GÃY XƯƠNG HỞ

(COMPOUND
Môn: Ngoại bệnh lý cho RHM
FRACTURE)
Đối tượng: Sinh viên RHM năm 4
Thời gian 120 phút
Bs. Nguyễn Mỹ Toàn
Email nguyenmytoan.191@gmail.com

1
Mục tiêu bài học
1. Trình bày được tổn thương về giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
của gãy xương hở.
2. Mô tả được cách phân loại và các biến chứng của gãy xương
hở.
3. Chẩn đoán được gãy xương hở.
4. Mô tả được cách sơ cứu và thái độ xử trí của gãy xương hở.

2
Nội dung bài học
5. BIẾN CHỨNG GÃY XƯƠNG
1. ĐẠI CƯƠNG
HỞ

2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ

CHẤN THƯƠNG
6. CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG HỞ

3. SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU

BỆNH
7. XỬ TRÍ GÃY XƯƠNG HỞ

4. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HỞ

3
1. Đại cương

• Định nghĩa: gãy xương hở là loại gãy xương kèm theo vết
thương phần mềm và vết thương này thông vào ổ gãy.

+ Phân biệt giữa gãy

xương hở và gãy xương
kín?
+ TH nào của gãy xương
kín phải điều trị như gãy
xương hở?

4
1. Đại cương (tt)

Dịch tễ
• Gãy xương hở do nhiều
nguyên nhân và chiếm hàng
đầu là tai nạn giao thông.
• Vùng chi thể hay bị gãy xương
hở nhất theo thứ tự là cẳng
chân, cẳng tay, các ngón tay,
ngón chân, đùi.

5
Gãy hở xương đốt bàn trước và sau khi điều trị
6
 2. Nguyên nhân, cơ chế
Thời bình: tai nạn giao
thông, tai nạn lao động, tai
Gây nên gãy hở nạn thể thao…
Cơ chế trực tiếp từ ngoài vào,
chiếm tỷ lệ 80-90%
Thời chiến: tai nạn hỏa
khí

Gây ra cơ chế gãy

Cơ chế gián tiếp hở từ trong ra

7
v

8
9
10
3. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
3.1.Giải phẫu bệnh:
Gãy xương hở có thể thấy:

Tổn thương phần mềm

Tổn thương mạch máu, thần kinh

Tổn thương xương

https://teachmeanatomy.info/wp-content/uploads/Arterial-Supply-to- 11
the-Forearm-Radial-and-Ulnar-Arteries.png
3.1. Giải phẫu bệnh (tt)
• Tổn thương mạch máu:
+ Đứt mạch máu trong xương, trong tủy xương, vùng màng xương, chảy máu vùng
mô mềm chung quanh.
+ Theo thống kê của H. Willenegger, số lượng máu mất như sau:
Loại gãy xương

Trung bình Tối đa

Gãy xương cẳng 300 600

chân
Gãy xương đùi 600 1000

Gãy xương chậu 1700 2400

Nguồn: https://www.mdpi.com/1422-0067/20/22/5805 12
• Tổn thương thần kinh
+ Dập nát, đứt, kéo căng quá mức
hoặc có thể bị chèn ép
=> rối loạn cảm giác, mất cảm giác,
liệt.

13
Giải phẫu bệnh (tt)

• Tổn thương mô mềm: da,

cân cơ
+ Da: vết rách da nhỏ hoặc
rách diện rộng
+ Cân cơ: đụng dập, đứt cơ,
hoại tử cơ…

14
Giải phẫu bệnh (tt)
• Tổn thương xương:
+ Gãy xương hở theo cơ chế chấn thương trực tiếp thì xương gãy
phức tạp nhiều tầng.
+ Gãy xương hở theo cơ chế gián tiếp thì xương gãy đơn giãn (gãy
ngang, chéo vắt hoặc xoắn).

Tóm lại: ổ gãy xương hở là một vùng có nhiều tổ chức

chết (cơ, xương, da…), có nhiều dị vật, máu tụ tạo điều
kiện thuận lợi cho sự phát triễn của vi khuẩn.

15
16
Sinh lý bệnh
• Sinh lý bệnh:
- Nhiễm trùng
- Liền vết thương phần mềm và liền xương

17
Sinh lý bệnh (tt)
• Nguy cơ nhiễm trùng:
Vết thương nhiễm trùng vì các yếu tố
sau:
- Có sự hiện diện của vi khuẩn gây
bệnh tại vết thương.
- Các điều kiện thuận lợi giúp vi khuẩn
phát triển nhanh.

