TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU KHỚP

MỤC TIÊU:

Biết cách tiếp cận bệnh nhân đau khớp, từ đó có thể hướng tới chẩn đoán xác định.

MỞ ĐẦU:

_ Trong thấp khớp học (Rheumatology), để chẩn đoán xác định 1 bệnh khớp, cần có 3 yếu tố:
1. Bệnh sử, tiền sử: Đóng góp 60% – 80% chẩn đoán.
2. Thăm khám lâm sàng: 7% – 12%.
3. Cận lâm sàng (Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh): 5% – 11%.
_ Trong các bệnh lý xương khớp, đau, nhất là đau khớp là triệu chứng phổ biến. Đau khớp là 1 trong
những nguyên nhân thường gặp khiến cho bệnh nhân phải đi khám bệnh. Khai thắc chi tiết bệnh sử,
tiền sử và khám lâm sàng cẩn thận có thể giúp bác sĩ hướng đến chẩn đoán xác địch và chẩn đoán
phân biệt. Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh có vai trò hỗ trợ cho chẩn đoán.

PHÂN TÍCH LÂM SÀNG ĐỂ HƯỚNG TỚI CHẨN ĐOÁN:

Khi tiếp cận với 1 bệnh nhân đau khớp, cần trả lời các câu hỏi:
 Đau khớp cấp hay mạn?
 Đau kiểu viêm hay không viêm (Đau kiểu cơ học)?
 Tiền sử bản thân và gia đình có liên quan gì đến bệnh lý hiện tại?
 Có triệu chứng ngoài khớp hay không?
 Kiểu tiến triển và sự phân bố các khớp đau?
1. Đau khớp cấp hay mạn?
_ Đau khớp cấp khi thời gian đau dưới 6 tuần.
_ Viêm khớp cấp có thể nặng, đe dọa tính mạng (VD: Viêm khớp nhiễm trùng) hoặc có thể tự giới
hạn (VD: Cơn gout cấp).
_ Trong đa số các trường hợp, khó có thể chẩn đoán xác định ngay tại thời điểm xảy ra cơn đau khớp
đầu tiên. Theo dõi diễn tiến của bệnh, chỉ định cận lâm sàng thích hợp sẽ giúp xác định chẩn đoán.

2. Đau kiểm viêm hay không viêm (Đau kiểu cơ học)?

_ Đau kiểu viêm:
 Nghỉ ngơi hay vận động đều đau.
 Có triệu chứng viêm trên lâm sàng (Sưng – Nóng – Đỏ – Đau) và cận lâm sàng (Tốc độ
màu lắng tăng – CRP tăng – Tăng tín hiệu trên siêu âm khớp).
 Cứng khớp buổi sáng hơn 30 phút.
 Triệu chứng đi kèm: Mệt mỏi; Sốt; Chán ăn; Sụt cân.
 Ví dụ: Đau khớp trong cơn gout cấp hoặc trong bệnh viêm khớp nhiễm trùng là đau kiểu viêm.
 Ghi chú: CRP là gì?  Protein phản ứng C hay C – reactive protein (CRP) là 1 glycoprotein
được sản xuất chủ yếu bởi gan. Bình thường, không thấy protein này trong máu. Tình trạng
viêm cấp tính, phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất protein phản ứng C và làm tăng
nhanh nồng độ protein này trong huyết thanh.
_ Đau kiểu cơ học:
 Vận động gây đau, nghỉ ngơi giảm đau.
 Không có dấu hiệu viêm.
 Không có cứng khớp buổi sáng hoặc có dưới 30 phút.
 Không sốt, tổng trạng chung không thay đổi.

 Ví dụ: Đau khớp trong thoái hóa khớp là đau kiểu cơ học.
3. Tiền sử bản thân và gia đình có liên quan gì đến bệnh lý hiện tại?

Khai thác chi tiết tiền sử bản thân và gia đình của bệnh nhân có thể giúp hướng tới chẩn đoán xác
định:

 Viêm cấp 1 khớp gối theo sau 1 nhiễm trùng tiết niệu trước đó 1 – 2 tháng  Viêm khớp
phản ứng?
 Đau lưng mạn tính kiểu viêm, khởi phát trước năm 35 tuổi, có mẹ bị viêm khớp dạng thấp
 Viêm khớp cột sống?
 Viêm cấp các ngón tay, tiền sử có bệnh vẩy nến  Viêm khớp vẩy nến?
4. Có triệu chứng ngoài khớp hay không?

