Gây tê thành bụng

BS Tạ Ngân Giang
Bộ môn GMHS - ĐHY Hà Nội
• Một thành phần quan trọng của đau sau phẫu thuật
bụng là do vết mổ ở thành bụng. Giảm đau sau phẫu
thuật bụng thường kém hiệu quả với các phương
pháp thông thường.
• Gây tê thành bụng có thể giúp giảm đau hiệu quả
hơn

J Yarwood FRCA, A Berrill FRCA

Nerve Blocks of the Anterior Abdominal Wall
CONT Edu Anaesthesia Crit Care and Pain. 2010; 10(6)182-186.
Chi phối thần kinh cho các tạng
 TK giao cảm (TK tạng).
 TK phó giao cảm (TK X).

Nếu đau trong và sau mổ và sau mổ chủ yếu là đau

tạng (chi phối bởi thần kinh tự động), giảm đau nên dựa
trên:
1. Gây tê tủy sống, ngoài màng cứng liên tục
2. Gây tê cạnh cột sống
3. Gây tê cơ vuông thắt lưng (Quadratus Lumborum
block)

Carney J, Finnerty O, Rauf J, Bergin D, Laffey JG, McDonnel JG.

Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus
abdominis plane blocks. Anaesthesia 2011; 661023-1030.:
Chi phối thần kinh cho thành bụng trước bên

Thần kinh cảm giác xuất phát từ nhánh trước của các dây TK
tủy sống từ T6 – L1, bao gồm:
• TK liên sườn T6 – T11
• TK dưới sườn T12
• TK chậu bẹn &
chậu hạ vị (L1)
Chi phối thần kinh cho thành bụng trước bên
 ng

• Các mạch máu & thần kinh (nhánh trước của các dây Tk tủy sống T7 – T12)
nằm trong các khoang liên sườn tương ứng
• Tại bờ sườn, các dây TK tủy sống T7 - T12 đi vào giữa cơ chéo bụng trong
và cơ ngang bụng sau đó xuyên qua lá sau cân cơ thẳng bụng và trở thành
các nhánh chi phối cho da vùng thành bụng trước
• TK chậu hạ vị (IHN) và chậu bẹn (IIN) xuất phát từ L1, chạy trong mặt
phẳng gữa cơ chéo bụng trong & cơ ngang bụng sau đó xuyên qua cơ chéo
bụng trong để nằm giữa cơ chéo bụng trong & chéo bụng ngoài,
Evidence Based Medicine:
Abrahams MS, Horn J-L, Noles M, Aziz MF.
Evidence-based medicine. Ultrasound guidance for
truncal blocks. Reg Anesth Pain Med 2010; 35; S36-S42.

 Gây tê và giảm đau cho thân có thể đạt được bằng

gây tê thần kinh, so với gây tê trục có nhiều lợi ích:
giảm ức chế giao cảm, giảm nguy cơ nhiễm trùng và
chảy máu tại chỗ chọc, ít ảnh hưởng tới chức năng
bàng quang, ít gây tê, yếu chi dưới
 Gây tê khoang cạnh sống Th6-L1, TAP blocks, gây tê
bao cơ thẳng bụng, gây tê TK chậu bẹn, chậu hạ vị có
thể vô cảm và giảm đau cho thành bụng.
Gây tê thành bụng

 Gây tê kép mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) 2

bên:
TAP block cổ điển.
TAP block dưới bờ sườn.
 Gây tê thần kinh chậu bẹn (IIN)/ chậu hạ vị (IHN).
 Gây tê bao cơ thẳng bụng
 Gây tê cơ vuông thắt lưng (QL)
Gây tê mặt phẳng cơ
ngang bụng(TAP Block)
dưới hướng dẫn siêu âm
Khi nào?.
Các tình huống không thể gây tê NMC cho các bệnh nhân phẫu
thuật có mở bụng:
 Bệnh nhân từ chối
 Mổ cấp cứu
 Huyết động không ổn định
 Bất thường giải phẫu
 Nhiễm trùng

Giảm đau cho:

 Các phẫu thuật bụng
 Phẫu thuật sản phụ khoa
TAP block
Chỉ định:
• Tiêm 1 lần
– Thoát vị bẹn
– Giảm đau cho mổ cắt ruột thừa, thoát vị bẹn hoặc lấy
xương cánh chậu
– Gây tê 2 bên : Giảm đau cho các vết mổ ngang trên
xương mu.
• Gây tê liên tục:
– Thoát vị bẹn
– Phẫu thuật bụng dưới.

