CASE LÂM SÀNG: TELEHEALTH ngày 02/02/2021

6. BN nam, 63 tuổi
Chẩn đoán sơ bộ: Áp xe cạnh cột sống thắt lưng chưa loại trừ nguyên nhân do lao/Đợt
cấp gout mạn/THA/Thiếu máu/Viêm loét dạ dày, Sỏi thận 2 bên.
Lâm sàng:
Bệnh sử: Cách nhập viện 3 giờ, BN xuất hiện đau bụng vùng quanh rốn, đau âm ỉ
liên tục, không lan; kèm theo buồn nôn, không nôn; không sốt, 2 ngày chưa đại tiện.
Ở nhà BN có dùng thuốc kháng sinh, giảm đau không đỡ  NV.
Tình trạng lúc nhập viện: Sinh hiệu (M: 75 l/ph, NT: 20 l/ph, HA: 120/70, 370C, 51
Kg), bụng mềm, không trướng, ấn đau tức vùng thượng vị, phản ứng thành bụng âm
tính, ấn các điểm đau khác không đau. Khuỷu tay, bàn tay, bàn chân 2 bên biến dạng
nhiều tổ chức u hạt Tophy đa kích thước, không sưng nóng đỏ, vận động chi được.
Diễn tiến: 20/01/2021 (đau nhức vùng thắc lưng 2 bên, đau lan xuống mông và đùi 2
bên, vùng thắt lưng không sưng nề đỏ, không biến dạng, cơ cạnh sống co cứng, ấn
đau nhức nhiều vùng cơ cạnh sống tương ứng L1-L3, ấn hệ thống điểm đau Valleix
đau, Lasegue (+), Bonnet (+); đau nhức cổ bàn chân trái, đi lại hạn chế; đỡ đau bụng,
đại tiện tốt).
Tình trạng hiện tại: không sốt, đau vùng TL, đau cẳng bàn tay phải. Bụng mềm,
không trướng, ấn không đau; ấn đau vùng TL L1-L3
Cận lâm sàng:
MRI CSTL: Thoái hóa CSTL, thoát vị đĩa đệm L1/2, L4/5. Viêm đĩa đệm và đốt
sống L1, L2 và áp xe phần mềm quanh đốt sống L1, L2 nghĩ nhiều đến tổn thương
do lao. Trượt độ I thân đốt sống L4 ra trước do thoái hóa khớp liên mấu L4/5.
X quang khớp háng 2 bên: bình thường.
X quang cổ chân trái: Hình ảnh mắt cá trong bờ xương nham nhở, không đều. Nhiều
ổ giảm mật độ xương đầu gần xương bàn III, IV, V. Gai xương gót.
CT ổ bụng: hình ảnh sỏi thận 2 bên, nang thận trái.
X quang bụng: bình thường
Chẩn đoán: Áp xe cạnh cột sống thắt lưng chưa loại trừ nguyên nhân do lao/Đợt cấp
gout mạn/THA/Thiếu máu/Viêm loét dạ dày, Sỏi thận 2 bên.

Phân tích:
MRI CSTL cắt dọc, chuỗi xung xóa mỡ:
Tăng tín hiệu thân đốt sống L1,2 kèm tổn thương đĩa
đệm nằm cạnh nó (nhìn kỹ: rất tăng tín hiệu phần đĩa
đệm, bắt đầu dịch hóa có nước)
Đĩa đệm L4/5 phù và tăng tín hiệu cả thân đốt sống và
đĩa đệm của đốt sống. Trượt L4 ra trước độ I, hẹp thân
đốt, bờ thân đốt nham nhở không đều.
MRI CSTL chuỗi xung T1:
Phù đĩa đệm cột sống do viêm L1/2, L4/5

MRI CSTL có tiêm thuốc:

Hình ảnh tăng bắt thuốc do viêm 2
tầng L1/2, L4/5 của đĩa đệm và cột
sống  Δ: viêm đĩa đệm-cột sống

Lý thuyết: Viêm đĩa đệm-cột sống

có 3 nhóm:
+ do thoái hóa.
+ do vi khuẩn
+ viêm đặc hiệu do lao.

MRI CSTL hình ảnh cắt ngang:

Ngoài viêm đĩa đệm cột sống, kèm có viêm cơ
dựng sống phía sau (1 số vị trí của cơ đã áp xe
hóa, có các ổ dịch và vách bắt thuốc tương đối
mạnh), có đường thông nhỏ chạy ra phía trước
L1/2  Ổ áp xe cạnh cột sống.
Tổn thương cả bó thắt lưng của cơ đáy chậu trái, bên phải giai đoạn sớm.
 Δ: đại đa số là tổn thương do lao.

Lâm sàng:
+ Nếu vi khuẩn thông thường thì lâm sàng rất rầm rộ.
+ BN này chỉ mới sốt 2 ngày, triệu chứng chủ yếu là đau TL ẩm ỉ  nghĩ do lao.

 Hình ảnh học + lâm sàng: Δ viêm đĩa đệm-cột sống nghĩ do lao.

Câu hỏi: BN vào viện vì đau bụng, sau đó đau CSTL lan xuống chân, trước đó BN có
tiêm gì vào vị trí đau không? (vì trước đó BN gout, đau CSTL hay tiêm vào cạnh cột
sống), có sử dụng corticoid không?  trả lời: BN không có tiêm, BN chỉ có uống
thuốc giảm đau thông thường và kháng sinh.
Trên lâm sàng: Bệnh nhân sốt, xét nghiệm bạch cầu tăng, mà khi
dùng kháng sinh thông thường BN đáp ứng rất tốt (triệu chứng
đau giảm dần, BC giảm) 
không loại trừ lao kèm theo
thâm nhiễm  Tiến hành lấy
bệnh phẩm xét nghiệm để xác
định nguyên nhân ngay ổ áp xe.
Câu hỏi ngoại thần kinh: Bệnh nhân trước giờ có đi lại bình thường không, trước giờ
có đau lưng không? CRP, tốc độ máu lắng có làm lại?

Hình ảnh MRI lần 2: đường thông áp xe ra phía trước rõ hơn.

Những nguyên nhân gây đợt cấp/gout mạn: những nhóm thực phẩm như bia, rượu, cà
phê, nước trà,… vì bia có chứa nhiều nhân purin, rượu làm tăng lactate máu, làm giảm
thải trừ acid uric qua nước tiểu. Người ta hay làm tưởng ăn nhiều đạm sẽ gây gout
nhưng thực chất là ăn thực phẩm nhiều purin (trong nhân tế bào), có những cách chế
biến như thái lát mỏng thịt lợn/thịt bò luộc qua nước sôi thì nhân purin đó tan ra trong
nước, chúng ta không sử dụng nước luộc đó. Hạn chế nhất nhóm 4 (rượu, bia, cà phê,
chè). Nhóm 3 (nội tạng, cá biển nước sâu: cá hồi,..., thịt đỏ, rau mầm non, giá) trong
đợt gout cấp không nên dùng, ngoài đợt nên cân nhắc, chế biến làm mất nhân purin đi
(thái lát mỏng), ăn lượng ít.
4 nhóm thực phẩm của nhân purin:

Gout cấp uống nhiều nước 2-3 nước, uống nước có kiềm (soda, bicarbonat,…)
*Trong phác đồ điều trị lao: hay gây ra những cơn gout cấp  Nên phòng