TIẾP CẬN ĐAU KHUỶU TAY Ở NGƯỜI LỚN

MỤC TIÊU HOẠT ĐỘNG

Mục tiêu học tập
1. Liệt kê các nguyên nhân thường gặp gây đau mặt ngoài khuỷu, mặt trong
khuỷu và trong khớp khuỷu.
2. Khai thác bệnh sử và tiền căn một bệnh nhân đau khớp khuỷu không do
chấn thương
3. Nhận biết các dấu hiệu của đau khuỷu do nguyên nhân trong khớp và đau do
nguyên nhân ngoài khớp
4. Nhận biết được các dấu hiệu bất thường trên Xquang qui ước
5. Vận dụng cơ chế bệnh sinh đề xuất các biện pháp phòng ngừa đau khớp
khuỷu không do chấn thương.
Từ khoá: Tennis’s elbow, Golfer’s Elbow.

GIỚI THIỆU
Đau khuỷu có thể do các bệnh lý bên trong khớp khuỷu, hay do các cấu trúc
mô mềm xung quanh khớp, hoặc do nguồn gốc từ nơi khác (ví dụ: cổ, vai, cổ tay).
Các cấu trúc của khớp khuỷu và phần mềm gần khớp khuỷu thường gây đau khuỷu
bao gồm mỏm trên lồi cầu (trong và ngoài), túi hoạt dịch mỏm khuỷu, thần kinh
quay và thần kinh trụ. Đau lan đến khuỷu thường bắt nguồn từ đám rối cổ hoặc từ
khớp vai.
Bài này sẽ giới thiệu cách tiếp cận một cách có hệ thống đau khuỷu không
do chấn thương ở bệnh nhân trưởng thành và xác định nguyên nhân thường gặp
gây đau.
GIẢI PHẪU
Khớp khuỷu được hình thành bởi mặt khớp ở đầu dưới xương cánh tay với
đầu trên xương quay (chỏm quay) và xương trụ (Hình 1). Gấp/duỗi khuỷu tại khớp
cánh tay - trụ lần lượt được thực hiện tương ứng bởi cơ nhị đầu và cơ tam đầu cánh
tay.
 Hình 1: Khớp khuỷu là
một phức hợp khớp bản lề
bao gồm ba khớp riêng
biệt: khớp cánh tay trụ
(vòng tròn lớn màu tím),
cánh tay quay (vòng tròn
nhỏ màu tím), và quay trụ
(vòng tròn màu đỏ). Các
khớp cánh tay quay và
cánh tay trụ phối hợp để
cho vận động gấp duỗi
kiểu bản lề (mũi tên màu
tím). Vận động sấp ngửa
cẳng tay thực hiện bởi
khớp quay trụ (mũi tên đỏ)

Tầm vận động bình thường từ duỗi tối đa (0 độ) tới gấp tối đa (135 độ). Một
số trường hợp có thể duỗi khuỷu quá mức bình thường, tình trạng này được gọi là
“cubitus recurvatus” hay còn gọi là khuỷu ưỡn (Hình 2).

Hình 2: Lõng lẻo khớp khuỷu với khớp khuỷu duỗi hơn 10 độ.
Ngửa/sấp xảy ra ở mặt khớp cánh tay quay và mặt khớp quay trụ trên của
khớp khuỷu. Cơ nhị đầu ngửa và cơ sấp tròn làm sấp khuỷu. Khuỷu có thể sấp
ngửa từ 0 đến 180 độ.
 Mỏm trên lồi cầu là mỏm xương lồi lên dễ dàng sờ nắn ở mặt trong và mặt
ngoài của đầu dưới xương cánh tay, nằm trên khớp khuỷu và chúng là nguyên nhân
phổ biến gây đau. Nguyên ủy gân cơ gấp, duỗi cổ tay và các ngón tay lần lượt bám
vào mỏm trên lồi cầu trong và lồi cầu ngoài.
Nhiều túi hoạt dịch được tìm thấy xung quanh khớp khuỷu, túi hoạt dịch
mỏm khuỷu nằm ở nông nhất và tràn dịch của túi hoạt dịch này thường gặp và dễ
phát hiện (Hình 3)
Hình 3: Túi hoạt dịch mỏm
khuỷu

Một số dây chằng giúp giữ vững khớp khuỷu. Dây chằng bên trụ hoặc dây
chằng bên trong có tầm quan trọng trên lâm sàng giúp giữ vững tránh vẹo ngoài
khuỷu. Bó hoặc dãi trước của dây chằng này chạy từ lồi cầu trong xương cánh tay
tới mỏm vẹt của xương trụ và là yếu tố chính chống lại lực gây mất vững vẹo ngoài
khuỷu.
Thần kinh trụ đi qua khớp khuỷu ở rãnh thần kinh trụ ở phía sau trong
khuỷu. Đường đi của nó nằm sát bao khớp, do đó bất cứ nguyên nhân nào làm
sưng khớp sẽ chèn ép lên thần kinh trụ, gây tê và dị cảm ở bờ trụ bàn tay và thỉnh
thoảng gây gấp yếu ngón 4,5. Thần kinh giữa đi phía trước bao khớp, bị chèn ép ở
vùng này thường do chấn thương khuỷu, gấp khuỷu hay do sấp và ngửa cẳng tay
lặp đi lặp lại nhiều. Thần kinh quay đi phía sau xương cánh tay, và sau đó vòng ra
trước ở trên mỏm trên lồi cầu ngoài trước khi chia thành nhánh nông và sâu.
NGUYÊN NHÂN VÀ TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP
Nhiều nguyên nhân dẫn tới đau khuỷu bắt nguồn quanh khớp, bao gồm:
viêm mỏm trên lồi cầu, viêm túi hoạt dịch mỏm khuỷu, hội chứng chèn ép thần
kinh, và đau do lan từ nơi khác tới. Bệnh hệ thống (ví dụ: viêm khớp dạng thấp)
thường liên quan nhiều khớp, được phát hiện qua hỏi bệnh sử và thăm khám cẩn
thận. Tuy nhiên, vài khớp liên quan có thể bị ảnh hưởng, ví dụ trong bệnh viêm cột
sống huyết thanh âm tính.
Triệu chứng điển hình của khuỷu thường liên quan tới đau (vd: viêm mỏm
trên lồi cầu), sưng (vd: viêm túi hoạt dịch mỏm khuỷu) hay mất vận động (vd: tổn
thương khớp). Mỗi triệu chứng sẽ được thảo luận kỹ dưới đây.
 Đau phía bên ngoài khuỷu:
Đau bên ngoài khuỷu là than nhiều thường gặp nhất ở khuỷu. Nguồn gốc của
đau có thể là do mỏm trên lồi cầu ngoài, khớp cánh tay quay, hoặc đau lan từ vai
hoặc cổ. Các nguyên nhân gây đau bên ngoài khuỷu được trình bày trong Bảng 1.
 Đau mỏm trên lồi cầu ngoài (tennis elbow) là vị trí thường gặp và đau nhiều
hơn khi vận động duỗi cổ tay, bao gồm việc sử dụng quá mức cẳng tay và cổ
tay tay, và rung lắc bàn tay.
 Đau xuất hiện từ khớp khuỷu (khớp cánh tay quay) vị trí đau hơi ở phía sau
mỏm trên lồi cầu (giữa mỏm trên lồi cầu với mỏm khuỷu), thường khó xác
định và dễ dàng phân biệt với viêm mỏm trên lồi cầu ngoài do liên quan tới
khớp (viêm mỏm trên lồi cầu cực kì hiếm ảnh hưởng tới tầm vận động của
khuỷu). Tràn dịch khớp làm giảm duỗi khớp.
Bảng 1: Các nguyên nhân gây đau bên ngoài khuỷu
Bệnh lý gân duỗi
Chuột khớp
Khiếm khuyết sụn xương (Khớp quay – chỏm con)
Thoái hóa khớp (gai xương phía sau)
Valgus extension overload
Hội chứng ống thần kinh quay
Đau khớp do viêm
Lateral synovial plica
Bệnh lý rễ cổ
Thoracic outlet syndrome

