GÃY XƯƠNG HỞ VÀ BIẾN CHỨNG CẤP CỨU

CỦA GÃY XƯƠNG

BS CK2. NGUYỄN TIẾN LINH

Muïc tieâu
1.Neâu ñuùng vaø hieåu roõ ñònh nghóa gaõy xöông hôû
2.Neâu vaø hieåu roõ ñöôïc phaân loaïi gaõy hôû cuûa GUSTILO
3.Naém vöõng nguyeân nhaân, trieäu chöùng, vaø phoøng ngöøa choaùng
chaán thöông
4.Daáu hieäu chaån ñoaùn shock chaán thöông
5.Neâu ñuùng vaø hieåu roõ ñònh nghóa cheøn eùp khoang
6.Naém chaéc vaø hieåu roõ chæ soá MESS.

NỘI DUNG
1. Đại cương
2. Phân loại
3. Biến chứng
4. Điều trị

I. ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa: Gãy xương hở là loại gãy xương kèm vết thương phần mềm, vết
thương này thông được với ổ gãy ra môi trương bên ngoài.
Gãy xương hở chiếm 8- 10% các trường hợp tổn thương ở cơ quan
vận động,
30% trong các trường hợp chấn thương nặng
Thường kèm với tổn thương mô mềm và có thể có hội chứng chèn
ép khoang
 Gãy hở là hậu quả của tác động một lực chấn thương mạnh
 Tổn thương mô mềm sẽ tạo ra 3 hệ quả
- Vết thương dơ do môi trường bên ngoài
- Dập mô mềm làm tăng nguy cơ nhiểm trùng
- Tổn thương, mất mô mềm làm ảnh hưởng che phủ mô mềm lên
sự lành xương

2.Tổn thương giải phẫu:

Mạch máu ,thần kinh
Dây chằng của khớp kế cận
Phần mềm
Xương

3.Diễn biến sinh lý bệnh:

-Nhiễm trùng
-Liền vết thương phần mềm, xương

4. Nguy cơ nhiễm trùng:

 Theo Muler : 1/3 trường hợp nuôi cấy trong 6 giờ đầu có hiện diện của
vi khuẩn .
 6-8 giờ thời gian nhiễm trùng chưa phát triển
 Thời gian < 6 giờ được gọi là thời gian nhiễm trùng tiềm tàng

1
 Đánh giá lâm sàng
 Đánh giá tổn thương đầu, ngực, bụng, khung chậu, cột sống
 Các tổn thương tứ chi
 Đánh giá tổn thương mạch máu, thần kinh chi chấn thương
 Đánh giá tổn thương da, mô mềm
 Đánh giá chấn thương xương dựa vào x quang

Chẩn đoán
 Có gãy xương và có vết thương
 Vết thương thông vào ổ gãy
-Nhìn thấy xương gãy
-Chảy máu có váng mỡ
 Đôi khi sau cắt lọc mới đánh giá được có gãy xương hở .

II. PHÂN LOẠI GÃY HỞ THÂN XƯƠNG DÀI (GUSTILO 1984)

Độ I
 Vết thương ≤ 1cm
 Vết thương sạch
 Đụng giập cơ tối thiểu
 Đường gãy xương đơn giản ( ngang, chéo ngắn)

Độ II
 Vết thương > 1cm
 Vết thương phần mềm rộng
 Đụng giập từ nhẹ đến vừa, đôi khi có chèn ép khoang
 Đường gãy xương vừa phải ( ngang, chéo ngắn)

Độ III
2
 Vết thương > 10Cm
 Tổn thương phần mềm nặng
 Xương gãy nát, phần mềm có thể bao phủ xương

Độ.III.A
Vết thương phần mềm rộng, tương ứng với vùng xương gãy, cơ chế chấn
thương trực tiếp.

Độ.III.B
 Vết thương > 10Cm
 Với màng xương bị tróc ra và đầu xương gãy lộ ra ngoài
 Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều

Độ III.C
 Vết thương dập nát nhiều
 Xương gãy phức tạp
 Có tổn thương mạch máu cần hồi phục

CHÆ SOÁ MESS

DÖÏ BAÙO KHAÛ NAÊNG ÑOAÏN CHI TRONG CHAÁN THÖÔNG
***

(MESS : Mangled Extremity Severity Score,

Johansen, Daines, Howey. J. Trauma 1990, 30, 569)

TÌNH TRAÏNG ÑIEÅM

3
Toån thöông xöông, phaàn meàm (Skeletal/Soft tissue injury)
- Nheï (gaõy ñôn giaûn) 1
- Vöøa (gaõy hôû ñoä 1 – 2, gaõy kín nhieàu maûnh, traät khôùp 2
- Naëng (daäp naùt, veát thöông chieán tranh) 3
- Raát naëng (nt + dô, taùch röùt toaøn boä cô) 4

Thieáu maùu chi (Limb ischemia)

- Maïch coù / khoâng, da ñoû bình thöôøng 1
- Maïch khoâng, teâ, giaûm tuaàn hoaøn mao quaûn 2
- Laïnh, teâ, maát tuaàn hoaøn mao quaûn 3

Soác (Shock)
- HA  90 mm Hg 0
- HA tuoät taïm thôøi 1
- HA tuoät thaáp thöôøng tröïc 2

Tuoåi (Age)
-  30 0
- 30 – 50 1
-  50 2

*Bệnh nội khoa (tiểu đường, suy thận…)

Không có 0
Có 1

 MESS: 6-7 bệnh nhân cần hồi sức tốt dể xử trí sớm
 MESS: 8 có nguy cơ phải đoạn chi
 MESS > 9 cần phải đoạn chi

