TIẾP CẬN BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG

1. ĐỊNH NGHĨA:
1.1. Gãy xương là tình trạng tổn thương làm mất tính liên tục các cấu trúc của xương do nguyên
nhân có thể do chấn thương hoặc do bệnh lý. Mất tính liên tục hoàn toàn gọi là gãy xương
hoàn toàn, mất tính liên tục không hoàn toàn gọi là gãy xương không hoàn toàn.
1.2. Các cấu trúc của xương gồm:
1.2.1. Màng xương và hệ thống các mạch máu của màng xương.
1.2.2. Xương (Xương đặc và Xương xốp).
1.2.3. Ống tủy (Tủy xương; Hệ thống mạch máu trong ống tủy).
2. NGUYÊN NHÂN:
2.1. Gãy xương do chấn thương:
2.1.1. Gãy xương xảy ra sau tác động của 1 lực chấn thương, có thể do tai nạn giao thông, tai
nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hoặc vết thương hỏa khí.
2.1.2. Gãy xương do lực chấn thương tác động có thể theo 2 cơ chế:
2.1.2.1. Lực chấn thương trực tiếp: Gãy xương xảy ra tại vị trí lực chấn thương tác
động vào. Xương thường bị gãy ngang hoặc gãy nhiều mảnh, lực chấn thương còn
gây nên các tổn thương tại tổ chức phần mềm.
2.1.2.2. Lực chấn thương gián tiếp: Gãy xương xảy ra ở vị trí xa nơi lực chấn thương
tác động.
2.1.3. Các lực tác động vào xương có thể gặp dưới các dạng:
2.1.3.1. Lực giằng giật – co kéo: Thường gây bong đứt các mấu, các mỏm xương nơi
bám của các gân hoặc dây chằng.
2.1.3.2. Lực gập góc: Làm tăng độ cong của xương, xương gãy ở điểm yếu với mảnh
gãy chéo vát, có thể có mảnh rời hình cánh bướm.
2.1.3.3. Lực xoay: Xảy ra khi bệnh nhân bị ngã chân tỳ giữ trên mặt đất trong khi
người bị xoay. Xương thường bị gãy chéo vát hoặc xoắn vặn.
2.1.3.4. Lực đè ép: Thường gây gãy lún ở các vùng xương xốp. Điển hình là ngã từ
cao đập gót xuống đất gây sập đồi gót, lún mâm chày, gãy cổ xương, gãy xẹp thân
đốt sống.
2.2. Gãy xương do bệnh lý:
2.2.1. Một số bệnh lý gây phá hủy xương và làm gãy xương. Các bệnh hay gặp: U xương ác
tính; Viêm xương tủy xương; Lao xương; Loãng xương;…
2.2.2. Xương bị phá hủy do bệnh lý, có thể gãy tự nhiên hoặc sau 1 lực chấn thương nhẹ.
3. QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG:
Sự liền xương xảy ra nhanh chóng sau gãy xương, trong vòng những tháng đầu tiên, sau đó
chậm dần và diễn ra suốt đời. Mọi phần xương đắp thêm đã có tạo cốt bào, mọi phần cần được bỏ
đã có hủy cốt bào.
4. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG:
Gãy xương có thể được phân loại theo tính chất tổn thương phần mềm thành gãy xương kín
hoặc gãy xương hở, cũng có thể phân loại theo các đặc điểm của ổ gãy. Các phân loại bao
gồm:
4.1. Theo tính chất gãy:
4.1.1. Gãy xương không hoàn toàn: Xương chỉ bị tổn thương 1 phần, không mất hoàn toàn
tính liên tục. Các loại gãy không hoàn toàn bao gồm:
4.1.1.1. Gãy dưới cốt mạc: Đường gãy nằm dưới cốt mạc, cốt mạc không bị rách, ổ
gãy thường không di lệch. Loại gãy này thường xảy ra ở trẻ em do lớp cốt mạc
dày dai khó bị rách.
4.1.1.2. Gãy rạn hoặc nứt xương: Vết nứt chỉ ở 1 phía của vỏ xương.
4.1.1.3. Gãy cành xanh: Là kiểu gãy toác giống như bẻ 1 cành xanh, ở loại gãy này 1
bên vỏ xương bị gãy toác còn bên kia bị cong lõm vào gây ra di lệch gập góc.