 Đau lan tới phía ngoài khuỷu nghĩ tới khi tình trạng đau không tăng thêm
khi sờ nắn hoặc vận động khuỷu, đau mơ hồ, và đau nhiều hơn khi vận động
vai hoặc cổ.
 Đau phía bên trong khuỷu
Đau phía bên trong khuỷu là vị trí đau thường gặp thứ hai ở khuỷu.
Đau thường xuất phát từ mỏm trên lồi cầu trong hoặc từ thần kinh trụ khi nó
 đi qua ống trụ. Các nguyên nhân gây đau bên trong khuỷu được trình bày
trong Bảng 2.
Bảng 2: Các nguyên nhân gây đau bên trong khuỷu
Bệnh lý gân gấp
Hội chứng ống khuỷu
Viêm dây thần kinh trụ
UCL insufficiency
Little league elbow
Đau khớp do viêm
Bệnh lý rễ cổ
Thoracic outlet syndrome
Myofascial pain

 Cũng như viêm mỏm trên lồi cầu ngoài, đau do viêm mỏm trên lồi cầu trong
dễ dàng nhận biết và đau tăng khi vận động gấp cổ tay, ví dụ: hành động
nhấc vật nặng hoặc sử dụng cẳng tay và cổ tay lặp đi lặp lại.
 Đau xuất hiện từ thần kinh trụ nghĩ tới khi đau lan tỏa tới bờ trụ của bàn tay
và liên quan triệu chứng cảm giác (hoặc thỉnh thoảng vận động) ở ngón tay
4,5.
 Sưng khuỷu
Những bệnh nhân than phiền về vấn đề sưng khuỷu thường có viêm túi hoạt
dịch mỏm khuỷu, tuy nhiên một vài bệnh lý nặng khác có thể xảy ra. Nóng ấm và
đỏ da đi kèm với sưng, và các triệu chứng, dấu hiệu tiến triển nhanh, là những gợi
ý phân biệt giữa những nguyên nhân cơ bản (thường là chấn thương, nhiễm trùng
hoặc gút). Khả năng bệnh nhân duỗi hoặc gấp khuỷu hoàn toàn được giúp loại trừ
những nguyên nhân bên trong khớp làm đau khuỷu.
 Giảm tầm vận động
Những bệnh nhân với những bệnh lý nằm bên trong khớp khuỷu thỉnh
thoảng than phiền về sưng cũng như là đau khớp khuỷu. Tuy nhiên, những triệu
chứng này hầu như luôn luôn bị quên lãng bởi than phiền phổ biến hơn, đó là “tôi
không thể duỗi thẳng khuỷu của mình”. Những nguyên nhân của viêm màng hoạt
dịch bao gồm viêm khớp dạng thấp, bệnh cột sống huyết thanh âm tính, viêm khớp
phản ứng, vảy nến, hoặc bệnh viêm ruột, viêm màng hoạt dịch do lắng đọng tinh
thể như gút hoặc giả gút, và viêm khớp nhiễm trùng.
 Mất vận động trơn tru của khuỷu mà không có dấu hiệu viêm thường xảy ra ở
những vận động viên, đặt biệt ở những người có động tác ném (vd: cầu thủ bóng
chày), và những vận động viên thể dục có chấn thương khớp do ném hay nhảy sào.
Những dấu hiệu này gợi ý một tình trạng hoại tử xương của xương cánh tay (viêm
sụn xương bóc tách).
 Đau lan
Bệnh lý rễ cổ và vai, đặc biệt là bệnh lý gân chóp xoay, có thể đau lan tới hoặc
lan xuống dưới qua khuỷu. Đau kiểu này thường đau sâu và không ảnh hưởng bởi
vận động khuỷu. Những chẩn đoán được nghĩ tới khi có những triệu chứng phối
hợp (tê, dị cảm), không có đau khi sờ nắn tại chỗ hoặc sưng nề. Và các triệu chứng
nặng lên khi vận động vai và cổ.
Một ví dụ minh họa, thoát vị đĩa đệm sang bên tại vị trí C6-7 gây đau ở xương
bả vai, vùng ngực, mặt trong nách và lan tới mặt sau ngoài cánh tay, mặt sau khuỷu
và cẳng tay, ngón trỏ và ngón giữa hay tất cả các ngón tay, và làm giảm cảm giác ở
những vùng này. Ngoài ra, duỗi cẳng tay, đôi khi cổ tay yếu và làm giảm hoặc mất
phản xạ cơ tam đầu.
BỆNH SỬ
Hỏi bệnh sử cẩn thận nên được thực hiện trước khi khám lâm sàng. Bệnh sử
nên biết cách khai thác một tình trạng cấp tính hay mãn tính, và khai thác chi tiết
cơ chế chấn thương (ví dụ, do chấn thương hoặc thứ phát sau khi làm việc quá
mức). Khởi phát của bệnh hay những can thiệp trước đó (ví dụ: phẫu thuật và tiêm)
có thể cung cấp những dữ liệu quan trọng để tìm ra nguyên nhân.
Quan trọng đối với chẩn đoán là ghi nhận bất kỳ tình trạng suy giảm chức
năng nào so với bình thường, bao gồm bất kỳ sự rối loạn chức năng liên quan đến
thể thao hoặc nghề nghiệp, và bất kỳ hạn chế trong hoạt động hàng ngày.
KHÁM LÂM SÀNG
Các kỹ thuật thường được sử dụng để khám khuỷu tay còn thiếu. Tuy nhiên,
quan sát và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy khám cẩn thận có thể giúp đưa ra chẩn
