Với mục đích định hướng khả năng tiếp cận hiệu quả với một bệnh nhân

than phiền về một triệu chứng đau nhức cơ xương khớp, bài viết sẽ sơ bộ tóm
gọn cho các bạn những điều căn bản nhất có thể tham khảo hữu ích cho việc
học tập của các bạn.

Mục đích tiếp cận đúng:

- Chẩn đoán đúng
- Định hướng liệu pháp đúng đắn, kịp thời.
- Tránh chỉ định những xét nghiệm không cần thiết.

YhocData.com
Đứng trước một bệnh nhân có triệu chứng về cơ xương khớp cần trả
lời đầy đủ các câu hỏi sau:

1. Xác định tổn thương: Có thuộc về khớp không?

2. Xác định bản chất của triệu chứng: Có viêm hay không viêm?
3. Xác định vị trí tổn thương: Có ba- nhiêu khớp bị tổn thương?
4. Xác định diễn tiến của quá trình: Cấp tính hay mạn tính?
5. Biểu hiện cơ quan khác đi kèm: Có triệu chứng nà- khác?
6. Quan tâm đến những rối loạn thời gặp nhất: Bệnh nà- có những triệu
chứng
tương tự thường gặp nhất?
7. Chẩn đoán phân biệt

Câu hỏi số 1: Để tránh bỏ sót những tổn thương cần chú ý đến giải phẫu có
thể liên quan

*Cấu trúc thuộc khớp:

- Màng khớp
- Dịch khớp
- Sụn xương
- Dây chằng nội khớp
- Ba- khớp
- Đĩa đệm…

*Cấu trúc không thuộc

khớp:
- Dây chằng ngoài khớp
- Gân
- Túi hoạt dịch
- Cơ, da
- Thần kinh
- Xương.

YhocData.com
Phân biệt đặc điểm tổn thương khớp và không thuộc khớp:

Đặc Điểm Thuộc khớp Không thuộc khớp

Sâu, có tính chất theo
Cảm giác đau Lan tỏa, nông.
diện khớp
Giới hạn động tác chủ
Giới hạn cả động tác
Giới hạn vận động động hơn động tác thụ
chủ động và thụ động
động
Giãn cơ, gân, dây
Biện pháp giảm đau Không đau
chằng,..
Đau hầu như khi di Đau nhiều khi sử dụng
chuyển mọi phía, cảm cơ, gân, dc tổn thương,
“Stress pain” test
giác tăng lên dần theo cảm giác đều trong suốt
biên độ. vận động
Theo hình dạng ổ khớp, Khu trú, mềm, ít thay
Sưng lùng nhùng, bập bềnh đổi ( mô mềm) cứng
khớp (+) (xương)
Êm dịu, khu trú, nghe
Nghe âm sắc khi thao Thô ráp, dễ cảm nhận,
được với ống nghe (bao
tác nghe rõ ( hủy khớp)
gân, bao hoạt dịch)
Tăng động, mất vững ++ +/-
Biến dạng khớp, tư thế + +/-
Cứng khớp, phá gỉ
Dấu hiệu khác khớp, dấu lò xo, yếu cơ Đi kèm tổn thương
( nguyên phát, thứ phát)

Phân biệt viêm khớp và phá hủy khớp:

Đặc điểm Viêm Khớp Phá Hủy Khớp
Cứng khớp buổi sáng +++ +/-
Tăng nóng khi vận động + -
“Stress pain” test + -
Sưng nề mô mềm + -
Tràn dịch khớp +++ +/-
Tiếng lạo xạo - +++
Biến dạng - +
Mất vững - +
Bảng trên là để sơ bộ đánh giá khi khám lâm sàng, để chắc chắn thì dựa vào
các xét nghiệm Cận lâm sàng bổ sung sẽ được đề cập trong phần sau.

