ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN

HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

I - ĐẠI CƯƠNG:

Gãy xương hở là gãy xương có kèm theo tổn thương các phần mềm quanh ổ gãy

xương. Ổ gãy xương thông với môi trường bên ngoài qua miệng vết thương.

Miệng vết thương có thể do cơ chế gãy gián tiếp gây ra (đầu xương nhọn của ổ

gãy chọc thủng phần mềm cơ, da để thông nối giữa ổ gãy xương và môi trường

bên ngoài) hoặc miệng vết thương do cơ chế gãy trực tiếp gây ra (tác nhân gây gãy

xương chấn thương trực tiếp vào tại chỗ gây rách nát, bầm dập da, cơ và gây gãy

xương). Đây là cửa ngõ gây ô nhiễm, nhiễm khuẩn tổ chức phần mềm và ổ gãy

xương. Mức độ tổn thương phần mềm (da, cơ, gân, thần kinh, mạch máu) và tổn

thương giải phẫu bệnh của ổ gãy xương (gãy đơn giản, gãy phức tạp...) phụ thuộc

vào lực chấn thương, tác nhân gây chấn thương.

Những chấn thương, tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy bao giờ cũng gây

sưng nề, bầm tụ máu, dập nát cơ hoặc xương. Đây là điều kiện thuận lợi để cho vi

khuẩn xâm nhập qua miệng vết thương sinh sôi nảy nở phát triển gây nhiễm khuẩn

ổ gãy xương. Vấn đề này đặc biệt quan trọng đối với những gãy xương hở do hoả

khí vì tính chất tổn thương phức tạp nặng nề tổ chức phần mềm cũng như ổ gãy

xương do lực chấn thương rất mạnh, đưa nhiều dị vật vào sâu trong vết thương,

nguy cơ nhiễm khuẩn rất lớn. Vấn đề chẩn đoán gãy xương hở không khó nhưng

vấn đề điều trị xử trí gãy xương hở là rất quan trọng, phải xử trí kịp thời, xử trí

đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật nếu không dễ để lại những biến chứng xấu, di

chứng nặng nề ảnh hưởng tới sức khoẻ cũng như sự phục hồi chức phận chi thể

của bệnh nhân.

1 – Sơ lược giải phẫu cẳng chân:

1.1 - Đặc điểm về xương:

Vùng cẳng chân có hai xương là xương chầy và xương mác:

- Xương chày là xương chịu lực chính (9/10 trọng lượng cơ thể). Vỡ vậy, trong

điều trị góy thõn hai xương cẳng chân, người ta quan tâm đến việc nắn chỉnh và

phục hồi giải phẫu xương chày.

Điểm yếu của thân xương chày là nơi tiếp giáp giữa 2/3 trên và 1/3 dưới, nơi đây

có sự biến đổi cấu trúc từ lăng trụ tam giác sang hỡnh trũn.
Mặt trước - trong xương chày áp sát ngay dưới da nên rất dễ bị góy hở, hoại tử da,

khuyết hổng phần mềm ở mặt này.

Ống tủy xương chày hẹp ở đoạn giữa, rộng ở hai đầu xương nên đinh nội tuỷ

Kuntscher chỉ áp dụng được cho gãy đoạn 1/3 giữa.

- Xương mác là một xương dài ở sau - ngoài cẳng chân, chịu lực tỡ nộn ớt. Do

vậy, người ta chỉ quan tâm kết xương khi góy thấp (vựng 1/3 dưới) khi đó cú biến

đổi mộng chày mác.

1.2- Đặc điểm phần mềm cẳng chân.

Các cơ cẳng chân phân bố không đều, tập trung ở mặt ngoài và mặt sau.

- Cỏc khoang cẳng chõn:

Màng liên cốt, hai vách liên cơ chia cẳng chân làm 3 khoang: khoang trước,

khoang ngoài và khoang sau. Khoang sau cẳng chõn chia làm hai khoang: khoang

nụng và khoang sõu.

Khi góy hai xương cẳng chân, máu từ ổ góy tràn vào cỏc khoang (nhất là khoang

sõu), sự di lệch của hai đầu góy, sự phự nề của cỏc cơ trong khoang là những

nguyên nhân dẫn đến hội chứng chèn ộp khoang. Đây là một cấp cứu khẩn cấp

trong góy hai xương cẳng chân.

2 - Định nghĩa:
Gãy hở thân hai xương cẳng chân là gãy xương mà ổ gãy mở thông ra ngoài qua

vết thương, ổ gãy nằm trong giới hạn từ dưới lồi củ trước xương chày 1 cm đến

trên khớp cổ chân 2 khoát ngón tay.

3 - Nguyên nhân và cơ chế liên quan tới tính chất tổn thương GPBL:

Gãy hở thân 2 xương cẳng chân có thể do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp.

3.1 - Cơ chế trực tiếp:

Gãy xương ngay tại vị trí lực tác động trực tiếp vào cẳng chân. Thường vị trí gãy

xương của cả 2 xương cẳng chân gãy ngang mức nhau. Tuỳ theo lực chấn thương

mạnh hay yếu mà ổ gãy đơn giản hay phức tạp, gãy vững hay không vững, gãy có

di lệch ít hay nhiều. Thường vật gây chấn thương có tốc độ cao như xe cơ giới,

hoả khí sẽ gây gãy phức tạp, gãy nhiều mảnh, gãy di lệch lớn và thường kèm theo

tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu.