đoán đúng. Để khám khuỷu tay hiệu quả cần tiếp cận một cách có hệ thống, bao
gồm nhìn, sờ nắn, đánh giá tầm vận động, khám cảm giác và vận động, các nghiệm
pháp đặc biệt và khám các vùng liên quan. Khuỷu tay cũng như phần còn lại của
tay liên quan và cột sống cổ nên được khám kỹ. Các dấu hiệu giúp chẩn đoán được
mô tả trong Bảng 3.
  Nhìn
Khám khuỷu tay bắt đầu với việc nhìn một cách có hệ thống. Nhìn xem khớp
có sưng, thay đổi màu sắc da, teo cơ (hình 4), giảm sắc tố và mất đối xứng. Góc
mang (góc giữa xương cánh tay và xương trụ; bình thường là 5 đến 15 độ) nên
được lưu ý, chú ý đến bất kỳ biến dạng gập góc và mất cân xứng.
Kiểm tra túi hoạt dịch khuỷu tay có sưng và dày không. Nếu thấy túi hoạt dịch
tăng kích thước, gấp khuỷu 90 độ và sờ nắn xem có dấu hiệu của sưng căng do
nang hoạt dịch không (hình 5). Dấu hiệu sưng và đỏ cấp tính của túi hoạt dịch nghĩ
tới viêm túi hoạt dịch cấp tính, trong khi sưng và dày của túi hoạt dịch liên quan tới
đợt cấp của viêm túi hoạt dịch mãn tính, và nếu túi hoạt dịch chỉ dày đơn thuần sẽ
gợi ý tình trạng viêm mãn tính.
Chọc hút dịch nên được thực hiện để xác định nguyên nhân cơ bản của sưng
nếu có đau, viêm tại chổ, hoặc nếu bệnh nhân bị sốt.
 Sờ nắn
Sờ nắn khớp quay cánh tay để xác định xem có tràn dịch hoặc đau tại chổ.
Mỏm trên lồi cầu trong và ngoài được sờ nắn khi khuỷu gấp 90 độ để tìm điểm đau
(hình 6 và 7). Đau tại chổ là đặc điểm nổi bật của viêm mỏm trên lồi cầu trong và
ngoài tương ứng. Bệnh nhân bị đau ở vị trí này nên tiếp tục được thực hiện các
nghiệm pháp để xác định bệnh sẽ được trình bày bên dưới.
Mặc dù không thể sờ thấy trực tiếp, các vị trí thông thường của dây chằng bên
trong và ngoài được sờ nắn tìm điểm đau ở những bệnh nhân, đặc biệt là các vận
động viên thực hiện động tác ném, nghi ngờ có tổn thương dây chằng.
Điểm bám của gân tam đầu và mỏm khuỷu được sờ nắn tìm điểm đau, đặc biệt
ở những bệnh nhân đau sau khuỷu.
Bảng 3: Khám khuỷu tay: các dấu hiệu và chẩn đoán
Các dấu hiệu khi khám Chẩn đoán Xác định
Ấn đau mỏm trên lồi cầu ngoài*
Đau khởi phát khi duỗi khuỷu có kháng lực #1 – Viêm Tiêm thuốc tê tại chổ tại
Đau khởi phát khi nghiêng quay cổ tay có mỏm trên lồi mỏm trên lồi cầu ngoài
kháng lực cầu ngoài (optional)
Giảm lực nắm tay
Ấn đau mỏm trên lồi cầu trong*
Đau khởi phát khi gấp khuỷu có kháng lực #2 – Viêm Tiêm thuốc tê tại chổ tại
Đau khởi phát khi nghiêng trụ cổ tay có mỏm trên lồi mỏm trên lồi cầu trong
kháng lực cầu trong (optional)

Giảm lực nắm tay

Chọc hút túi hoạt dịch,
Sưng và dày trên vị trí mỏm khuỷu * Viêm túi hoạt
đếm tế bào, nhuộm
dịch mỏm
Tầm vận động bình thường Gram và phân tích tinh
khuỷu
thể trong dịch
Mất duỗi khuỷu hết tầm*
Phình to ở mặt ngoài giữa mỏm trên lồi cầu Thoái hóa
ngoài và mỏm khuỷu Chọc hút dịch khớp từ
khớp cánh tay
bên ngoài
Mất gấp khuỷu hết tầm quay
Mất sấp và ngửa
Đau đi “xuyên” qua khuỷu xuống phía
dưới*
Tầm vận động khuỷu bình thường Đau lan từ cổ
Khám cổ và vai
hoặc vai
Không ấn đau tại vị trí mỏm trên lồi cầu
Không sưng khuỷu
#1 và #2 là hai tình trạng thường gặp nhất ở khuỷu.
* Được sử dụng để xác định dấu hiệu đặc trưng; đó là, dấu hiệu đặc hiệu nhất cho
chẩn đoán được liệt kê
 Biên độ vận động
Cần đánh giá vận động của khuỷu tay. Gấp, duỗi, sấp và ngửa khuỷu nên
được khám.
Đo biên độ vận động thụ động của khớp cánh tay trụ để đánh giá tính toàn
vẹn của khuỷu tay thông qua gấp và duỗi khuỷu. Gấp và duỗi khuỷu nên được so
sánh với tay đối diện.
 Hình 4: teo mô mềm, giảm sắc tố tại vị trí
mỏm trên lồi cầu ngoài ở bệnh nhân tiêm
Glucocorticoid điều trị Tennis elbow

Hình 5: Khi khuỷu gấp 900, Túi hoạt dịch sờ thấy sưng, mức dộ nặng phối hợp với
phản ứng mô mềm (nóng, đỏ, cứng). trong trường hợp viêm túi hoạt dịch mạn,
thành túi dày nhiều.