YhocData.com
“Stress pain” test:

Câu hỏi số 2: Có viêm hay không? Phát hiện các dấu hiệu:
- Sưng, nóng đỏ, đau.
- Dấu hiệu toàn than: mệt mỏi, sốt, ban, sụt cân.
- Bằng chứng viêm: tăng ESR (VS), CRP
- Tăng chức năng tiểu cầu
- Thiếu máu (mạn tính)
- Giảm Albumin
- Cứng khớp là 1 quá trình viêm mạn tính
+Cứng khớp buổi sáng:
 VKDT, nhức mỏi đa cơ liên quan yếu tố thấp…
 Dấu hiệu sau thời gian nghỉ ngơi dài.
 Triệu chứng biến mất sau khoảng 1h vận động buổi sáng
 Cải thiện bởi vận động, sử dụng kháng viêm.
+ Cứng khớp từng cơn ( Dấu hiệu phá gỉ khớp):
 Không có quá trình viêm: ví dụ: thoái khớp,
 Có thể xuất hiện sau thời gian nghỉ ngơi ngắn
 Mất nhanh: <60 phút. Thường 15’
 Làm nặng hơn bởi vận động.

YhocData.com
*Triệu chứng mệt mỏi có thể do viêm hoặc không viêm bệnh lý nền liên quan
đến triệu chứng cơ xương của bệnh nhân:

- Viêm
- Không viêm: viêm xơ
cơ,..
- Thiếu máu
- Suy tim
- Bệnh lý nội tiết
- Dinh dưỡng kém
- Đau kéo dài
- Mất ngủ
- Trầm cảm
- Khác……

Chọc hút dịch khớp nên được

tiến hành nếu có thể khi:

- Viêm một khớp ( mạn hay

cấp)
- Chấn thương với tràn dịch
khớp
- Viêm 1 khớp trên bệnh nhân
viêm đa khớp
mạn
- Nghi ngờ nhiễm trừng khớp,
viêm khớp
lắng đọng tinh thể, xuất huyết
ổ khớp.

YhocData.com
 (Bình Nhóm I Nhóm II Nhóm
Thông số thường) (Không (viêm) (Nhiễm
viêm khuẩn)
Thể tích (mL) < 3.5 Thường> 3.5 Thường > Thường> 3.5
(khớp gối) 3.5
Độ trong Trong suốt Trong suốt Mờ đến đục Đục
Màu sắc Không màu Vàng Vàng đến Vàng đến
vàng đục xanh
WBC (per < 200 200–300 2000–75,000 > 100,000
mcL) (*) (**)
Bạch cầu đa < 25%  < 25 % 50%  or more 75%  or more
nhân trung
tính
Nuôi cấy Âm tính Âm tính Âm tính Thường
dương tính
Glucose(mg/dl) Gần giống Gần giống >25 thấp hơn < Thấp nhiều
huyết thanh huyết thanh huyết thanh so với huyết
thanh
(*)Gout, VKDT và bệnh lý khớp có viêm khác thường có kết quả chọc dịch khớp
có TB WBC > 75,000/mcL nhưng hiếm khi > 100,000/mcL.
(**)Tình trạng nhiễm khuẩn dịch khớp thường do viêm khớp nhiễm khuẩn, tuy
nhiên có thể thuộc nhóm II, thường gặp hơn khi nhiễm trùng bởi tổ chức có độc
lực thấp (Neisseria gonorrhoeae) hoặc đã điều trị liệu trình kháng sinh trước
đó.

Nhóm I (Không Nhóm II ( Viêm) Nhóm III

viêm)(< 2000 (2000–75,000 (Nhiễm khuẩn) Xuất huyết
white cells/mcL) white cells/mcL) (> 100,000 white
cells/mcL)
Thoái khớp Viêm khớp dạng Nhiễm khuẩn Hemophilia
Chấn thương thấp sinh mủ hoặc những bệnh
(*) Viêm màng hoạt lý rối
Viêm xương dịch do vi tinh thể loạn chảy máu
sụn tách (gout khác
Viêm giai đoán and pseudogout) Chấn thương
ớm hoặc lui bệnh Viêm khớp vẩy kèm hoặc không
U xương sụn nến kèm gãy xương
Tổn thương khớp Viêm khớp phản Bệnh khớp do
trong ứng ( hội chứng thần kinh
Reiter) Viêm màng hoạt

YhocData.com
các bệnh thần Viêm cột sống dịch thể lông nốt
kinh dính khớp hắc
(*) Thấp khớp cấp tố
Bệnh xương (**) U mạch máu
khớp phì đại Lao hoặc khối u lành
(**) Nhiễm khuẩn do tính
Viêm màng nấm U màng hoạt
hoạt dịch lông nốt Lupus ban đỏ hệ dịch
hắc tố thống

Reproduced, with permission, from Rodnan GP (editor). Primer on the

rheumatic diseases,
7th ed. JAMA 1973;224(Suppl):662

(*)Có thể có xuất huyết.