_ Viêm khớp 1 mặt có thể ảnh hưởng đến các cơ quan khác. VD: Viêm khớp nhiễm trùng có thể dẫn
đến nhiễm trùng huyết mà nếu không xử trí kịp thời, có thể đưa đến suy đa tạng. Mặt khác, viêm khớp
có thể là biểu hiện của 1 bệnh lý hệ thống. VD: Lupus; Xơ cứng bì; Vẩy nển;…
_ Do vậy, hỏi bệnh và khám lâm sàng cẩn thận là điều cần thiết để phát hiện các triệu chứng tổn
thương cơ quan ngoài khớp. VD:
 Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có thể kèm theo viêm màng bồ đào, viêm đại tràng
xuất huyết.
 Bệnh nhân xơ cứng bì thường có hiện tượng Raynaud; Puffy finger.
 Bệnh nhân viêm khớp vẩy nến thường có sang thương vẩy nến trên da.
 Bệnh nhân Lupus thường có ban cánh bướm trên mặt.
5. Kiểu tiến triển và sự phân bố các khớp đau?
_ Kiểu tiến triển của đau khớp:
Tăng thêm: Bạn đầu đau 1 khớp. Số khớp đau tăng dần trong các lần đau khớp sau. VD:
Viêm khớp dạng thấp.
Gián đoạn: Giữa các cơn đau khớp là các khoảng yên lặng, không có triệu chứng. VD: Gout.
 Di chuyển: Khớp này vừa giảm đau, khớp khác lại bùng cơn đau. VD: Thấp khớp cấp.
_ Sự phân bố đau khớp:
Đối xứng qua trục dọc của cơ thể hoặc không đối xứng. VD:
o Trong bệnh gout, bệnh nhân thường chỉ đau khớp bên phải hoặc bên trái.
o Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thường đau các khớp cổ tay, khớp liên đốt tay
bên phải và bên trái (Hình bàn tay gió thổi).
Nửa trên hoặc nửa dưới cơ thể. VD:
o Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thường đau khớp gối, cổ chân.
o Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thường đau khớp ở bàn tay.
Khớp nhỏ hoặc khớp lớn. VD:
o Bệnh nhân viêm khớp cột sống thường đau khớp lớn như khớp gối, khớp háng.
o Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thường đau khớp nhỏ như khớp cổ tay, khớp liên
đốt gần ngón tay.
 Cần chú ý rằng: Sự phân bố khớp đau có tính tương đối.

CẬN LÂM SÀNG:

1. Xét nghiệm:
a. Định lượng CRP (C-reactive Protein): CRP tăng trong các bệnh lý khớp viêm.
b. Xét nghiệm dịch khớp:
+ Sự hiện diện của tinh thể Urate trong dịch khớp giúp chẩn đoán xác định
bệnh gout.
+ Soi – Cấy dịch khớp giúp xác định viêm khớp nhiễm trùng.
+ Số lượng bạch cầu và tỷ lệ % Neutrophil trong dịch khớp giúp xác định tình
trạng viêm hoặc nhiễm trùng khớp.
c. Huyết thanh miễn dịch: 1 số bệnh viêm khớp tự miễn có kháng thể đặc hiệu giúp
chẩn đoán xác định:
+ Anti-CCP  Viêm khớp dạng thấp.
+ Anti-dsDNA  Lupus.
+ Anti-Scl 70  Xơ cứng bì.
2. Chẩn đoán hình ảnh:
a. X – quang: 1 số hình ảnh tổn thương trên X – quang giúp hướng tới chẩn đoán xác
định:
ᴥ Viêm khớp dạng thấp: Đặc xương; Hủy xương; Hẹp khe khớp.
ᴥ Viêm cột sống dính khớp: Cầu xương; Cột sống hình thân tre; Hình ảnh viêm
khớp cùng chậu.
ᴥ Thoái hóa khớp: Gai xương; Xơ xương dưới sụn; Hẹp khe khớp.
b. MRI: Có thể giúp phát hiện sớm:
  Tụ dịch trong bao khớp.
 Viêm khớp trong giai đoạn sớm, khi chưa có tổn thương trên X – quang.
Đặc biệt là trong bệnh lý viêm khớp cột sống, MRI có thể phát hiện viêm khớp
cùng chậu trong khi X – quang cho kết quả bình thường.
c. Siêu âm khớp:
 Tràn dịch khớp.
 Viêm điểm bán gân.
 Hình ảnh đường đôi trong bệnh gout.

 Siêu âm khớp và MRI còn giúp đánh giá hoạt tính bệnh (Tình trạng hoạt động của bệnh),
qua đó đánh giá được kết quả điều trị.

TÓM LẠI:

Khi tiếp cận 1 bệnh nhân đau khớp, luôn phải trả lời các câu hỏi sau:
 Đau cấp hay mạn?
 Đau kiểu viêm hay cơ học?
 Tiền sử bản thân và gia đình?
 Triệu chứng ngoài khớp?
 Kiểu tiến triển và phân bố các khớp đau?

 Cần nhớ rằng, trong các bệnh lý cơ xương khớp, lâm sàng giúp hướng tới chẩn đoán, cận
lâm sàng giúp xác định chẩn đoán.