Duỗi khuỷu hết mức làm giảm đáng kể thể tích trong khớp. Với tình trạng
viêm hoạt mạc trong khớp, khớp khuỷu thường ở tư thế gấp khuỷu để tăng thể tích
bên trong khớp, do đó làm giảm áp lực nội khớp và giảm cảm giác đau liên quan.
Do đó, duỗi khuỷu tay hết tầm sẽ gây đau với viêm hoạt mạc bên trong khớp
khuỷu, nhưng không đau với viêm túi hoạt dịch khuỷu.
 Mất duỗi hết mức khớp khuỷu kèm cứng ở cuối tầm duỗi khuỷu nghĩ đến
tràn dịch khớp nhẹ do viêm khớp nhẹ. Mất duỗi và gấp khuỷu hết mức nghĩ tới sự
tràn dịch khớp nhiều với viêm khớp vừa đến nặng. Tràn dịch khớp liên quan đến
tình trạng viêm khác hoặc tràn máu trong khớp có thể dễ dàng được loại trừ bằng
cách ghi nhận tầm vận động khớp bình thường.

Hình 6: Sờ nắn mỏm trên lồi cầu

ngoài đau và sưng với khuỷu gấp
900

Hình 7: Sờ nắn mỏm trên lồi cầu

trong đau và sưng với khuỷu gấp
900
 Thoái hóa khớp của khớp khuỷu không thường gặp, trừ khi có tiền sử gãy
xương vùng khuỷu. Gãy xương liên quan đến khớp khuỷu không phổ biến ở những
bệnh nhân có thể thực hiện duỗi khuỷu hết tầm.
Biên độ vận động thụ động của khớp cánh tay quay được khám qua động tác
sấp và ngửa khuỷu. Sấp và ngửa khuỷu thụ động được so sánh với bên đối diện khi
ấn vào chỏm quay.
Mất sấp và ngửa khuỷu hết tầm nghĩ đến tình trạng gãy hoặc trật của khuỷu
trước đó hoặc hoại tử xương. Mất sấp khuỷu hết tầm cũng xãy ra với trật chỏm
quay bẩm sinh. Sấp và ngửa khuỷu gây đau và hạn chế ở bệnh nhân viêm hoạt
mạc khớp khuỷu; điều này có thể giúp phân biệt bệnh nhân bị tràn dịch khớp với
những người bị sưng túi hoạt dịch khuỷu, do viêm túi hoạt dịch mỏm khuỷu thì
bệnh nhân có vận động khớp bình thường..
 Mất vững khuỷu
Khớp khuỷu được kiểm tra độ lỏng lẻo ở hai tư thế khuỷu gấp 0 và 30 độ.
Nghiệm pháp này được thực hiện bằng cách đặt một tay phía sau khuỷu với ngón
cái và ngón giữa nằm trên vị trí của dây chằng bên trong và ngoài (ngay dưới mỏm
trên lồi cầu), trong khi tay còn lại nắm cổ tay của bệnh nhân và làm vẹo ngoài hay
vẹo trong khuỷu. Mức độ lỏng lẻo của khớp được so sánh với tay đối diện.
 Khám vận động và cảm giác
Chức năng vận động được đánh giá bằng cách đánh giá vận động chủ động và
sức bền, bao gồm gấp, duỗi, sấp, ngửa khuỷu có kháng lực. Ghi nhận bất kỳ sự
không đối xứng hoặc đau. Các dây thần kinh giữa, trụ và quay đều đi qua khớp
khuỷu và chi phối cảm giác của các thần kinh này nên được đánh giá.
 Các nghiệm pháp chuyên biệt.
 Nghiệm pháp viêm mỏm trên lồi cầu ngoài (Tennis elbow)
Nghiệm pháp tennis elbow được thực hiện với khuỷu tay của bệnh nhân duỗi
và được bởi tay người khám với ngón cái của người khám đặt trên mỏm trên lồi
cầu ngoài của bệnh nhân. Bệnh nhân nắm tay, sấp cẳng tay, nghiêng quay cổ tay
sau đó duỗi cổ tay trong khi người khám đặt một kháng lực ở nắm tay bệnh nhân.
Nghiệm pháp dương tính nếu cơn đau khởi phát ở vùng mỏm trên lồi cầu ngoài. Ở
bệnh nhân có viêm mỏm trên lồi cầu ngoài tiến triển, cơn đau được khởi phát khi
thực hiện cùng một động tác với khuỷu tay gấp 90 độ.
 Nghiệm pháp "book test" có thể được sử dụng để giúp chẩn đoán tennis
elbow. Nghiệm pháp được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân giữ cuốn sách
với duỗi và sấp cẳng tay hoàn toàn. Nghiệm pháp dương tính khi đau ở mỏm trên
lồi cầu ngoài.
 Nghiệm pháp viêm mỏm trên lồi cầu trong (Golfer’s elbow)
Nghiệm pháp Golfer’s elbow được thực hiện tương tự như nghiệm pháp tennis
elbow. Tuy nhiên, trong trường hợp này, cơn đau xuất hiện từ đình của mỏm trên
lồi cầu trong đến cơ sấp tròn và gấp cổ tay quay. Đau tăng lên khi gấp cổ tay và
ngửa cẳng tay có kháng lực.
 Hội chứng chèn ép thần kinh quay
Hội chứng chèn ép thần kinh quay xãy ra do chèn ép thần kinh quay khi thần
kinh đi vào cơ ngửa. Nên nghĩ tới chẩn đoán này khi bệnh nhân được chẩn đoán
ban đầu là hội chứng tennis elbow mà không cải thiện khi điều trị bảo tồn. Lực gấp
chống lại duỗi khớp liên đốt gần và xa của ba ngón giữa có thể gây ra đau trên khối
cơ duỗi ở đầu trên cẳng tay. Dấu hiệu này gợi ý hội chứng chèn ép thần kinh quay,
và thường bị nhầm lẫn với hội chứng tennis elbow.
 Dấu Tinels
Trên bệnh nhân nghi ngờ chèn ép thần kinh trụ, gõ ngón tay lên trên rãnh trụ
hoặc rãnh khuỷu có thể làm bệnh nhân xuất hiện triệu chứng (dấu hiệu Tinels
dương tính) (hình 8). Dấu hiệu dương tính khi đau nhói hoặc cảm giác tê bì ở ngón
bốn và năm; đáp ứng này nên so sánh với bên tay lành. Đáp ứng bất thường có thể
được xác nhận bằng nghiệm pháp đo vận tốc dẫn truyền thần kinh.