4.1.1.4. Gãy lún: Là loại gãy xảy ra ở các vùng xương xốp, các bè xương xốp bị lún
ép lại dưới tác động của 1 lực nén ép. Ví dụ: Gãy lún thân đốt sống; Gãy lún mâm
chày;…
4.1.2. Gãy xương hoàn toàn: Khi xương gây mất hoàn toàn tính liên tục:
4.1.2.1. Gãy xương hoàn toàn với đường gãy đơn giản: Xương bị gãy hoàn toàn,
đường gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn nhưng không có mảnh rời.
4.1.2.2. Gãy xương có mảnh rời: Xương bị gãy kèm theo có mảnh vỡ rời.
4.1.2.3. Gãy xương thành nhiều đoạn: Xương có thể bị gãy thành 2 hoặc 3 đoạn…
4.2. Theo vị trí gãy:
4.2.1. Gãy đầu xương:
_ Vị trí gãy ở vùng đầu xương. Đây là vùng xương xốp, xương thường dễ liền. Nếu
đường gãy thông vào khớp thì gọi là gãy xương phạm khớp. Nếu đường gãy không
thông vào khớp thì gọi là gãy xương không phạm khớp. Loại gãy này nắn chỉnh bảo tồn
khó đạt kết quả và thường để lại di chứng hạn chế vận động khớp do bất động quá lâu,
thường phải chỉ định phẫu thuật để khôi phục hình thể mặt khớp, cố định vững chắc ổ
gãy và cho bệnh nhân vận động sớm để phục hồi chức năng khớp kế cận.
4.2.2. Gãy ở chỗ tiếp giáp đầu xương và thân xương:
 _ Đầu gãy thân xương cứng có thể cắm gắn vào đầu xương xốp, do đó thường dễ liền
xương. Tuy nhiên, loại gãy này cũng thường ảnh hưởng đến biên độ vận động khớp
nếu bệnh nhân không tập vận động tích cực.
_ Ở trẻ em, còn sụn tiếp hợp, thì gãy xương có thể xảy ra ở vùng sụn tiếp hợp còn
được gọi là bong sụn tiếp hợp. Loại gãy này xương rất nhanh liền, đòi hỏi phải được
nắn chỉnh sớm.
4.2.3. Gãy vùng thân xương:
_ Đây là vùng xương cứng có ống tủy, thường được chia ra gãy 1/3T (Trên); 1/3G
(Giữa); 1/3D (Dưới). Trong trường hợp gãy xương hoàn toàn thường có di lệch điển
hình tùy theo vị trí gãy do các cơ co kéo.
4.3. Theo đặc điểm của đường gãy:
4.3.1. Gãy ngang:
Là các gãy xương có đường gãy nằm ngang, tạo với trục của thân xương 1 góc 90 độ.
Loại gãy này thường gặp do lực chấn thương tác động trực tiếp vào xương tạo nên 1
lực bẻ hoặc gặp trong các gãy xương bệnh lý. Đặc điểm của loại gãy này là gãy vững,
khó nắn chỉnh, nhưng khi nắn chỉnh được thì ít bị di lệch thứ phát.
4.3.2. Gãy chéo:
Đường gãy xương nằm chếch, tạo với trục thân xương 1 góc nhọn. Loại gãy này
thường gặp do cơ chế gián tiếp với lực xoay. Đặc điểm gãy không vững, các đầu gãy
có xu hướng bị trượt đi. Nắn chỉnh dễ nhưng khó giữ cố định, dễ di lệch thứ phát.
4.3.3. Gãy xoắn:
Đường gãy xoắn vặn như vỏ đỗ thường gặp do cơ chế gián tiếp với lực xoắn vặn. Đặc
điểm: Các đầu gãy thường sắc nhọn, dài rất khó nắn chỉnh, khó giữ được cố định, dễ
di lệch thứ phát.
4.3.4. Gãy cắm gắn:
Là loại gãy xương ở vị trí tiếp giáp giữa đầu xương và thân xương, do lực chấn
thương gián tiếp. Đầu xương cứng cắm vào xương xốp. Gãy xương vững, liền xương
nhanh.