3.2 - Cơ chế gián tiếp:

Thường nguyên nhân do ngã làm cẳng chân bị xoay bẻ cong hoặc xoắn vặn gây

nên gãy xương, đầu xương nhọn của ổ gãy chọc thủng qua phần mềm cơ da gây ra

gãy hở. Đường gãy của 2 xương cẳng chân thường ở những vị trí yếu về cấu trúc

giải phẫu của xương chày và xương mác. Đường gãy thường chéo vát, xoắn vặn, 2

vị trí gãy của xương chày và xương mác thường không cùng mức gãy ngang nhau.
Mức độ tổn thương giải phẫu bệnh của ổ gãy hở do cơ chế gián tiếp thường ít nặng

nề, ít bị nguy cơ nhiễm khuẩn hơn ổ gãy hở do cơ chế trực tiếp. Gãy hở do cơ chế

gián tiếp thường ít gây tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh,

mạch máu ở chi thể.

II - PHÂN LOẠI GÃY HỞ:

Có nhiều cách phân loại gãy xương hở. Thường căn cứ vào tác nhân và cơ chế gây

gãy xương để phân loại gãy xương hở thành 2 loại lớn, đó là gãy xương hở từ

trong ra (gãy xương hở gián tiếp) và gãy xương hở từ ngoài vào (gãy xương hở

trực tiếp). Cách phân loại này có ý nghĩa về tiên lượng. Tiên lượng điều trị gãy

xương hở trực tiếp thường khó khăn hơn so với điều trị gãy xương hở gián tiếp vì

vết thương bị ô nhiễm ngay từ khi bị tổn thương. Đối với tác nhân gây chấn

thương là vật tù thì lực chấn thương tác động trên một diện rộng, gây tổn thương ở

phần mềm trước khi tác động vào xương. Khi lực tác động mạnh trực tiếp gây tổn

thương nặng ở xương thì cũng đã gây tổn thương nặng ở phần mềm vùng ổ gãy

trước đó. Chính tổn thương nặng ở phần mềm vùng gãy và vết thương bị ô nhiễm

gây nhiễm khuẩn sẽ gây nên những khó khăn trong điều trị. Mức độ tổn thương

phần mềm tại vùng ổ gãy có ảnh hưởng lớn đến điều trị gãy xương. Một số tác giả

như Cauchoix (1957), Hunten và Duparc (1981), Byrd (1981) căn cứ vào tổn

thương phần mềm để phân loại gãy xương hở. Tuy nhiên hiện nay, bảng phân loại

căn cứ vào tổn thương phần mềm và tổn thương xương của Gustilo (1976) được sử
dụng phổ biến trên thế giới vì có ý nghĩa về chẩn đoán, tiên lượng cũng như đường

hướng điều trị [1] [2] [3].

1 - Cách phân độ của Cauchoix (1957) chia làm 3 mức như sau:

- Độ 1: Vết thương rách da đơn giản, dễ dàng khâu kín sau khi cắt lọc tiết kiệm.

Nếu được mổ sớm thì sau khi cắt lọc khâu kín vết thương, gãy xương hở độ 1 điều

trị như gãy xương kín.

- Độ 2: Vết thương rách da rộng, bờ mép bầm dập hoặc vết thương nhỏ nhưng

phần mềm xung quanh ổ gãy bị bầm dập nhiều có kèm theo lóc da rộng trên cân

do lực tác động mạnh hoặc bị đè nghiến, vùng da này có nguy cơ bị hoại tử thứ

phát.

- Độ 3: Vết thương mất da rộng hoặc tạo nên những vạt da bị bầm dập nhiều chắc

chắn sẽ hoại tử.

2 - Cách phân độ của Duparc và Hunten (1981):

Trong cách phân độ này, gãy xương kín nhưng lớp da có nguy cơ bị hoại tử dẫn

đến lộ xương cũng được coi là gãy xương hở độ 0.

- Độ 1: Vết rách da nhỏ không kèm theo lóc da hoặc bầm dập phần mềm xung

quanh, mép vết thương chảy máu tốt sau khi cắt lọc, có thể đóng kín mà không bị

căng.
- Độ 2: Vết thương dập nát hoặc có lóc da kèm theo nhưng sau khi cắt lọc vẫn có

thể khâu kín và có thể bị hoại tử thứ phát.

- Độ 3A: Vết thương mất da diện hẹp, các mép da sống có hy vọng có thể che phủ

nhanh vết thương bằng quá trình liền sẹo có điều khiển (như ghép da, khâu da kỳ

2).

- Độ 3B: Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong vùng bị dập nát nhiều phần da

còn lại vẫn có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da ban đầu.

3.3 - Cách phân độ của Gustilo và Anderson (1976):

hiện đang áp dụng

- Độ 1: Vết thương rách da đường kính nhỏ dưới 1cm, sau khi cắt lọc có thể khâu

kín và điều trị như một gãy xương kín.

- Độ 2: Vết thương có đường kính trên 7cm ( 1 - 10cm), nhưng phần mềm xung

quanh bị tổn thương không nhiều.