Hình 8: Khuỷu gấp 900, cánh tay

xoay ngoài. Xác định mỏm trên lồi
cầu trong và mỏm khuỷu. thần kinh
trụ chạy qua rãnh giữa hai mốc
xương này. Người khám gõ ngón
tay lên vị trí rãnh này, sẽ làm tê bị
dọc theo đường đi và chi phối cảm
giác của thần kinh.
  Khám các vùng liên quan
Cổ, vai và cổ tay nên được khám cẩn thận ở bệnh nhân bị đau khuỷu tay.
Việc thăm khám này giúp loại trừ các triệu chứng ở khuỷu tay thứ phát do các
tổn thương hay rối loạn chức năng của các vị trí nằm xa khuỷu. (ví dụ, tennis
elbow thứ phát sau rách chóp xoay.
ĐIỂM CHÍNH CỦA KHÁM LÂM SÀNG
Biên độ vận động bình thường của giúp loại trừ các bệnh lý trong khớp
khuỷu. Điều này đặc biệt quan trọng khi không xác định được sưng do túi hoạt
dịch khuỷu hay tràn dịch trong khớp.
Viêm mỏm trên lồi cầu và viêm túi hoạt dịch khuỷu hiếm ảnh hưởng đến
tầm vận động khuỷu. Ngoại trừ viêm mô tế bào đi kèm với viêm túi hoạt dịch
khuỷu nhiễm trùng hoặc trên bệnh nhân viêm mỏm trên lồi cầu mạn tính có
ngưỡng đau cực thấp. Bất kỳ một trường hợp nào mất duỗi hoặc gấp hoàn toàn
khuỷu đề liên quan đến bệnh lý bên trong khớp khuỷu.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Viêm mỏm trên lồi cầu
Viêm mỏm trên lồi cầu (trong hoặc ngoài) có nhiều nguyên nhân bao gồm lặp
đi lặp lại động tác xoay cổ tay hoặc nắm tay, sử dụng dụng cụ nhỏ, rung lắc tay
hoặc chuyển động xoắn vượt quá sức chịu đựng của mô. Bệnh lý này có thể liên
quan đến nghề nghiệp như thợ mộc, làm vườn, nha sĩ và các chính trị gia. Viêm
mỏm trên lồi cầu trong được gọi là "golfer’s elbow".
Viêm mỏm trên lồi cầu ngoài thường được gây ra bởi rách hoặc bong vi thể của
gân duỗi cổ tay quay ngắn và dài. Chẩn đoán sơ bộ đòi hỏi phải có các dấu hiệu
sau:
 Đau tại chỗ khi ấn tại vị trí mỏm trên lồi cầu ngoài.
 Đau tăng khi duỗi cổ tay và nghiêng quay có kháng lực
 Đau tăng khi nắm chặt hoặc lực nắm tay giảm
 Tầm vận động khuỷu tay bình thường
 Viêm mỏm trên lồi cầu trong ít gặp hơn viêm mỏm trên lồi cầu ngoài, gây ra
bởi rách hoặc bong vi thể của gân gấp cổ tay quay. Chẩn đoán sơ bộ đòi hỏi phải
có các dấu hiệu sau:
 Đau tại chỗ khi ấn tại vị trí mỏm trên lồi cầu trong.
 Đau tăng khi gấp cổ tay và nghiêng trụ có kháng lực
 Đau tăng khi nắm chặt hoặc lực nắm tay giảm
 Tầm vận động khuỷu tay bình thường