Chống chỉ định:

• Nhiễm trùng tại chỗ.
 TAP block do
Raffi mô tả
năm 2001 là
kỹ thuật dựa
trên mốc giải
phẫu: tam
giác thắt
lưng (triangle
of Petit).
TAP block cổ điển dưới hướng dẫn siêu âm:
 RA < Umb. shadow

RA= Rectus abdominus

muscle: cơ thẳng bụng
1 = external oblique
muscle: cơ chéo bụng
ngoài
2 = Internal oblique
muscle: cơ chéo bụng
trong. RA
3 = Transversus
abdominal muscle: cơ
ngang bụng.
4 = Peritoneal cavity:
1
khoang phúc mạc.
2

3
4

Abdominal block: TAP Block

Transverse abdominal plane block
TAP cho các phẫu thuật bụng trên?

TAP block dưới sườn giảm đau hiệu quả hơn

cho thành bụng trên rốn
(Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance.
Anesth Analg 2008;106(2):674)
TAP Block dưới sườn (Th6-Th9):

- Vị trí: vùng thượng vị, ngay dưới bờ sườn

- TK cảm giác đi giữa cơ thẳng bụng (hoặc lá sau bao cơ thẳng
bụng) & cơ chéo bụng trong
TAP block
1. Giảm nhu cầu sử dụng opioid sau mổ
2. Tăng thời gian tới khi cần thêm giảm đau lần đầu
tiên
3. Tăng hiệu quả giảm đau
4. Giảm các tác dụng không mong muốn liên quan tới
Morphine
The TAP block: a valuable option for postoperative
analgesia? A topical review.
Ptersen PL(1), Mathiesen O, Torup H, Acta Anasthesiol Scand. 2010 May 54(5):529-35

 Nghiên cứu phân tích: 7 nghiên cứu ngẫu nhiên, 363

bệnh nhân giảm đau sau mổ bằng TAP.
 Phần lớn các nghiên cứu cho thấy TAP block giảm
đau sau mổ và làm giảm nhu cầu opioid cũng như
các tác dụng không mong muốn liên quan đến opioid
(an thần, nôn, buồn nôn…)
Ultrasound-guided TAP catheters and ambulatory perineural
infusions for outpatient inguinal hernia repair.
Heil JW, Ilfeld BM, Loland VJ, Sandhu NS, Mariano ER. Reg Anesth Pain Med. 2010 ;35(6):556-8

TAP catheter dưới hướng dẫn siêu âm, truyền

liên tục thuốc tê là lựa chọn hứa hẹn cho giảm
đau kéo dài ở bệnh nhân mổ thoát vị bẹn
ngoại trú.

 Đặt catheter từ phía sau có thể làm trước

phẫu thuật, ít ảnh hưởng đến vùng mổ
The ultrasound-guided TAP block for anterior iliac crest bone graft
postoperative pain relief:a prospective descriptive study.
Chiono J, Bernard N, Bringuier S, Biboulet P, Choquet O, Morau D, Capdevila X. Reg Anesth Pain Med.
2010;35(6):520-4

TAP blocks dưới hướng dẫn siêu âm: 15 mL ropivacaine 0.33%.

KẾT QuẢ:
VAS = 0 (0-7) tại tất cả các thời điểm đánh giá.
Sau 20 phút, 62.5% bệnh nhân được vô cảm hoàn toàn, 34%
giảm đau. Phong bế cảm giác từ T9 (T7-T11) đến L1 (T11-L2)
Sau 18 tháng, 80% bệnh nhân không đau hoặc khó chịu chỗ lấy
xương chậu
20% có đau mạn tính chỗ lấy xương chậu (VAS 2-4).
5 bệnh nhân (26%) có tê bì vùng mào chậu
KẾT LuẬN:
• TAP block dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp giảm đau
sau mổ thích hợp cho các phẫu thuật lây xương chậu

.
The analgesic efficacy of TAP block after cesarean delivery: a
randomized controlled trial.
McDonnell JG, Curley G, Carney J, Benton A, Costello J, Maharaj CH, Laffey JG

Kết luận:
TAP block, khi được sử dụng trong giảm đau đa phương
thức, đem lại hiệu quả giảm đau tôt hơn trong vòng 48h
sau mổ đẻ

Br J Anaesth. 2011 Mar;106(3):380-6.