- Độ 3A: Chấn thương nhiều mô mềm bị tổn thương rộng (> 10cm) nhưng xương

vẫn được che phủ hợp lý. Tuy nhiên, lớp da có thể bị hoại tử thứ phát gây lộ

xương.
- Độ 3B: Vết thương gãy hở có kèm theo mất mô mềm rộng lộ xương, vết thương

bị nhiễm bẩn nghiêm trọng. Với các trường hợp này cần thực hiện các phẫu thuật

che phủ xương lộ bằng các vạt da cân, da cơ hoặc vạt cơ.

- Độ 3C: Vết thương gãy hở giống độ 3B nhưng có thêm tổn thương thần kinh,

mạch máu chính của đoạn chi.

Øý nghĩa:

+ Cơ sở phân độ của Gustilo Vết thương phần mềm:

- Vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao .

- Vết thương phần mềm là vết thương cơ bản nhất, nếu xử trí tốt thì mới tạo điều

kiện tốt để xử trí các thương tổn bên trong và trả lại cuộc sống lao động sinh hoạt

cho bệnh nhân.

+ Ý nghĩa phân độ của Gustilo:

- Nói lên sự tương quan giữa phần mềm và ổ gãy: Phần mềm tốt thì tạo điều kiện

cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục

hồi vết thương phần mềm.

- Dựa vào mức độ gãy xương hở để đánh giá tổn thương phần mềm, trên cơ sở đó

lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng được diễn biến tổn thương

cũng như làm cơ sở để so sánh các phương pháp điều trị.

. Gãy hở độ 1, 2 cho phép kết xương bên trong.

. Gãy hở độ 3 kết xương bằng khung cố định ngoài

III - ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH GÃY HỞ HAI

XƯƠNG CẲNG CHÂN:

1 - Tổn thương ở xương:

+ Vị trí:

Tuỳ theo vị trí ổ gãy ở cẳng chân cao hay thấp mà chia gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3

dưới (trong giới hạn của thân xương chày). Vị trí gãy đầu trên xương chày sát gần

khớp gối (từ lồi củ trước xương chày trở lên mâm chày) hoặc vị trí gãy đầu dưới

xương chày sát gần khớp cổ chân (từ trên khớp cổ chân 3 khoát ngón tay trở

xuống khớp cổ chân) được chia là gãy đầu xương sát khớp (không nằm trong giới

hạn của thân xương chày).

+ Hình thái ổ gãy xương:

Tuỳ thuộc vào tác nhân, cơ chế, lực chấn thương gây gãy xương mà có những hình

thái ổ gãy khác nhau.

- Tác nhân hoả khí: Thường gây gãy xương phức tạp gồm nhiều mảnh, di lệch lớn,

dễ có tổn thương phần mềm (da, gân cơ, thần kinh, mạch máu) kết hợp, thường

làm cho diễn biến của gãy xương nặng hơn.

- Chấn thương mạnh, trực tiếp: Cũng thường gây gãy xương làm nhiều mảnh, gãy

nhiều đoạn, gãy dập nát và di lệch lớn. Phần mềm (da, gân cơ, thần kinh, mạch

máu...) cũng dễ bị tổn thương kèm theo.

- Chấn thương gián tiếp: Thường gây gãy xương ở những điểm yếu về cấu trúc

giải phẫu của xương do cơ chế bẻ cong, xoặn vặn chi thể. Đường gãy xương

thường chéo vát, xoắn vặn, mức gãy của 2 xương không cùng mức nhau, đầu nhọn

xương gãy thường chọc thủng cơ da tạo ra gãy hở gián tiếp. Mức độ tổn thương

phần mềm thường không nặng nề.

2 - Tổn thương phần mềm:

-Tổn thương phần mềm nguyên phát: là tổn thương có sớm ngay từ khi bị chấn

thương do tác nhân gây chấn thương và sự di lệch lớn của các đầu xương gãy gây

ra. Tổn thương tổ chức da, cân, cơ ở mức độ nặng sẽ gây hở lộ ổ gãy xương.

Trong nhiều trường hợp gây tổn thương thần kinh mạch máu chi thể quan trọng.

Vết thương do hoả khí thường sâu rộng, nhiều tổ chức bị bầm dập, nhiều dị vật,

vết thương nhiều ngõ ngách và mức độ ô nhiễm nặng. Nếu lực chấn thương mạnh,

tỳ đè trực tiếp còn gây bong lóc da và tổ chức phần mềm rộng cả dọc chi thể.
Những tổn thương phần mềm này còn gây chèn ép khoang hoặc bầm dập mạch

máu gây tắc mạch lên cao trên vị trí gãy xương.

-Tổn thương phần mềm thứ phát là những tổn thương xuất hiện muộn, nguyên

nhân có thể do nhiễm khuẩn, hoại tử do thiểu dưỡng hoặc tắc mạch do bầm dập tổ

chức phần mềm, chèn ép khoang v.v... Hoặc do những sai sót kỹ thuật trong điều

trị như không xử trí tốt vết thương kỳ đầu, không được giải chèn ép, do nắn chỉnh

hoặc cố định gãy xương không tốt hoặc bó bột kín không được theo dõi sát v.v...