 Viêm túi hoạt dịch mỏm khuỷu

Túi hoạt dịch mỏm khuỷu nằm ở phía sau khuỷu, có một màng hoạt dịch có thể
bị ảnh hưởng do gout, viêm khớp dạng thấp, nhiễm trùng, xuất huyết, hoặc chấn
thương. Viêm túi hoạt dịch do chấn thương thường xãy ra ở hầu hết các trường
hợp. Nguyên nhân chấn thương thường do đè mạnh vào khuỷu hoặc dùng khuỷu
tay để bật lên khỏi giường hoặc do nghề nghiệp. Khởi phát đau hiếm khi cấp tính
và mô xung quanh thường.
Nhiễm trùng túi hoạt dịch thường do sự cọ sát hoặc xảy ra sau viêm mô tế bào
ban đầu. Liên quan đến túi hoạt dịch khuỷu có thể là biểu hiện ban đầu của gút,
nhưng thường phổ biến nhất sau các đợt tái phát của viêm khớp do gút.
Chẩn đoán viêm túi hoạt dịch mỏm khuỷu cấp tính dễ dàng được thực hiện
bằng cách lưu ý có sưng đặc trưng ở mặt sau mỏm khuỷu. Do sưng này không liên
quan đến khớp, nên không hạn chế duỗi hoàn toàn khuỷu tay, động tác sẽ làm giảm
đau. Tuy nhiên, chọc hút hoạt dịch và làm xét nghiệm cần thiết để phân biệt ba
nguyên nhân phổ biến của sưng túi hoạt dịch mỏm khuỷu.
 Bệnh lý gân cơ tam đầu cánh tay
Cơ tam đầu là cơ duỗi khuỷu chính. Thỉnh thoảng, bệnh lý của điểm bám
gân cơ tam đầu thường thấy ở người nâng tạ hoặc người lao động có công việc liên
quan đến duỗi khuỷu tay lặp đi lặp lại có kháng lực. Chẩn đoán thường đơn giản
dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng. Khi khám, bệnh nhân than đau ở sau khuỷu
khi duỗi có kháng lực và đau ở vị trí điểm bám gân.
 Chèn ép thần kinh
Các dây thần kinh trụ, quay và giữa nằm gần với khớp khuỷu. Bất kỳ quá trình
bệnh ảnh hưởng đến khuỷu tay có thể liên quan đến các dây thần kinh này hoặc các
nhánh của chúng và gây ra triệu chứng cảm giác hoặc vận động ở bàn tay.
 Bệnh lý gây chèn ép thần kinh trụ là bệnh lý thần kinh phổ biến nhất ảnh
hưởng đến khuỷu tay. Trong trường hợp nhẹ, các triệu chứng bao gồm mất cảm
giác và dị cảm ở ngón nhẫn và ngón út. Ở mức độ nặng hơn, yếu cơ gian cốt trở
nên rõ ràng và bệnh nhân có thể than phiền nắm yếu và động tác bàn tay trở nên
vụng về.
Viêm khớp khuỷu do viêm khớp dạng thấp hiếm khi gây ra bệnh lý chèn ép
nhánh thần kinh gian cốt trước, nhánh vận động đơn thuần của dây thần kinh giữa
hoặc thần kinh gian cốt sau, nhánh vận động đơn thuần của thần kinh quay. Trong
hội chứng gian cốt trước, có rối loạn vận động của cơ gấp ngón cái dài và gấp các
ngón sâu của ngón trỏ và giữa, không có mất cảm giác của bàn tay nhưng đau tê bì
được cảm nhận ở khuỷu và mặt sau phần trên cẳng tay. Hội chứng thần kinh gian
cốt sau phối hợp với đau sâu bên trong khuỷu và yếu duỗi ngón 3,4,5.
 Thoái hóa khớp
Khớp khuỷu không phải là khớp chịu sức nặng. Do đó, thoái hóa tiến triển
thường hiếm. Khi có biểu hiện thoái hóa khớp thường liên quan đến gãy xương
phạm khớp trước đó. Tuy nhiên, nhìn chung sự hiện diện của biến dạng khuỷu tay
là bằng chứng mạnh mẽ cho một tình trạng đau khớp khuỷu do viêm.
 Tổn thương dây chằng
Gặp trong các vận động viên thực hiện động tác ném, tổn thương có thể xảy
ra tại các dây chằng giữ vững khuỷu, thường là dây chằng bên trụ (bên trong). Lực
ném mạnh được tạo ra trong các pha ném bóng muộn và tăng tốc sớm (ví dụ: ném
bóng chày hoặc phục vụ bóng tennis), dẫn đến vẹo ngoài khuỷu. Động tác ném lặp
đi lặp lại có thể tạo ra các vi chấn thương tích tụ tại dây chằng này, làm đau bên
trong khuỷu và có thể làm lỏng lẻo dây chằng.
 Đứt điểm bám tận gân nhị đầu
Gân nhị đầu bám tận vào lồi củ xương quay ngay bên dưới chỏm quay. Chức
năng chính của gân nhị đầu là ngửa cẳng tay, nhưng cũng có chức năng phụ là gấp
khuỷu. Tổn thương gân có thể xảy ra do nâng hoặc ngửa cẳng tay mạnh. Khi bị đứt
sẽ gây đau đột ngột. Cơn đau, được cảm nhận sâu trong hố trước khuỷu, thường
được mô tả một cách mơ hồ về vị trí và mức độ đau. Sưng và bầm thường biểu
hiện ở trước hố khuỷu. Chẩn đoán được nghĩ dựa vào bệnh sử và biểu hiện đau trên
lồi củ xương quay, sâu trong hố khuỷu và đau tăng lên khi gấp và ngửa khuỷu có
kháng lực.
  Trật chỏm quay bẩm sinh
Thanh thiếu niên thỉnh thoảng than phiền cảm giác lạo xạo mặt ngoài khuỷu.
Khám lâm sàng có thể phát hiện góc mang vẹo ngoài bất thường của khuỷu và mất
ngửa khuỷu hoàn toàn. Những bệnh nhân này có thể có trật chỏm quay bẫm sinh,
và có thể được phát hiện dựa trên phim Xquang chuẩn. Bệnh lý này là một biến
dạng bẩm sinh thường gặp nhất ở khuỷu và thường không có triệu chứng trong
nhiều năm.
HÌNH ẢNH HỌC
 X-quang thẳng
Xquang khuỷu không nhất thiết phải có ở bệnh nhân đau khuỷu không do chấn
thương (Hình 9, 10). Tuy nhiên, bệnh nhân có mất chức năng hoặc vận động khuỷu
đáng kể hoặc bệnh nhân có chấn thương khuỷu rõ, thường cần chụp phim Xquang
khuỷu quy ước. Thoái hóa khớp khuỷu không thường gặp ngoại trừ các trường hợp
chấn thương trước đó hoặc bất thường bẫm sinh xương vùng khuỷu. Dấu hiệu của
chẩn đoán thoái hóa khớp trên phim thẳng là mất khe khớp, gai xương giữa xương
cánh tay và khớp quay trụ (Hình 11).

Hình 9: X-quang khuỷu nghiêng. Lưu

ý túi mỡ nhỏ phía trước bình thường
(mũi tên đen) và trục bình thường.
Trục quay – chỏm con (đường thẳng
màu trắng) kéo dài từ thân của đầu gần
xương quay và tâm của chỏm con. Trật
khớp hoặc gãy di lệch của chỏm quay
và chỏm con sẽ làm gãy trục này.
Đường trước xương cánh tay (đường
màu đen) kéo dài dọc bờ trước xương
cánh tay và đi qua giữa chỏm con. Gãy
trên lồi cầu xương cánh tay sẽ làm gãy
đường này.

Hình 10: Xquang khuỷu tư thế thẳng

 Hình 11: Thoái hóa khớp của khớp
khuỷu. Hẹp khe khớp nặng, xơ
xương dưới sụn và gai xương