(**)Nhóm viếm hoặc không viêm

Câu hỏi số 3: Có bao nhiêu khớp bị tổn thương? Là những khớp nào?

YhocData.com
 Các đặc Tính chất Bệnh lý
trưng
Viêm Có VKDT, SLE,gout
Không Thoái khớp
Một khớp Gout, chấn thương, bệnh Lyme, thoái
Số khớp bị khớp.
tổn thương Vài khớp (2–4 joints) Viêm khớp phản ứng, Viêm khớp vẩy
nên, Viêm khớp liên quan viêm ruột
Đa khớp (>=5 joints) VKDT, SLE
Khớp ngón xa Thoái khớp, Viêm khớp vẩy nến (
Vị trí khớp không có trong VKDT)
bị tổn Khớp bàn ngón, khớp VKDT, SLE ( không có trong thoái
thương cổ tay khớp)
Khớp bàn ngón chân Gout, thoái khớp
cái

Theo 2014 Current Dignosis and treatment

Nguyên nhân tổn thương đa khớp Đặc trưng

Rất thường gặp, đối
xứng, những khớp nhỏ
Thoái khớp và lớn với một số triệu
Không viêm chứng vào một thời gian
nào đó
Hoại tử sụn xuất huyết Hiếm, khớp nhỏ và lớn
Chứng to cực Hiếm, chủ yếu khớp lớn,
cột sống
Rất cấp tính ( 1-7 ngày
sau phát ban, 2-6 tuần
VK Virus (Parvo, sau tiêm vaccine) đối
HBV,HCV,Q.Bị,

YhocData.com
 Rubella, thủy đậu, xứng, cả khớp lớn lẫn
CMV…) nhỏ, chi trên và chi
dưới, di chuyển( Thấp
khớp, VK lậu cầu, VK
virus)

Đối xứng, khớp lớn lẫn

khớp nhỏ, không tổn
Có viêm Viêm khớp dạng thấp thương trục cơ thể, tăng
thêm về số lượng, triệu
chứng thầm lặng.
Không đối xứng, khớp
VK vẩy nến, VK phản lớn > khớp nhỏ, chi
ứng, VCSDK, VK liên dưới> chi trên, viêm cột
quan Viêm ruột sống. Tăng thêm về số
lượng ( VK vẩy nến,
VKDT)
Đối xứng, khớp nhỏ>
VK/ SLE khớp lớn, phá hủy khớp
không thường thấy.
Ngoại vi hơn là khớp
Gout mạn lớn trung tâm, chi dưới
> chi trên, không đối
xứng, diễn tiến cấp tính,
từng cơn ( gặp trong VK
Lyme)
Đối xứng, khớp nhỏ và
Viêm khớp thiếu niên lớn, chi trên và chi dưới
có thể gặp tần suất như
nhau
Sarcoidosis mạn Đối xứng, khớp nhỏ và
khớp lớn
Xơ hóa hệ thống và Hiếm,nhỏ và lớn
viêm đa cơ
Bệnh lý xương khớp phì Hiếm, khớp lớn > khớp
đại nhỏ, ngón tay dùi trống

YhocData.com
Câu hỏi số 4: Cấp tính hay mạn tính? 6 tuần là mốc để đánh giá
Đặc Điểm Nguyên nhân
VK tinh thể( gout, giả gout)
Chấn thương: đặc biệt liên quan xuất
huyết
Xuất huyết nội khớp, rối loạn đông
chảy máu
Viêm một khớp cấp Phản ứng cơ thể với dị nguyên ( gai
đâm,..)
Biểu hiện một khớp của bệnh lý viêm
đa khớp hoặc vài khớp: VK phản ứng
VK vẩy nến Viêm cột sống dính khớp
Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp
thiếu niên
Giả gout liên quan đến thoái khớp
Bệnh lý xương thứ phát sau hoại tử
Nguyên nhân mạch máu
viêm khớp cấp Khớp bị phá hủy Gãy xương dưới sụn bị phá hủy