Những trường hợp này thường gây nhiễm khuẩn vết thương, viêm mủ ứ đọng gây

hoại tử toàn bộ khối cơ khu ngoài hoặc khu sau cẳng chân, viêm thối xương tại ổ

gãy v.v... Đây là những tổn thương thứ phát nặng nề dẫn tới cắt cụt chi hoặc tử

vong bệnh nhân do nhiễm trùng nhiễm độc v.v...

3-Đặc điểm vi khuẩn học:

+ Hầu hết các vết thương gãy xương hở đều là vết thương ô nhiễm ngay sau khi bị

thương, tại vết thương đã có những tạp khẩn và vi khuẩn gây bệnh (vi khuẩn ái khí

và có thể có cả vi khuẩn yếm khí). Số lượng vi khuẩn nhiều hay ít tuỳ thuộc vào

tính chất cơ chế tổn thương giải phẫu bệnh và hoàn cảnh khi bị thương (môi

trường ngoại cảnh).

+Theo Friedrich:trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại vết thương chưa sinh

sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich. Từ sau 6- 8 giờ, các
vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số nhân và sản sinh ra các độc

tố. Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn.

+ Theo Willenegger: Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các

yếu tố sau:

- Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn

nặng.

- Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn

sẽ rất nặng.

- Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh

chính của chi thể.

- Tình trạng choáng chấn thương và sức khoẻ của bệnh nhân kém là những điều

kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn dễ bị và nặng lên.

Theo Morrisy, bệnh cảnh nhiễm khuẩn xương khớp sẽ xuất hiện khi vi khuẩn gây

bệnh có đủ số lượng với độc tính mạnh vượt hơn khả năng phòng vệ của cơ thể

(phản ứng viêm và phản ứng miễn dịch tại chỗ) hình thành trung tâm của ổ nhiễm

khuẩn.

IV - DIỄN BIẾN CỦA Ổ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN:

Diễn biến của ổ gãy xương hở thường được chia làm 2 giai đoạn:

1 - Giai đoạn cấp tính:

Nhiễm khuẩn ổ gãy ở giai đoạn đầu là một viêm xương, tuỷ xương giai đoạn cấp

tính với các biểu hiện toàn thân và tại chỗ của một nhiễm khuẩn cấp tính. Bệnh

nhân sốt cao (39- 400C), môi se, lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác. Xét nghiệm máu bạch

cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái. Tại chỗ cẳng chân tổn thương bị

sưng nề, da xung quanh vết thương tấy đỏ, vết thương có nhiều dịch mùi hôi, có

thể nhìn thấy mủ trong vết thương, ổ gãy xương có thể bị phơi lộ, chuyển màu

vàng... Theo Thái Văn Dy, ở giai đoạn này hiện tượng phá huỷ tổ chức mạnh mẽ

nhưng trên X quang thì hình ảnh hoại tử xương chưa rõ ràng. Nếu giai đoạn này

xử trí tốt, dập tắt được nhiễm khuẩn sẽ không đưa đến hiện tượng hoại tử hình

thành xương chết và tình trạng viêm xương tuỷ xương sẽ khỏi hoàn toàn.

2-Giai đoạn mạn tính:

Nếu trình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ổ gãy xương không được điều trị tích cực,

kịp thời và đúng phương pháp thì trạng thái viêm xương viêm tuỷ sẽ chuyển sang

giai đoạn mạn tính. Giai đoạn này có hai hiện tượng song song cùng tồn tại ổ gãy

xương. Đó là hiện tượng phá huỷ xương, hoại tử xương, hình thành xương chết và

hiện tượng bồi đắp xương, phát triển can xương tại ổ gãy.
Đối với những ổ gãy xương trong giai đoạn này, được xử trí tốt như cắt lọc hoại

tử, lấy bỏ xương chết xương viêm, dẫn lưu ổ mủ triệt để, phần xương hở lộ được

che phủ, trám độn bằng các vạt tổ chức có mạch nuôi tốt (vạt da cân, da cơ, vạt cơ

v.v...) và ổ gãy được cố định tốt thì quá trình viêm tại ổ gãy sẽ được chế ngự, quá

trình tạo xương sẽ phát triển, can xương sẽ hình thành và ổ gãy vẫn có thể liền

xương.

Ngược lại, nếu ổ gãy xương và tổn thương phần mềm trong giai đoạn này không

được xử trí tốt, vết thương sẽ tiếp tục nhiễm khuẩn, ứ đọng mủ, xương gãy tiếp tục

bị hoại tử, quá trình bồi đắp phát triển can xương sẽ bị kìm chế và sẽ dẫn đến

những biến chứng, di chứng xấu như viêm xương viêm tuỷ kéo dài, khớp giả, mất

đoạn xương v.v... Đây là những di chứng xấu, nặng nề, điều trị rất khó khăn và tốn

kém.

V - TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG, DI CHỨNG:

Tiến triển của gãy hở hai xương cẳng chân phụ thuộc chủ yếu vào mức độ tổn

thương và khả năng, chất lượng xử trí phẫu thuật. Nếu điều trị kịp thời, đúng

phương pháp, chất lượng xử trí tốt, ổ gãy xương sẽ tiến triển thuận lợi, liền xương.