 Siêu âm
Có nhiều chấn thương và tình trạng bệnh lý của khuỷu tay liên quan đến các
cấu trúc nông, siêu âm thường là một công cụ có giá trị để đánh giá đau ở khuỷu
tay. Siêu âm là một công cụ đáng tin cậy để chẩn đoán viêm mỏm trên lồi cầu
ngoài, tổn thương thường gặp nhất ở khuỷu tay. Khám trên siêu âm của khuỷu
được thực hiện chi tiết, các cấu trúc có thể kiểm tra được liệt kê bên dưới theo vị
trí:
 Mặt trước khuỷu – Cơ cánh tay và cánh tay quay, đầu dưới gân nhị đầu,
thần kinh quay và giữa, động mạch cánh tay và bao khớp trước.
 Mặt trong khuỷu – gân gấp chung, dây chằng bên trụ.
 Mặt sau khuỷu – Khớp khuỷu ở phía sau, điểm bám gân tam đầu, túi hoạt
dịch mỏm khuỷu, ống khuỷu và thần kinh trụ.
 Mặt ngoài khuỷu – gân duỗi chung, khớp cánh tay - quay và chỏm quay.
CÁC TEST CHUYÊN BIỆT
Một số xét nghiệm giúp xác nhận chẩn đoán ở những bệnh nhân còn nghi
ngờ chẩn đoán dựa trên những dấu hiệu trên.
 Chọc hút túi hoạt dịch khuỷu tay
 Khi túi hoạt dịch bị tràn dịch, có thể phát hiện được bởi sờ nắn, chọc hút
dịch nên được thực hiện nếu có đau, viêm tại chổ và sốt (Hình 11). Dịch hút ra nên
được nhộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn. Số lượng bạch cầu và sự hiện diện của tinh
thể trong dịch cũng nên được lưu ý.
Bạch cầu trên 1000/mm3 gợi ý tình trạng viêm do nhiễm trùng, RA hoặc gút.
Xác định có hiện diện tinh thể trong dịch giúp chẩn đoán gút và giả gút.
Hình 11: Chọc hút túi hoạt dịch
khuỷu tay. Bệnh nhân nằm
ngửa, khuỷu gấp 900 và cẳng tay
để trên ngực. sử dụng kim 16G
tiêm vào vị trí bờ dưới của túi
hoạt dịch, hướng gần như song
song với xương trụ. Có thể dùng
0.5ml Lidocaine tiêm dưới da để
giảm đau trước khi chọc hút

 Chọc hút dịch khớp khuỷu

Chọc hút dịch khớp khuỷu được chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh sử và
khám lâm sàng nghi ngờ tràn dịch khớp, để phân biệt giữa xuất huyết trong khớp
sau chấn thương với bệnh khớp do viêm, để chẩn đoán viêm khớp do tinh thể, và
để phát hiện những trường hợp viêm khớp nhiễm trùng hiếm gặp (Hình 12). Viêm
khớp nhiễm trùng ở khuỷu không thường gặp như các khớp khác (khớp gối, cổ tay,
cổ chân, khớp háng). Tuy nhiên, chẩn đoán và điều trị sớm rất quan trọng để bảo
tồn chức năng của khớp.
 Tiêm tại chổ để chẩn đoán.
Bệnh nhân nghi ngờ viêm mỏm trên lồi cầu ngoài hoặc trong với bệnh sử gợi ý
và ấn đau ở mỏm trên lồi cầu trong và ngoài nên làm nghiệm pháp để xác định
chẩn đoán. Trong một vài trường hợp chẩn đoán khó khăn có thể cần thiết để tiêm
thuốc tê tại chỗ giúp chẩn đoán rõ hơn.
 Hội chứng ống thần kinh quay
 Phong bế thần kinh bằng Lidocaine có thể giúp chẩn đoán hội chứng ống thần
kinh quay. Kỹ thuật này giúp xác định chẩn đoán nếu nó giảm đau và kèm theo liệt
nhánh sâu thần kinh quay tạm thời, và khi tiêm thuốc vào một thời điểm khác tại vị
trí trên mỏm trên lồi cầu ngoài sẽ không làm giảm triệu chứng của bệnh nhân. Kỹ
thuật được thực hiện bằng cah1 tiêm 1 ml 1% lidocaine vào vị trí dưới mỏm trên
lồi cầu ngoài 4 khoát ngón tay.
Hình 12: Chọc hút khớp cánh tay
quay. Bệnh nhân nằm ngửa, khuỷu
gấp 900. Tam giác được xác định
bởi 3 đỉnh: mỏm trên lồi cầu ngoài,
chỏm qay và mỏm khuỷu. sử dụng
kim 21 hoặc 22G, dài 2.5cm chọc
tại vị trí trung tâm của tam giác,
vuông góc với da và song song với
chỏm quay. Đâm sau khoảng 2 -
2.5 cm để vào trong khớp

 Điện cơ
Điện cơ và kiểm tra dẫn truyền thần kinh được áp dụng để đánh giá các trường
hợp nghi ngờ hội chứng chèn ép thần kinh. Mặc dù các xét nghiệm này có thể hỗ
trợ chẩn đoán nhưng thỉnh thoảng không nhạy.
TAKE HOME MESSAGES
Đau khuỷu tay có thể là do các bệnh lý liên quan đến chính khớp khuỷu hoặc
các cấu trúc xung quanh nó, chẳng hạn như mỏm trên lồi cầu (trong và ngoài), túi
hoạt dịch mỏm khuỷu, bám tận gân nhị đầu, thần kinh quay và trụ. Đau do lan có
thể bắt nguồn từ cổ hoặc vai.
Đau mặt ngoài khuỷu là than phiền thường gặp nhất ở khuỷu tay. Nguyên
nhân đau có thể do mỏm trên lồi cầu ngoài, khớp cánh tay quay hoặc đau lan từ nơi
khác. Đau mặt trong khuỷu thường gặp thứ hai sau đau bên ngoài khuỷu. Nguyên
nhân gây đau bên trong thường do mỏm trên lồi cầu trong hoặc thần kinh trụ đoạn
đi qua khuỷu. Bệnh nhân bị sung khuỷu thường liên quan đến viêm túi hoạt dịch
mỏm khuỷu. vận động khuỷu giới hạn nghĩ nhiều nguyên nhân bên trong khớp.
Khám khớp khuỷu tay bao gồm đo tầm vận động, nhìn và sờ các cấu trúc sau
  Mỏm trên lồi cầu ngoài và các gân duỗi
 Mỏm trên lồi cầu trong và gân gấp
 Khớp cánh tay – quay
 Túi hoạt dịch khuỷu tay
Tầm vận động khuỷu bình thường loại trừ nguyên nhân đau bên trong khuỷu.
các nghiệm pháp chuyên biệt hơn được thực hiện dựa trên bệnh sử và khám sơ bộ.
X quang khuỷu tay thường không cần thiết ở những bệnh nhân đau khuỷu
không do chấn thương. Siêu âm thường có giá trị để đánh giá khuỷu tay, cũng như
những cấu trúc nông liên quan.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Gunn CC, Milbrandt WE. Tennis elbow and the cervical spine. Can Med
Assoc J 1976;114:803.
2. Zwerus EL, Somford MP, Maissan F, et al. Physical examination of the
elbow, what is the evidence? A systematic literature review. Br J Sports Med
2018; 52:1253.
3. Appelboam A, Reuben AD, Benger JR, et al. Elbow extension test to rule
out elbow fracture: multicentre, prospective validation and observational
study of diagnostic accuracy in adults and children. BMJ 2008; 337:a2428.
4. Jie KE, van Dam LF, Verhagen TF, Hammacher ER. Extension test and
ossal point
tenderness cannot accurately exclude significant injury in acute elbow
trauma. Ann Emerg Med 2014; 64:74.
5. Behr CT, Altchek DW. The elbow. Clin Sports Med 1997; 16:681.
6. Hoppenfeld S. Physical examination of the spine and extremities, Prentice
Hall, Upper Saddl e River 1976.
7. Dawson DM. Entrapment neuropathies of the upper extremities. N Engl J
Med 1993;
329:2013.
8. Miller RG. The cubital tunnel syndrome: diagnosis and precise
localization. Ann Neurol 1979; 6:56.
9. van Saase JL, van Romunde LK, Cats A, et al. Epidemiology of
osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis
in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann Rheum Dis
1989; 48:271.
10. Woods GW, Tullos HS. Elbow instability and medial epicondyle
 fractures. Am J Sports Med 1977; 5:23.
11. Sachar K, Mih AD. Congenital radial head dislocations. Hand Clin 1998;
14:39.
12. Krogh TP, Fredberg U, Christensen R, et al. Ultrasonographic
assessment of tendon
thickness, Doppler activity and bony spurs of the elbow in patients with
lateral epicondylitis and healthy subjects: a reliability and agreement study.
Ultraschall Med 2013; 34:468.
13. Radunovic G, Vlad V, Micu MC, et al. Ultrasound assessment of the
elbow. Med Ultrason 2012; 14:141.
14. Field LD, Altchek DW. Elbow injuries. Clin Sports Med 1995; 14:59