Nếu gãy xương hở được xử trí tốt

trước 6 giờ => góp phần giảm tỷ lệ
nhiễm trùng vết thương
18
 Vết thương sạch hay bẩn

Điều kiện
thuận lợi Dập nát phần mềm, khối máu tụ

Bệnh nhân có sức đề kháng yếu

(người già, phụ nữ sau sinh, người
mắc bệnh mãn tính)

19
Nguy cơ nhiễm trùng cao

20
Sinh lý bệnh (tt)
• Sự liền vết thương:

Sự liền vết thương phần

Sự liền xương
mềm

21
Sinh lý bệnh (tt)
• Vết thương phần mềm liền tốt cần đạt các điều kiện sau:
- Vết thương không bị nhiễm trùng
- Không còn máu tụ và mô hoại tử
- Không có dị vật trong vết thương
- Khâu da không được căng
- Các mép vết thương phải được máu nuôi dưỡng tốt

22
Sinh lý bệnh (tt)
• Các yếu tố liền xương gồm:
- Bất động vững chắc vùng xương gãy
- Phục hồi thật tốt máu lưu thông bị gián đoạn ở vùng gãy
xương.

23
 4. Phân độ gãy xương
• Trên thế giới có nhiều các phân độ gãy xương: Oestern và
Tcherner (Đức), Couchoix (Pháp), hoặc phân độ theo AO.
• Nhưng hiện nay phân độ Gustilo (1984, Mỹ) là được ứng dụng
nhiều nhất hiện nay.
• Phân độ Gustilo (1984) dựa vào các yếu tố:
+ Tình trạng vết thương
+ Mức độ nhiễm bẩn
+ Mức độ tổn thương mô mềm
+ Mức độ tổn thương xương
24
 4. Phân độ gãy xương
• Độ I:
+ Rách da <1cm
+ Vết thương hoàn toàn sạch,
hầu hết do xương chọc từ
trong ra
+ Đụng dập cơ tối thiểu
+ Gãy xương ngang đơn giản
hoặc chéo ngắn.

25
 4. Phân độ gãy xương
• Độ II:
+ Rách da 1-10cm
+ Nhiễm bẩn ở mức độ trung
bình.
+ Đụng dập cơ từ nhẹ đến
vừa, có thể có chèn ép
khoang.
+ Gãy xương ngang đơn giản
hoặc chéo ngắn với mảnh
nhỏ.

26
 4. Phân độ gãy xương
• Độ III
+ Rách da >10cm
+ Tổn thương mô mềm rộng
(da, cơ, mạch máu, thần kinh)
+ Mức độ nhiễm bẩn cao
+ Xương gãy phức tạp

27
 4. Phân độ gãy xương
• Gãy hở độ III được chia ra
làm 3 độ:
+ IIIA: phần mềm vẫn còn che
phủ đủ.
+ IIIB: mất phần mềm rộng,
phải chuyển vạt da cân, da cơ,
hoặc vạt cơ để che xương.
+ IIIC: bất kì độ gãy nào có tổn
thương mạch máu, thần kinh
chính.

28
29
Phân độ gãy xương
• Dựa trên thời gian (Theo Friedrich)
- Gãy xương hở đến sớm: Tg từ lúc bị tai nạn đến khi đưa vào viện
trước 6h.
- Gãy xương hở đến muộn: Tg từ lúc bị tai nạn đến khi đưa vào viện
sau 6h.

30
5.Biến chứng
Biến chứng toàn thân
Biến chứng tại chỗ
đe dọa tính mạng

+ Biến chứng mạch máu, thần

+ Choáng chấn thương kinh
+ Hội chứng tắc mạch do mỡ + Chèn ép khoang
+ Nhiễm trùng
+ Can lệch
+ Không liền, chậm liền
xương
+ Rồi loạn dinh dưỡng

31
Choáng chấn thương
Hai nguyên nhân gây choáng là:
- Mất máu
- Đau
Trong gãy xương hở thì đau và chảy máu nhiều hơn gãy xương kín, nếu
gãy nhiều xương thì dễ choáng và choáng nặng hơn.

