầu, nôn, bí tiểu ít gặp, nếu có thường chỉ ở mức độ
nhẹ.

Gây tê đám rối cánh tay đường dưới xương đòn với bupivacain liều
thấp trong phẫu thuật cẳng tay: Theo như Đề tài nghiên cứu cấp cơ sở: Hiệu
quả gây tê đám rối cánh tay đường dưới xương đòn với bupivacain liều thấp
trong phẫu thuật cẳng tay, Nguyễn Trung Nhân, BV Chấn thương chỉnh hình,
nghiên cứu chứng minh được việc sử dụng đơn thuần bupivacaine với liều và
 thể tích thấp vẫn cho hiệu quả giảm đau sau tê tốt, tỷ lệ thành công cao, tính
an toàn cao, không xảy ra tai biến, biến chứng với mức hài lòng cao ở bệnh
nhân. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường dưới xương đòn dưới siêu âm
là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, an toàn và ít có tai biến dù với bupivacaine
đơn thuần hoặc với hỗn hợp bupivacaine và lidocaine, góp phần vào giảm đau
hiệu quả trong và sau mổ cho các phẫu thuật từ vùng khuỷu đến bàn tay. Tuy
nhiên, khi dùng hỗn hợp bupivacaine và lidocaine để tận dụng hiệu quả tiềm
phục cảm giác nhanh của lidocaine và thời gian tác dụng kéo dài của
bupivacaine thì phải sử dụng thể tích lớn, tăng nguy cơ ngộ độc và các tai
biến, biến chứng thuốc tê. Nếu sử dụng bupivacaine đơn thuần với một thể
tích ít hơn, nồng độ thuốc ít hơn vẫn cho hiệu quả giảm đau tương tự và giảm
các nguy cơ ngộ độc thuốc thì việc sử dụng bupivacaine liều thấp trong Gây
tê đám rối thần kinh cánh tay đường dưới xương đòn dưới siêu âm nên được
ưu tiên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Abate, S. M., & Belihu, A. E. (2019). Efficacy of low dose bupivacaine
with intrathecal fentanyl for cesarean section on maternal hemodynamic:
Systemic review and meta-analysis. Saudi journal of anaesthesia, 13(4),
340–351. https://doi.org/10.4103/sja.SJA_17_19
2. Bùi Thị Minh Hải (2008), “Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng hỗn
hợp Marcain liều thấp với Fentanyl trong mổ vùng bụng dưới”, Báo cáo
khoa học tại hội nghị gây mê hồi sức Việt Nam.
3. Giáo trình môn học thay thế chuyên ngành GMHS, Đại học Y khoa Phạm
Ngọc Thạch, 2019.
4. Lê Mạnh Cường, So sánh tác dụng gây tê tủy sống liều thấp Bupivacain
4mg và 5mg trong phẫu thuật bệnh trĩ tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung
ương, Tạp chí Y học Việt Nam tập 512 - tháng 3 - số 2 - 2022.

5. Marta J. Cenkowski, Doug Maguire, Stephen Kowalski, Fahd A. Al

Gurashi, and Duane Funk. Hemodynamic effects of low-dose bupivacaine
spinal anesthesia for cesarean section: A randomized controlled trial.
Saudi J Anaesth. 2019; 13: 208-214.
6. Marc Van de Velde. Low-dose spinal anesthesia for cesarea.n section to
prevent spinal-induced hypotension. Curr Opin Anaesthesiol. 2019; 32:
268-270.
7. Mark F Powell , Christopher M Blakely , Yasser Sakawi , Michael A
Frölich. Comparing low-dose bupivacaine with epidural volume
extension to standard bupivacaine dosing for short obstetric procedures:
a prospective, randomized study. Minerva Anestesiol. 2019; 85: 604-
610.
8. Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Quốc Tuấn (2019). Đánh giá
hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống và ngoại màng cứng (CSE)
trong vô cảm để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật
nặng.
9. Ng, S. C., Habib, A. S., Sodha, S., Carvalho, B., & Sultan, P. (2018). High-
dose versus low-dose local anaesthetic for transversus abdominis plane
block post-Caesarean delivery analgesia: a meta-analysis. British journal
of anaesthesia, 120(2), 252–263.
https://doi.org/10.1016/j.bja.2017.11.084
10.Nguyễn Hoàng Ngọc, Đánh giá tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng
bupivacain liều thấp kết hợp với fentanyl trong mổ lấy thai, 2003.
11.Nguyễn Trung Nhân, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, Đề tài nghiên
cứu cấp cơ sở: Hiệu quả gây tê đám rối cánh tay đường dưới xương đòn
với Bupivacain liều thấp trong phẫu thuật cẳng tay, 2020.

12.Nguyễn Viết Quang – Khoa Gây mê Hồi sức A bệnh viện Trung ương Huế,
Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain và Fentanyl
liều thấp ở sản phụ mổ lấy thai cấp cứu.
13.Sarkar, P., Singh, Y., Patel, N., Kumar, S., Khanna, P., Kashyap, L., &
Subramaniam, R. (2021). Safety and Efficacy of Low-dose Selective
Spinal Anesthesia with Bupivacaine and Fentanyl as Compared to
Intravenous Sedation and Port-Site Infiltration for Outpatient
Laparoscopic Tubal Ligation: A Randomized Controlled
Trial. Anesthesia, essays and researches, 15(3), 290–295.
14.Saudi Journal Of Anaesthesia, Tác dụng huyết động của thuốc tê tủy sống
bupivacain liều thấp trong mổ lấy thai: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng, 2019.

15.University of Manitoba. Hemodynamic Effects of Low Dose Spinal

Anesthesia for Cesarean Section. Clinicaltrials.gov, 2016.