YhocData.com
trên khớp bệnh Xơ hóa sụn, vỡ sụn ( sụn bệnh lý
lý trước đó Xuất huyết
VK nhiễm khuẩn
Tổn thương VK nhiễm khuẩn
không phá hủy Nặng lên của bệnh lý nền trước đó
Phản ứng cơ thể
Nhiễm trùng: lao, nấm…
Viêm khớp mạn một khớp Saccoidosis mạn
VK liên quan viêm ruột ( chủ yếu
bệnh Crohn’s)
Nhiễm bột
U bao hoạt dịc
Biểu hiện một khớp của bệnh lý đa
khớp
VK vẩy nến
Viêm cột sống dính khớp
Vk liên quan viêm ruột
VK thiếu niên
Viêm một vài khớp ( 2-4 khớp) Biểu hiện một vài khớp của viêm đa
khớp
Nhiễm trùng( viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, neisseria,
Mycobacteria…)
Viêm khớp phản ứng
Viêm xơ cơ
Vận động quá mức các khớp
Nhuyễn xương
Đau không có bệnh khớp Bệnh lý nội tiết( cường cận giáp
nguyên phát, nhược giáp, Addison’s)
Parkinson
Thuốc: ( Vitamin A, Statins,…)
Theo Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed

YhocData.com
Câu hỏi số 5: Có biểu hiện đặc trưng cơ quan nào khác:
Cơ quan Sốt SLE, VK nhiễm khuẩn
Vẩy nến, móng rỗ, loạn Viêm khớp vẩy nến
dưỡng
Chứng Raynaud’s SLE, xơ cứng bì
Nhạy cảm ánh sáng, SLE
lưới mao mạch
Mảng xuất huyết, hoại Viêm mạch
Da, móng, niêm mạc tử
Loét miệng SLE, viêm khớp phản
ứng, hội chứng Behcet’s
Nốt lớn ở bề mặt khớp VKDT ( hạt meynet),
duỗi gout ( sạn urat)
Ngón tay dùi trống Viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, xương
khớp phì đại tổn thương
phổi
Nốt Heberden Thoái khớp
Khô mắt Bệnh Sjogren
Viêm kết mạc Bệnh Reite
Viêm màng cơ mạch, Viêm cột sống dính
Mắt viêm mống mắt khớp
Viêm củng mạc Viêm đa khớp dạngthấp
giai đoạn muộn
Mủ tiền phòng Bệnh Behcet
Tim, phổi Viêm màng ngoài tim VK phản ứng
Viêm phế nang xơ hóa VKDT, SLE, accs bệnh
lý phá hủy mô liên kết
Tiêu hóa Gan lách lớn RA, SLE
Đái máu, protein niệu SLE, viêm mạch, xơ hóa
Niệu sinh dục hệ thống
Viêm niệu đạo Viêm khớp phản ứng,
Viêm khớp lậu cầu
Triệu chứng thần kinh Bệnh Lyme
Viêm mạch
Theo Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed

YhocData.com
Câu hỏi số 6: Quan tâm đến tuần suất mắc bệnh, Giới, chủng tộc và các yếu
tố tiền sử, bệnh sử, thăm khám và kết quả cận lâm sàng để đưa ra chẩn
đoán phù hợp nhất:
Tần suất mặc bệnh:

YhocData.com
Câu hỏi số 7: Chẩn đoán gián biệt: dự vào các bảng ở câu hỏi số 2,3,4 ,5 để
đưa ra chẩn đoán gián biệt:

Các khớp cổ tay và tổn thương thường gặp:

YhocData.com
*Tiếp cận theo kết quả chọc dịch khớp:

YhocData.com
Bài viết được tổng hợp và dịch từ các nguồn tài liệu như:
1. Harrison's Internal Medicine_ 18th Edition
2. Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed
3. Goldman Cencil Medicine 24 th
4. 2014 Current Dignosis and treatment
5. Siegenthaler - Differential Diagnosis In Internal Medicine

Nguồn: Blog Y dược

YhocData.com