32
Hội chứng tắc mạch do mỡ
• Mỡ trong máu di chuyển đến các cơ quan như não, phổi, thận…
dẫn đến tử vong.
• Điều kiện gây tắc mạch do mỡ:
+ Choáng do mất máu;
+ Gãy xương lớn hoặc nhiều xương
+ Dập nát phần mềm lan rộng
+ Xương gãy không được bất động tốt

33
Hội chứng tắc mạch do mỡ
- Lơ mơ
- Xuất huyết kết mạc mắt
- Xuất huyết thành ngực , nách
- Có tế bào mỡ trong nước tiểu

34
Chèn ép khoang
• Là sự tăng áp lực trong một hay nhiều khoang làm giảm lưu
lượng máu qua khoang dễn đến tình trạng thiếu máu cục bộ.
• Nếu áp lực kéo dài sẽ gây nên trình trạng:
+ Tổn thương cơ
+ Các rối loạn thần kinh

35
Nhiễm trùng

Là biến chứng hay xảy ra khi có

điều kiện thuận lợi là có mô
dập nát và sự hiện diện của vi
khuẩn.

36
Tổn thương mạch máu
• Mạch máu có thể chèn ép, rách hoặc đứt do
đoạn gãy xương di lệch.
• Tổn thương mạch máu gây nên tình trạng tụ
máu là tác nhân gây chèn ép khoang.

Tổn thương thần kinh

• Liệt thần kinh quay trong gãy xương cách tay
• Liệt thần kinh hông khoeo ngoài trong gãy chỏm
xương mác.
• Liệt thần kinh giữa trong gãy trên lồi cầu xương
cánh tay.
37
Các biến chứng muộn
Gồm có can lệch, không liền xương, chậm liền xương, rồi loạn
dinh dưỡng.

38
6. Chẩn đoán gãy xương hở
• Để chẩn đoán là gãy xương hở, cần tìm các dấu hiệu để chứng
minh 2 sự việc sau:
- Có gãy xương và có vết thương
- Vết thương thông với ổ gãy
- Dựa vào các dấu hiệu:
+ Nhìn thấy xương gãy
+ Máu chảy có váng mỡ

39
Xquang

40
7. Xử trí

41
7. Xử trí
• Xử trí các tổn thương có nguy có đe dọa đến tính mạng (sốc
chấn thương, tụt huyết áp, chèn ép khoang…)
• Xử trí gãy xương hở dựa vào 3 nguyên tắc chính:
- Cắt lọc vết thương để loại bỏ mô giập nát, súc rửa sạch bằng
nước muối sinh lý.
- Nắn và bất động xương gãy chờ thời gian liền xương
- Dùng kháng sinh hỗ trợ có thể chống lại nhiễm trùng.

42
7.1.Sơ cứu
• Cấp cứu ưu tiên theo ABCDE
• Đánh giá chi bị tổn thương một
cách đầy đủ nếu được: đánh giá
tính trạng tổn thương mô mềm,
tình trạng xương gãy, nhiễm bẩn,
mạch máu nuôi chi, cảm giác vận
động liên quan

43
7.1.Sơ cứu
Băng vết thương

Bất động vững ổ gãy

Hồi sức phòng và chống sốc

Dùng thuốc (kháng sinh, phòng

uốn ván, giảm đau)
44
7.2. Điều trị cụ thể

45
Cắt lọc vết thương
• Mục đích: loại bỏ các mô
giập nát, hoại tử, máu tử, dị
vật…
• Việc cắt lọc đi kèm cùng với
súc rửa vết thương nhiều
lầm để hạn chế tối đa nguy
cơ nhiễm trung

Nguồn: https://www.cliniciansbrief.com/article/surgical-repair-open-fractures

46
Bất động xương gãy
• Kết hợp xương bên trong
ngay: nội tủy hoặc nẹp vít
trường hợp gãy độ 1, độ 2
• Ở các nước tiên tiến người ta
kết hợp xương bên trong ngay
cả gãy hở độ 3a. Việt nam
chống chỉ định kết hợp xương
bên trong ở độ 3.

47
Bất động xương gãy
• Trong TH gãy hở độ III ưu tiên việc sử dụng cố định ngoài để
tránh nguy cơ nhiễm trùng

48
49
Kháng sinh
• Đóng vai trò hỗ trợ chứ không thay
thế được cắt lọc
• Kháng sinh nên dùng sớm ngay sau
khi chấn thương hoặc mới vào viện.
• Sử dụng kháng sinh phổ rộng, liều
cao, và liên tục (5-7 ngày), nên chọn
đường tĩnh mạch.