Chuù yù : Ñieåm cuûa thieáu maùu chi taêng gaáp ñoâi neáu thôøi gian quaù
06 giôø.
ÑAÙNH GIAÙ : Döï baùo khaû naêng ñoaïn chi neáu chỉ số MESS  7

III. BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG

A. Biến chứng sớm

1. Choáng chấn thương (Shock)

- Nguyên nhân gây ra là đau đớn và giảm thể tích tuần hoàn do chảy máu
Choáng là biến chứng thường gặp trong chấn thương gãy xương
- Mức độ trầm trọng dựa vào:
-Gãy xương lớn
-Gãy nhiều xương
-Gãy xương có tổn thương mô mềm nhiều
-Gãy xương ở trẻ em, người già.
- Dấu hiệu phát hiện sớm choáng chấn thương:
Mạch nhanh ≥120 l/p
HA↓ ≤ 90mmhg
Chỉ số choáng ≥1
(chỉ số choáng = Mạch )
HA (tâm thu)

4
 Điều trị : càng sớm càng tốt
Cầm chảy máu bằng bất động sớm xương gãy
Chống đau bằng
Gây tê ổ gãy dùng Novocain 1%-2%
Bất động sớm xương gãy

Dự phòng choáng chấn thương

Gây tê ổ gãy
Bất động tốt vùng gãy xương

2. Hội chứng chèn ép khoang

Định nghĩa : chỉ sự gia tăng áp lực trong một hay nhiều khoang làm giảm lưu
thông máu qua khoang làm thiếu máu cơ, nếu thời gian kéo dài
> 6 giờ có thể làm hoại tử cơ.
Áp lực trong khoang bình thường 0-5mmHg, khi gồng cơ
50mmHg giảm xuống 30mmHg, chỉ 5 phút sau trở về bình
thường.
Khi áp lực trong khoảng  30 mmHg thì xuất hiện hội chứng
CEK.

Triệu chứng lâm sàng đau là triệu chứng quan trọng nhất, đau
tự nhiên ngày càng tăng.

5P:
Pain (Đau)
Pallor (xanh, tím)
Paresthesia (Dị cảm)

5
 Paralysis (Tê)
Pulslessness (Mạch )

Thời gian CEK được tính từ đau tự nhiên đến khám phát hiện, có thể từ 2 giờ
đến 6 ngày
1. 6 giờ : là giới hạn bảo tồn và giải ép
2. 6-15 giờ : rạch rộng da và cân mạc
3. > 15 giờ : rất khó bảo tồn chi, có khả năng phải đoạn chi

Áp lực khoang :
1. < 30mmHg tổn thương có thể tự phục hồi
2. 30mmHg là ngưỡng bảo tồn và giải ép.

Điều trị CEK

* Thời gian < 6 giờ : bảo tồn và theo dỏi sát
* 6-15g : rạch rộng da cân mạc, cắt lọc, chống nhiễm trùng
* > 15g : cần cân nhắc giữa giải ép và đoạn chi
Nên điều trị choáng sớm dù giai đoạn nào.

6
3. Hội chứng tắc mạch máu do mỡ (TMMDM)

Các yếu tố giúp cho TMMDM tăng nhanh

Gãy nhiều xương lớn
Gãy xương có dập nát mô mềm nhiều
Gãy xương không được bất động hoặc đóng đinh nội tủy sớm 24 giờ đầu

Bị choáng chấn thương

Có bệnh suy hô hấp kèm theo

Chẩn đoán TMMDM

Lâm sàng :
Suy hô hấp
Hôn mê
Đốm xuất huyết dưới da

Theo tiêu chuần trên thường muộn, nên phát hiện sớm khi chưa có triệu
chứng.

Có nhiều tác giả như Loup (1975),

Peltier (1988), Gurd (1970)

* Loup (1975)
* Lâm sàng:
 Dấu hiệu thần kinh nhẹ (nhức đầu, lơ mơ)
 Sốt cao
 Mạch nhanh
 Tím tái nhẹ niêm mạc
 Đốm xuất huyết kết mạc mắt (một bên)

* Cận lâm sàng


Thiếu máu kéo dài

Tiểu cầu <100000/mm3

PaO2 < 65 mmHg

Điều trị TMMDM

- Chưa có cách điều trị hiệu quả
7
 - Thực hiện các biện pháp phòng ngừa
- Phát hiện sớm, cho thở oxy

Nghi ngờ với

- Gãy xương lớn
- Thay chỏm xương đùi, đóng đinh nội tủy.

4. Biến chứng mạch máu lớn, và thần kinh

- Chèn ép do các đoạn xương gãy
Làm đứt, thủng, rách mạch máu, và thần kinh
Nếu chảy máu nhiều có thể gây :
*Chèn ép khoang
*Choáng
*Hoại tử chi

Chẩn đoán : Cần phải kiểm tra mạch dưới nơi gãy nếu yếu hoặc mất mạch
phải nghi có tổn thương mạch máu, khám thần kinh ngoại biên.
Mất máu sau bù mà vẫn tiếp tục choáng cần phẫu thuật kiểm
tra.

Điều trị : Nắn hết di lệch mà có mạch là do chèn ép; Rách và đứt mạch máu
phải được khâu nối cấp cứu.

B. Biến chứng muộn

1. Nhiễm trùng viêm xương

2. Chậm liền xương, khớp giả
3. Rối loạn dinh dưỡng
4. Teo cơ, loãng xương, chứng khớp.

--------------