4.3.5. Gãy bong đứt điểm bám: Do cách co kéo đột ngột của các cơ làm bong đứt 1 mẫu
xương tại chỗ bám của gân cơ và dây chằng. Ví dụ: Bong mấu động lớn xương cánh
tay; Bong lồi củ trước xương chày; Bong gai chày;…
4.4. Theo di lệch của các đầu xương gãy:
4.4.1. Gãy xương không di lệch:
_ Xương bị gãy nhưng các đầu gãy không bị di lệch. Thường gặp trong các loại gãy
xương không hoàn toàn.
4.4.2. Gãy xương có di lệch:
_ Các đầu xương gãy bị lệch khỏi vị trí.
 _ Cơ chế di lệch: Di lệch ổ gãy do các yếu tố sau: Lực co kéo của các cơ; Tác động
của lực chấn thương; Tác động của trọng lượng chi. Lực co kéo của các nhóm cơ và
trọng lực chi gây ra những di lệch điển hình. Di lệch do chấn thương là các di lệch
không điển hình vì nó phụ thuộc vào hướng tác động và độ mạch của chấn thương.
_ Các loại di lệch: Khi xác định di lệch, phải lấy đầu gãy trung tâm làm chuẩn và
đánh giá mức độ di lệch của đầu gãy ngoại vi so với đầu gãy trung tâm. Di lệch bao
gồm 5 loại:
 Di lệch sang bên: Đầu xương gãy ngoại vi có thể ra trước, ra sau, vào trong
hoặc ra ngoài so với đầu xương gãy trung tâm. Mức độ di lệch sang bên được
đánh giá theo các mức: 1 vỏ xương; Nửa thân xương; 1 thân xương; Trên 1
thân xương.
 Di lệch dọc trục gần nhau: Là loại di lệch làm các đầu xương gãy di lệch
chồng lên nhau. Làm cho chiều dài chi bị ngắn đi so với bình thường. Mức độ
di lệch được tính bằng Centimeter (cm). Gọi tắt là di lệch chồng hoặc di lệch
gây ngắn chi.
 Di lệch dọc trục xa nhau: Các đoạn gãy di lệch dọc trục rời xa nhau. Gọi tắt
là di lệch xa.
 Di lệch gập góc: Trục của đoạn gãy trung tâm và đoạn gãy ngoại vi di lệch
tạo thành góc. Có 2 cách tính góc: Góc di lệch là góc tạo bởi vị trí bị lệch đi
của đoạn ngoại vi với vị trí ban đầu của nó; Góc mở là góc tạo bởi trục của
đoạn gãy ngoại vi so với trục đoạn gãy trung tâm.
 Di lệch xoay: Đoạn ngoại vi di lệch xoay quanh trục. Di lệch này có thể nhận
biết trên phim X – quang bằng cách so sánh tư thế của đầu gãy trung tâm và
đầu xương ngoại vi.
4.5. Phân loại theo đặc điểm tổn thương ở tổ chức phần mềm:
4.5.1. Gãy xương kín:
_ Là loại gãy xương không kèm theo vết thương ở tổ chức phần mềm làm thông ổ gãy
với môi trường bên ngoài.
4.5.2. Gãy xương hở:
_ Là loại gãy xương thông thoáng với môi trường bên ngoài qua vết thương ở tổ chức
phần mềm.
_ Dựa vào tổn thương da và phần mềm, Gustilo phân loại gãy xương hở thành các loại:
 Độ I:
 Rách da dưới (<) 1 cm.
 Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do gãy hở từ trong ra.
 Đụng giập cơ tối thiểu.
  Đường gãy xương là đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn.

 Độ II:
 Rách da từ 1 cm – 10 cm.
 Tổn thương phần mềm rộng, có thể tróc da còn cuống hoặc tróc hẳn vạt
da.
 Có đụng gập từ nhẹ đến vừa.
 Xương gãy với đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh
xương nhỏ.
 Độ III:
 Rách da rộng trên (>) 10 cm.
 Tổn thương phần mềm rộng bao gồm cả da, cơ và cấu trúc thần kinh
mạch máu, tổn thương dập nát phần mềm nhiều và đe dọa chèn ép
khoang.
 Loại này được chia thành 3 nhóm;
 IIIA: Vết rách phần mềm rộng, tương ứng với vùng xương gãy
hoặc vết thương trong tầm đạn bắn gần.
 IIIB: Vết rách phần mềm rộng, với mảnh xương bị tróc ra và
đầu xương gãy lộ ra ngoài, vùng xương gãy bị nhiễm bẩn
nhiều.