Ngược lại nếu xử trí không kịp thời, không đúng phương pháp, chất lượng xử trí

kém, ổ gãy sẽ không tiến triển tốt, không liền được xương và sẽ để lại các di
chứng xấu như nhiễm khuẩn ổ gãy xương kéo dài, khớp giả, mất đoạn xương,

ngắn chi, teo cơ cứng khớp rối loạn dinh dưỡng chi thể v.v...

Tỷ lệ biến chứng và di chứng của vết thương gãy hở trong chiến tranh do hoả khí

cao hơn nhiều so với vết thương thời bình.

Trong thời bình, những tổn thương gãy hở phức tạp do tại nạn giao thông (xe cơ

giới tốc độ cao...) hay tai nạn lao động (máy móc công nghiệp...) nếu không được

xử trí điều trị tốt cũng sẽ để lại những di chứng, biến chứng nặng nề không kém

vết thương hoả khí.

1- Những biến chứng toàn thân:

-Sốc: Thường do chấn thương nặng, phức tạp, nhiều chấn thương phối hợp như

chấn thương sọ não, lồng ngực, chấn thương bụng, khung chậu, gãy nhiều vị trí.

Nguyên nhân thường do mất máu và đau đớn. Ngoài ra còn có thể sốc do nhiễm

trùng nhiễm độc kéo dài.

-Viêm phổi, huyết khối phổi.

-Nhiễm khuẩn, nhiễm trùng nhiễm độc, suy kiệt.

-Suy thận cấp do nhiễm khuẩn, nhiễm độc, do sốc chấn thương.

-Huyết tắc mỡ...

2- Những biến chứng, di chứng tại chỗ:

-Tổn thương mạch máu, nhất là động mạch chày sau.

-Tổn thương thần kinh, nhất là thần kinh hông khoeo ngoài.

-Chèn ép khoang.

-Nhiễm khuẩn tại ổ gãy kéo dài (viêm xương viêm tuỷ).

-Liền xương di lệch, khớp giả, chậm liền xương, mất đoạn xương, ngắn chi v.v..

-Rối loạn dinh dưỡng chi thể, teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động khớp v.v...

VI - PHÒNG CHỐNG CHÈN ÉP KHOANG:

- Vùng cẳng chân có 4 khoang: Khoang trước, khoang ngoài và 2 khoang sau

(khoang nông và khoang sâu). Các khoang được bao bọc bởi các bao cân dầy, chắc

của từng khoang và của cả cân cẳng chân.

- Chèn ép khoang là một biến chứng nguy hiểm, thường gặp do chấn thương mạnh

ở cẳng chân gây tổn thương phần mềm và gãy xương phức tạp. Cần hết sức lưu ý

khám xét, theo dõi tỷ mỉ để phát hiện kịp thời và xử trí tích cực chèn ép khoang

theo nguyên nhân cũng như theo cơ chế bệnh sinh của chèn ép khoang.

1- Nguyên nhân gây chèn ép khoang:

-Các nguyên nhân gây thu hẹp khoang, khâu kín gây hẹp bao cân mạc hoặc băng

ép, bó bột quá chặt.

-Các nguyên nhân làm tăng dung tích, áp lực trong khoang: chảy máu do tổn

thương mạch máu, do đụng đập cơ gây chảy máu và phù nề, do tăng tính thấm

thành mạch, do viêm tấy v.v...

-Các nguyên nhân kết hợp giữa thu hẹp khoang và tăng dung tích, áp lực trong

khoang: do băng ép, bó bột chặt những tổn thương có đụng dập cơ, chảy máu

trong, do khâu kín bao cân mạc của các khoang có đụng dập cơ, chảy máu trong.

2- Cơ chế bệnh sinh:

Khi mạch máu, các cơ bị bầm dập tổn thương, các cơ bị phù nề, thành mạch tăng

tính thấm thoát dịch ra ngoài, máu chảy vào các khoang dưới áp lực tăng dần sẽ

dẫn tới áp lực trong các khoang bị tổn thương tăng dần, chèn ép làm giảm lưu

lượng máu đến nuôi tổ chức tại chỗ, tổ chức tại chỗ không được cung ứng đủ Oxy

cho chuyển hoá của các mô (mô cơ, thần kinh...) sẽ dẫn đến rối loạn các chức năng

của cơ và thần kinh tại chỗ, nặng và kéo dài sẽ dẫn tới hoại tử các cơ và liệt dẫn

truyền thần kinh.

3- Lâm sàng của chèn ép khoang:

Có 2 giai đoạn:
-Giai đoạn đe dọa chèn ép khoang: Bệnh nhân đau dữ dội, đau tăng dần vùng cẳng

chân mặc dù đã được bất động, cố định ổ gãy xương đau tăng khi vận động. Vùng

cẳng chân phù nề tăng dần, về cơ bản chưa thấy dấu hiệu về thần kinh và mạch

máu chi thể (vẫn còn mạch, mạch yếu v.v..., còn cảm giác chi).

-Giai đoạn chèn ép khoang rõ rệt: Các dấu hiệu chèn ép tăng mạnh như cẳng chân

phù nề to, bắp chân căng cứng, da cẳng chân tím tái hoặc trắng bệch, nhiệt độ tại

chỗ giảm, sờ lạnh, cảm giác chi giảm hoặc mất, vận động đầu chi, các ngón chân

bị giảm hoặc mất, mạch đầu chi giảm hoặc mất. Mức độ đau nhức chi thể tăng

mạnh, toàn thân có thể có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc v.v...