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

Câu 1: Một bệnh nhân nam 45 tuổi làm nghề thợ mộc đến khám vì đau và khó
chịu mặt ngoài khuỷu tay phải, đặc biệt khi dùng búa. Khi khám, nghiệm pháp
Cozen dương tính. Gân cơ nào bị ảnh hưởng ?
a. Duỗi cổ tay quay dài
b. Cánh tay quay
c. Duỗi cổ tay quay ngắn
d. Cơ ngữa
e. Bám tận gân nhị đầu
Câu 2: Thuật ngữ mô học phù hợp nhất để mô tả dấu hiệu bất thường tại điểm bám
của gân trong bệnh lý viêm mỏm trên lồi cầu ngoài là:
a. Sung huyết phản ứng (Reactive hyperemia)
b. Xuất huyết tại chổ kèm thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân
c. Loạn sản nguyên bào sợi-mạch (Angiofibroblastic dysplasia)
d. Thoái hóa xơ nang kèm thấm nhiễm mỡ
e. Osteoblastic rimming
Câu 3: Đau khuỷu không tăng lên khi sờ nắn khuỷu hoặc gấp duỗi khuỷu, đau mơ
hồ và tăng lên khi vận động vai cổ là kiểu đau đặc trưng do bệnh lý nào sau đây.
a. Thoái hóa khớp khuỷu
b. Viêm mõm trên lồi cầu ngoài
c. Viêm mõm trên lồi cầu trong
 d. Viêm túi hoạt dịch mõm khuỷu
e. Thoát vị đĩa đệm C6-C7 sang bên
Câu 4: Nguyên nhân đau khuỷu không do chấn thương phổ biến nhất là.
a. Thoái hóa khớp khuỷu
b. Viêm mõm trên lồi cầu ngoài
c. Viêm mõm trên lồi cầu trong
d. Viêm túi hoạt dịch mõm khuỷu
e. Viêm khớp dạng thấp
Câu 5: Triệu chứng chính làm bệnh nhân đến khám do đau khuỷu mà nguyên
nhân từ bên trong khớp là:
a. Ấn đau tại vị trí mõm trên lồi cầu (trong hoặc ngoài)
b. Sung nề do tràn dịch quanh khớp.
c. Không thể duỗi thẳng khuỷu.
d. Gấp duỗi khuỷu nghe lạo xạo
e. Cứng khớp
Câu 6: Triệu chứng gặp ở viêm túi hoạt dịch mỏm khuỷu mạn tính
a. Gấp duỗi khuỷu bị hạn chế
b. Sưng, nóng và đỏ tại vị trí mặt sau khuỷu
c. Sưng và dày thành của túi hoạt dịch
d. Túi hoạt dịch dày đơn thuần
e. Đau mặt sau khuỷu
Câu 7: Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nha sĩ. Đến khám vì đau mặt trong khuỷu, đau tăng
khi gấp cổ tay và nghiêng trụ làm giảm sức nắm khi cầm dụng cụ nha khoa.Vận
động khuỷu tay bình thường, cấu trúc nào bị ảnh hưởng trong trường hợp này?
a. Dây chằng bên trong khuỷu
b. Thần kinh trụ
c. Gân gấp cổ tay quay
d. Gân cơ sấp tròn
e. Thoái hóa khớp cánh tay trụ
Câu 8: Bệnh nhân nam, 17 tuổi, than phiền gập duỗi khuỷu nghe lạo xạo mặt
ngoài khuỷu kèm khuỷu vẹo ngoài 25 độ và mất ngửa hoàn toàn khuỷu. Phim Bất
thường trên phim Xquang bệnh nhân này là gì ?
 a. Xquang bình thường
b. Thoái hóa khớp cánh tay quay
c. Bán trật chỏm quay
d. Can lệch xương trên lồi ầu xương cánh tay
e. Viêm xương
Câu 9: Điều trị khởi đầu được lựa chọn cho trường hợp viêm mỏm trên lồi cầu
ngoài
a. Phẫu thuật cắt lọc.
b. Nghỉ ngơi, thay đổi hoạt động, mang đai khuỷu tay.
c. Tiêm corticosteroids tại chổ.
d. Siêu âm trị liệu.
e. Châm cứu

TRẢ LỜI:
Câu 1: c Câu 2: c Câu 3: e Câu 4: b
Câu 5: c Câu 6: d Câu 7: c Câu 8: c
Câu 9: b