 IIIC: Vết thương giập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn
thương mạch máu cần phải hồi phục.

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

5.1. Bệnh sử:
_ Hỏi bệnh sử và cơ chế chấn thương để có gợi ý ban đầu về nguy cơ gãy xương.
5.2. Cơ năng:
5.2.1. Đau:
_ Dấu hiệu đau thường rõ ràng, khi bất động tốt thì giảm đau. Ở chỗ gãy xương dễ phạm
mạch máu, nếu bất động tốt mà còn đau nhiều thường nghi nhờ kèm tổn thương mạch máu.
Đau kiểu chuột rút do thiếu máu nuôi cơ.
5.2.2. Mất cơ năng:
 _ Đa số gãy xương gây mất cơ năng rõ, hạn chế tầm vận động của bệnh nhân. Đó cũng là 1
trong những lý do khiến bệnh nhân nhập viện.
5.2.3. Tư thế bất thường:
_ Thường bệnh nhân đến khám sẽ dùng tay lành đỡ tay đau, đi lại nghiêng về bên chân lành.

5.3. Thực thể:

5.3.1. Sưng nề:
_ Máu chảy ở ổ gãy làm nơi gãy sưng to, biến dạng. Sưng to quá nhiều, căng quá nhiều phải
nghĩ đến thương tổn mạch máu kèm theo.
5.3.2. Bầm tím:
_ Gãy xương thường ít nhiều làm tổn thương các mạch máu xung quanh ổ gãy, gây máu thoát
quản ra ngoài, tạo nên hiện tượng bầm tím.
5.3.3. Cử động bất thường:
_ Khi chi gãy cố cử động sẽ thấy đầu xương gãy còn lại sẽ đi theo hướng ngược lại., tạo nên
cử động bất thường của 2 đầu xương gãy. Tuy nhiên, không nên cố ý tạo ra cử động bất
thường khi thăm khám vì sẽ làm 2 đầu xương gãy di lệch xa nhau hơn.
5.3.4. Điểm đau chói:
_ Khi ấn tay dọc thân xương, khi tay thầy thuốc chạm ổ gãy sẽ khiến bệnh nhân đau chói.
5.3.5. Lạo xạo xương:
_ Dùng tay ấn vào vị trí ổ gãy sẽ cảm nhận được lạo xạo xương khi bệnh nhân di chuyển chi
bị gãy.
5.3.6. Hạn chế tầm vận động:
_ Tầm vận động các khớp gần ổ gãy có thể không bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, bệnh nhân không
thể đạt được tầm vận động tối đa do đau tại vị trí ổ gãy.
5.3.7. Giảm chiều dài chi:
_ Nếu gãy xương có chồng ngắn 2 đầu xương gãy sẽ làm giảm chiều dài tương đối và tuyệt
đối của chi. Vì vậy, đo chiều dài chi bên gãy và bên lành là cần thiết trong lúc thăm khám.
5.3.8. Vết thương (Nếu gãy xương hở):
_ Có thế gần hoặc xa ổ gãy.
_ Có máu, váng mỡ chảy ra từ vết thương.
5.4. Cận lâm sàng:
5.4.1. X – quang:
_ Thực hiện tối thiểu 2 bình diện (Thẳng và Nghiêng).
_ Chụp lấy đủ 2 khớp của thân xương dài.
_ Chụp thêm các tư thế khác nếu cần (VD: Chụp phim chếch trong gãy kín thân xương đòn để
xác định mức độ di lệch;…).
_ Phim X – quang cho phép xác định những chi tiết sau:
 Vị trí gãy.
 Đường gãy.
 Các di lệch.
 Các trật khớp kèm theo.
5.4.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner):
_ Thực hiện khi có gãy xương phức tạp, đặc biệt như 1 số trường hợp gãy vùng khớp.
5.4.3. Cộng hưởng từ (MRI):
_ Thực hiện khi cần xem các chi tiết của tổn thương như:
 Sụn mặt khớp; Sụn chêm.
 Mô mềm như gân – cơ – dây chằng.
5.4.4. Chụp DSA (Chụp mạch số hóa xóa nền):
_ Thực hiện khi nghi ngờ gãy xương có gây chèn ép hoặc đụng dập mạch máu, gây ra tắc
mạch chi.