-Cần căn cứ vào các triệu chứng để chẩn đoán: có chèn ép khoang hay không,

chèn ép ở khoang nào, bao nhiêu khoang bị chèn ép, mức độ và giai đoạn chèn ép

khoang v.v... để có thái độ xử trí kịp thời, hiệu quả.

4- Điều trị chèn ép khoang:

Nếu điều trị kịp thời, đúng sẽ không để lại di chứng gì, nếu điều trị không kịp thời

sẽ gây biến chứng như co rút gân cơ, hoại tử cơ trong khoang, thần kinh từ tăng

cảm giác rồi dẫn tới mất cảm giác hoàn toàn. Vận động từ yếu tới liệt, nếu muộn

sẽ gây hoại tử cơ, da, hoại tử chi thể hoặc gây nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận

cấp v.v... phải cắt cụt chi, thậm chí bệnh nhân tử vong.
-Giai đoạn đe doạ chèn ép khoang: Chống sốc tích cực, tháo bỏ băng ép hoặc bột

chặt, nếu bệnh nhân đã mổ khâu bao cân của khoang phải cắt hết chỉ, mở rộng vết

thương để giải phóng chèn ép. Phải nắn chỉnh ổ gãy xương di lệch sớm, cố định và

bất động tốt ổ gãy. Kê cao chi, phong bế gốc chi giảm đau, điều trị tích cực phù

nề, theo dõi sát tiến triển để xử trí phẫu thuật kịp thời.

-Giai đoạn chèn ép khoang rõ: Phải xử trí phẫu thuật cấp cứu như rạch rộng da,

cân mạc của cẳng chân và các khoang bị chèn ép một cách rộng rãi, cắt lọc tổ chức

cơ đã bị hoại tử, đảm bảo dẫn lưu tốt sau mổ. Khi phẫu thuật phải đánh giá tổn

thương, tiên lượng mức độ tổn thương. Nếu đã hoại tử tất cả các cơ không còn khả

năng bảo tồn ở cẳng chân phải cắt cụt chi cấp cứu để giải thoát tình trạng nhiễm

trùng nhiễm độc toàn thân gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhân.

VII - ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN:

1 - Tình hình nghiên cứu điều trị gãy hở hai xương cẳng chân trên thế giới:

Từ thế kỷ 19 trở về trước gãy hở 2 xương cẳng chân là vấn đề nan giải với các nhà

chấn thương chỉnh hình. Do kháng sinh, kỹ thuật vô trùng chưa phát triển nên tình

trạng nhiễm khuẩn phổ biến, nhiều biến chứng, di chứng xấu như viêm xương rò

mủ kéo dài, khớp giả, mất đoạn xương, ngắn chi, tỷ lệ tử vong cao (Volkman 1877

tỷ lệ tử vong do gãy xương hở trong các bệnh viện của Đức là gần 40%).
Năm 1898, Friedrich đề ra cách cắt lọc kỹ vết thương và khâu che phủ xương đồng

loạt cho tất cả các trường hợp gãy hở cho kết quả khá hơn. Năm 1906, Boehler L.

chỉ rõ cách điều trị vết thương và gãy xương hở:

Vết thương mới: Cắt lọc khâu da.

Vết thương cũ: Rạch rộng ổ mủ sau đó bất động xương gãy bằng bột.

Lance D. Lortarr Jacob A, Ramadier J.O., trong 7 năm (1970- 1977) đã điều trị

cho 208 bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân. Trong đó 116 bệnh nhân gãy hở

độ I, 75 bệnh nhân độ II, 17 bệnh nhân độ III bằng các phương pháp cắt lọc bó bột

cho 17 bệnh nhân, đóng đinh nội tuỷ 119 bệnh nhân, kết xương nẹp vít 34 bệnh

nhân, cố định ngoài cho 36 bệnh nhân. Kết quả liền xương đạt 83,7%, khớp giả

16,3% [13].

Việc ứng dụng khung cố định ngoài trong điều trị gãy hở cũng có nhiều tiến bộ.

Volke Grabbark (Đức- 1990) đã từng nhận định: Trong vòng 20 năm trở lại đây,

việc điều trị gãy xương nói chung và gãy xương hở nói riêng, đặc biệt là gãy hở

hai xương cẳng chân có khuyết hổng phần mềm lớn và có nhiễm khuẩn đã có

nhiều tiến bộ vượt bậc nhờ sự ứng dụng các tiến bộ vào điều trị trong đó có vi

phẫu thuật và kỹ thuật kết xương bằng khung cố định ngoài.

Năm (1983-1989), Blachus P.A. và cộng sự đã điều trị cho 41 bệnh nhân gãy hở 2

xương cẳng chân bằng phương pháp cố định ngoài một bên tạm thời sau chuyển
sang đinh nội tuỷ. Kết quả 37 bệnh nhân đã liền xương thẳng trục, 2 bệnh nhân

nhiễm khuẩn sâu, viêm xương. Tác giả kết luận gãy hở từ độ III trở lên không nên

áp dụng phương pháp này [14].