50
Gãy hở đến sớm
• Bệnh nhân đến sớm <6h => xử trí như các bước ở trên.
• Ngoài ra còn tùy thuộc mức độ gãy. Khuyên cáo thì ở mức độ
nào thì cũng nên cắt lọc dù là ở độ I, nếu vết thương sạch sau
mổ thì có thể khâu da kín và dẫn lưu. Đối với trẻ em thì ở mức
độ nào thì cũng phải cắt lọc sớm.

51
Gãy hở muộn
• Nếu vết thương nhiễm trùng nhiều, lan rộng đe dọa nhiễm trùng huyết:
- Phải cắt lọc khẩn cấp, súc rửa nhiều lần, để da hở hoàn toàn.
- Kháng sinh mạnh liều, liều cao, đường truyền tĩnh mạch.
• Nếu vết thương nhiễm trùng vừa phải:
- Có thể mổ trì hoãn để có thời gian chuẩn bị tốt (kháng sinh, hồi sức…).
• Vết thương tạm ổn định (mô hạt đỏ, hết mủ nhưng xương còn di lệch):
- Không nên can thiệt vào vết thương.
- Cố định ngoài
- Chỉ can thiệt vào ổ gãy khi xương thật sự ổn định.

52
Dự phòng
• Tuyên truyền vào giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông
và lao động.
• Cần giáo dục người dân về các nguyên nhân gãy xương để
hạn chế các tai nạn trong sinh hoạt và trong học đường.
• Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ các trường hợp gãy
xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.
• Đối với các tuyến cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và
chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa để điều trị sớm

53
Tổng kết
• Gãy xương hở gặp nhiều trong cấp cứu chấn thương.
• Chẩn đoán xác định dễ nhưng có thể bỏ sót các gãy xương hở
nhỏ
• Cấp cứu ban đầu và phẫu thuật kịp thời, đúng phương pháp
giúp giảm tỷ lệ biến chứng gãy xương hở.
• Cắt lọc – kháng sinh – Cố định ngoài là nguyên tắc chính trong
điều trị gãy xương hở.

54
Câu hỏi lượng giá
1. Nguyên nhân gãy xương hở thương gặp là:
A. Nhiều nhất là do tai nạn giao thông
B. Nhiều nhất là do tai nạn lao động
C. Đa số là do bom mìn
D. Đa số là so tai nạn sinh hoạt

2. Các yếu tố gây trở ngại cho việc liền xương:

E. Nhiễm trùng
F. Xương gãy vụn
G. Cơ chèn vào giữa hai mặt xương gãy
H. A và C đều đúng.
55
Câu hỏi lượng giá
3. Phân độ gãy xương hở theo Gustilo, độ 1:
A. Da rách <1cm, đụng giập cơ tối thiểu.
B. Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do gãy hở từ trong ra
C. Hay gặp chèn ép khoang
D. A và B đều đúng.
4. Điều trị gãy hở đến muộn đối với loại vết thương nhiễm trùng vừa phải:
E. Cắt lọc vết thương khẩn cấp
F. Cắt lọc và kết hợp xương ngay
G. Cắt lọc trì hoãn để có thời gian chuẩn bị tốt.
H. Không cần cắt lọc và bất động xương bằng các kéo liên tục
56
Câu hỏi lượng giá
5. Một trường hợp gãy 1/3 giữa xương chày bên phải, vết
thương khoảng 6 cm khá sạch. Có ít dị vật đất cát, xương gãy
ngang đơn giản. Bạn phân độ Gustilo theo phân độ nào?
A. Độ 1
B. Độ 3B
C. Độ 3A
D. Độ 2

57
Tài liệu tham khảo
• Tiếng việt:
1. Bài giảng bệnh học ngoại khoa Y 6 – Trường Đại học y Hà Nội
(2020), “Gãy xương hở”, Nhà xuất bản Y học, tr.133 – 144.
2. Giáo trình chấn thương chỉnh hình– Trường Đại học Y Dược
Thành Phố Hồ Chí Minh(2020),”Gãy xương kín và hở”. Tr13 –
29
3. Ngoại bệnh lý 2 – Trường đại học y dược Huế, “ Gãy xương
hở”, tr185-199

58
Cảm ơn quý Thầy Cô đã lắng
nghe

59