 Gây tê thần kinh
chậu bẹn/chậu hạ vị (IIN/IHN)
dưới hướng dẫn siêu âm
Chi phối cảm giác:
TK chậu bẹn: phía trên trong của đùi và phần trên bộ phận
sinh dục
TK chậu hạ vị: vùng thành bụng phía trên xương mu.
Gây tê thần kinh chậu bẹn/ chậu hạ vị
• Gây tê dưới hướng dẫn siêu âm
 Bệnh nhân nằm ngửa, xác định gai chậu trước trên
 Sử dụng đầu dò thẳng
 Đặt đầu dò phía ngoài hoặc ngay trên gai chậu trước
trên, trên đường nối gai chậu trước trên – rốn
 Xác định thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị nằm giữa cơ
chéo bụng trong & cơ ngang bung cùng với ĐM mũ chậu
sâu.
 Chọc kim in plane
Gây tê thần kinh chậu bẹn/
chậu hạ vị (IIN/IHN)
Ultrasound-guided nerve block for inguinal hernia repair: A
randomized, controlled double-blinded study. Bærentzen F, Maschmann C,
Jensen K, Belhage B, Hensler M, Børglum J. Reg Anesth Pain Med 2012).

• Nhóm bệnh nhân được gây tê TK chậu bẹn/ chậu hạ vị trước

mổ bằng bupivacain có điểm đau thấp hơn, cả khi nghỉ và khi
vận động.

Kết luận:
Gây tê IIN/IHN dưới hướng dẫn siêu âm có hiệu quả trong giảm
đau sau mổ thoát vị bẹn ở người lớn.
 Gây tê bao cơ thẳng bụng
• Cơ sở giải phẫu: TK tủy sống đi giữa cơ chéo bụng
trong và cơ ngang bụng khi tới thành bụng trước
xuyên qua lá sau cân cơ thẳng bụng và cơ thẳng
bụng, chi phối cảm giác cho vùng thành bụng trước
(nhánh bì trước)
• Gây tê dưới hướng dẫn siêu âm
 BN nằm ngửa

 Đầu dò thẳng, đặt ngang rốn

 Chọc kim in plane

 Tiêm thuốc vào phía trước bao sau cơ thẳng

bụng
• Chỉ định: các phẫu thuật vùng rốn/ có đường
mổ giữa, quanh rốn (T9-T11)
• Gây tê cơ vuông thắt lưng
 Được R. Blanco đưa ra năm 2007
 kỹ thuật do Blanco mô tả tiêm thuốc tê vào thành bụng
sau phía ngoài cơ vuông thắt lưng
Optimal point of injection: The Quadratus Lumborum type
I and II blocks. Blanco, AnaesthesiaVol 68 Issue 4 (April 2013)
• Thuốc tê lan tỏa theo cả 2 hướng quanh cơ vuông thắt lưng,
theo lá trước và sau mạc ngực – thắt lưng, vào tới khoang
cạnh côt sống ngực
• Gây tê cơ vuông thắt lưng có thể phong bế hoàn toàn cảm
giác từ T6-T11
• Chỉ định: Phẫu thuật tạo hình thành bụng, mổ đẻ và các PT
vùng bụng dưới
Gây tê cơ vuông thắt lưng
•Bn nam 66t
•TS: ĐTĐ, bệnh cơ tim, nghiện thuốc lá
•PT cắt u tá tràng (mở bụng đường dưới sườn P)
•Giảm đau: QL II block 25ml Ropivacain 0.5% + PCA fentanyl
•Sau mổ: VAS = 0, vùng phong bế T8-L1
•Sau 3h: bấm PCA lần 1
•Sau 15h: VAS ↑,
•PSA: fentanyl ngày 1= 720µg, ngày 2= 1000µg
Hiệu quả giảm đau của gây tê thành bụng
vs gây tê NMC?