Năm 1990, Weng W.N. và cộng sự đã điều trị cho 20 bệnh nhân gãy hở 2 xương

cẳng chân có biến chứng nhiễm khuẩn bằng cách cắt lọc tổ chức viêm, tạo hình

độn, phủ bằng vạt cơ có cuống mạch liền và cố định ổ gãy bằng khung cố định

ngoài của Hoffmann. Kết quả liền xương đạt được ở tất cả bệnh nhân với thời gian

liền xương trung bình là 5,2 tháng [15].

Packchoong Seo, Kim Hyoung Min, Cho In Tak (1985- 1992) đã điều trị cho 30

bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân nhiễm khuẩn có khuyết hổng phần mềm lộ

xương và khớp giả nhiễm trùng qua 2 giai đoạn.

-Giai đoạn đầu cắt lọc tổ chức hoại tử, cố định ổ gãy bằng khung cố định ngoài

một bên, tạo hình độn phủ bằng vạt tổ chức có cuống mạch nuôi.

-Giai đoạn tiếp theo làm liền mất đoạn xương bằng các phương pháp:

Ghép xương xốp tự thân (17 bệnh nhân), ghép xương mác vi phẫu (2 bệnh nhân)

và làm cầu chày mác (2 bệnh nhân).

Kết quả liền xương tốt 30 bệnh nhân, thời gian liền xương trung bình 6,2 tháng

[16].
Năm 1994 Francel T.J. báo cáo tổng kết điều trị cho 65 bệnh nhân trong 2 năm bị

gãy hở phức tạp xương chày bằng các vạt cơ tự do. Tác giả nhận xét: nhờ có tạo

hình sớm bằng các vạt cơ vi phẫu để độn che phủ khuyết hổng phần mềm nên

nhanh chóng làm liền vết thương, tạo điều kiện để ghép phục hồi xương khuyết

(ghép xương xốp ngay hoặc ghép xương kỳ 2) rút ngắn được thời gian liền xương.

Do vậy, cải thiện tỷ lệ thất nghiệp một cách đáng kể, tỷ lệ bệnh nhân trở lại công

việc cũ đạt 67%.

2 - Tình hình nghiên cứu điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân ở Việt Nam:

Phương pháp điều trị kinh điển vẫn là cắt lọc, rạch rộng, để hở và cố định ngoài

bằng bột được áp dụng từ lâu và phổ biến cho tới bây giờ ở hầu hết các bệnh viện

từ trung ương đến địa phương.

Năm 1961, Nguyễn Văn Nhân đã sáng chế sử dụng khung cố định ngoài là bộ cọc

ép ren ngược chiều (CERNC) để cố định gãy xương với các đinh Steinmann. Bộ

khung cố định ngoài CERNC đã được cải tiến từng bước với nhiều hình thức cố

định đa dạng hơn (cố định hai bên cân đối, cố định một bên v.v...). Bộ khung này

đã được áp dụng trong điều trị gãy xương và các di chứng chấn thương có hiệu

quả và ngày nay nó đã được sử dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở điều trị chuyên khoa

chấn thương chỉnh hình trong quân đội cũng như ngoài bệnh viện dân y.
Năm (1988- 1991), Đặng Kim Châu, Ngô Văn Toàn và cộng sự điều trị cho 183

bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân bằng phương pháp cắt lọc vết thương bó bột,

thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sâu viêm xương 12%, di lệch thứ phát là 8,74% .

Tại bệnh viện Saint- Paul năm 1993, Nguyễn Thái Sơn, Dương Đức Bính, Nguyễn

Đắc Nghĩa đã sử dụng khung cố định ngoài tự tạo theo mẫu của FESSA để điều trị

cho 5 bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân độ IIIA và IIIB. Kết quả cả 5 bệnh

nhân liền xương và phục hồi chức năng tốt

Năm 1994, Nguyễn Quang Dũng, Nguyễn Ngọc Liêm đã công bố kết quả điều trị

cho 42 bệnh nhân gãy 2 xương cẳng chân bằng CERNC tại khoa chấn thương

chỉnh hình bệnh viện TƯQĐ 108. Kết quả tốt là 86%, 14% có biến chứng

Từ năm 1993-1995, tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Việt Đức, Phùng

Ngọc Hoà, Cao Mạnh Liệu đã điều trị cho 50 bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng

chân và xương đùi bằng khung tự tạo theo mẫu khung FESSA số 1. Có 40 bệnh

nhân gãy hở 2 xương cẳng chân và 10 bệnh nhân gãy hở xương đùi. Kết quả tốt

đạt 80%, kết quả vừa 16%, không liền xương 4%

Năm 1995, Phạm Đăng Ninh và cộng sự báo cáo kết quả điều trị cho 50 bệnh nhân

gãy hở thân 2 xương cẳng chân bằng khung cố định ngoài tự tạo theo mẫu khung

FESSA. Trong đó có 24 bệnh nhân gãy hở độ IIIA, 6 bệnh nhân gãy hở độ IIIB.

Kết quả bước đầu 24 bệnh nhân liền xương tốt, 2 bệnh nhân không liền xương và

24 bệnh nhân đang trong thời gian điều trị.

Năm 2000, Phạm Đăng Ninh và cộng sự báo cáo kết quả điều trị cho 48 bệnh nhân

gãy hở 2 xương cẳng chân tại khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện 103. Có 8

bệnh nhân gãy hở có khuyết hổng phần mềm lộ xương, trong đó 7 bệnh nhân được

tạo hình độn, phủ bằng các vạt da cân, da cơ, vạt da có cuống mạch liền, 1 bệnh

nhân được tạo hình độn, phủ bằng vạt cơ lưng to vi phẫu. Có 3 bệnh nhân mất

đoạn xương, 2 bệnh nhân được phục hồi mất đoạn xương bằng kết xương 2 ổ, 1

bệnh nhân được phục hồi mất đoạn xương bằng ghép xương mác vi phẫu. Kết quả

cả 8 bệnh nhân gãy hở có khuyết hổng phần mềm lộ xương đều liền vết thương,

liền xương và không viêm rò.

Năm 2001, Võ Văn Châu và cộng sự có báo cáo kết quả điều trị cho 40 bệnh nhân

gãy hở xương cẳng chân có khuyết hổng phần mềm lớn bằng cắt lọc tổ chức hoại

tử, tạo hình độn phủ với nhiều vạt khác nhau. Vạt cuống mạch liền có 10 vạt cơ

sinh đôi, 7 vạt da cân thần kinh hiển ngoài cùng chân, 9 vạt da cân thần kinh hiển

ngoài chéo chân, 2 vạt da cân mu chân. Vạt tự do có 5 vạt bả vai, 4 vạt da cơ lưng

to, 3 vạt cơ thẳng bụng. Tác giả kết luận đây là phương pháp được ưu tiên lựa

chọn để che phủ tổn khuyết phần mềm lớn trong gãy hở lộ xương chày.

3 - Một số nguyên tắc trong điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân:

Điều trị gãy hở hai xương cẳng chân nhằm mục đích cứu sống tính mạng bệnh

nhân và sau đó phục hồi cơ năng chi thể đến mức tối đa. Nội dung bao gồm:

3.1 - Phòng và chống sốc:

ØBăng bó: Cần băng ngay vết thương bằng gạc vô trùng để cầm máu và che phủ

vết thương tạm thời sau khi đã được lau rửa và sát trùng vết thương. Đối với

những trường hợp đầu xương, mảnh xương vỡ lộ ra ngoài vết thương không nên

đẩy vào vết thương vì như vậy sẽ gây thêm ô nhiễm từ ngoài vào. Trong gãy hở

thông thường chỉ cần băng ép cầm máu, không nên garô (Trừ trường hợp có tổn

thương động mạch) vì garô sẽ gây thiểu dưỡng các tổ chức ở chi tổn thương, tăng

nguy cơ nhiễm khuẩn.

-Bất động tạm thời: Cần phải bất động tạm thời ổ gãy xương đủ vững. Cố định

tốt có tác dụng chống sốc, giảm đau, giảm phù nề, hạn chế gây tổn thương thứ

phát tổ chức xung quanh ổ gãy trong quá trình vận chuyển bệnh nhân.

-Giảm đau: bằng thuốc giảm đau toàn thân, phong bế gốc chi.

-Bù đắp khối lượng máu lưu hành: bằng truyền dịch, truyền máu.

-Đảm bảo thông khí và hồi sức hô hấp.

-Điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá.

-Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc.

3.2. Phòng và chống nhiễm khuẩn:

-Kháng sinh toàn thân: nên dùng kháng sinh phổ rộng, dùng càng sớm càng tốt sau

khi bị tổn thương.

-Huyết thanh phòng chống uốn ván ( SAT).

-Phẫu thuật xử trí sớm các tổn thương khi tình trạng toàn thân cho phép. Xử trí

đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật.

3.3. Xử trí phẫu thuật:

-Chỉ định phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật, thái độ xử trí, mức độ can thiệp phẫu

thuật hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng toàn thân, tính chất tổn thương, kinh

nghiệm và điều kiện thiết bị y tế của cơ sở điều trị.

-Nguyên tắc là cần phải được mổ sớm nhất trong điều kiện cho phép, khi tình

trạng toàn thân bệnh nhân ổn định, không bị sốc hoặc đã thoát sốc, ổn định hoàn

toàn.

-Cần được mổ sớm trong thời gian vết thương còn đang ô nhiễm, chưa bị nhiễm

khuẩn (trước 6 giờ) hoặc nếu phải trì hoãn phẫu thuật thì cần được sử dụng kháng

sinh mạnh, phổ rộng để hạn chế sự phát triển của vi khuẩn tại vết thương gây

nhiễm khuẩn sâu, nhiễm khuẩn cấp tính và lan toả.

-Mục đích của phẫu thuật kỳ đầu nhằm:

-Loại trừ hoặc giảm bớt những điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát sinh và phát

triển.
-Tạo điều kiện tốt cho cơ thể tiêu diệt vi khuẩn còn lại, và tạo điều kiện cho tổ

chức tại chỗ bị tổn thương phục hồi lại.

-Nội dung của phẫu thuật kỳ đầu là rạch rộng, mở thông các ngõ ngách của vết

thương đủ rộng, cắt lọc triệt để tổ chức dập nát hoại tử, lấy hết dị vật, làm sạch

máu tụ, bầm dập tổ chức, che phủ ổ gãy xương, dẫn lưu triệt để ổ gãy không để ứ

đọng dịch, cố định chắc ổ gãy xương.