CHƯƠNG 14: GÃY XƯƠNG CHI

MỤC ĐÍCH CỦA CNCI

Chăm sóc ngay trước khi nhập viện và khi đến bệnh viện, đánh giá các biến chứng ở: bệnh nhân bỏng,
bệnh nhân đa chấn thương, bệnh nhân chấn thương bụng, bệnh nhân chấn thương chi, bệnh nhân chấn
thương cột sống, bệnh nhân chấn thương lồng ngực, bệnh nhân chấn thương mắt , một bệnh nhân có
vết thương ở mô mềm

 Bước đầu tiên: Loại trừ (chăm sóc) các tổn thương nghiêm trọng (đa chấn thương, chấn
thương cột sống)

1. GÃY XƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Gãy - làm gián đoạn cấu trúc xương.

1.2. Sinh lý bệnh, phân loại

1.2.1: Sinh lý bệnh: 2 cơ chế
 Chấn thương
o Chấn thương trực tiếp
 Hoàn cảnh: tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, tai nạn nghề nghiệp, …
 Gãy xương gần điểm va chạm
 Tần suất tổn thương kèm theo +++
o Chấn thương gián tiếp
 Hoàn cảnh: tai nạn thể thao (trượt tuyết +++), ngã
 Cơ chế: gãy xoắn hoặc uốn
 Điểm gãy xa điểm va chạm
 Gãy xiên dài hoặc xoắn ốc
 Chấn thương vi mô hoặc chấn thương do căng thẳng
o Vi chấn thương lặp lại
o Chấn thương trên xương nhưng không phải bệnh lý
o Đối tượng: đối tượng có thể trạng tốt, vận động viên chạy đường dài, vũ công ba lê,
được ưa thích bởi hoạt động thể thao cường độ cao / luyện tập quá sức +++
 Ngoài ra: gãy xương bệnh lý
o Xảy ra trên một xương bệnh lý với một tổn thương suy yếu:
 Khối u xương nguyên phát (lành tính hoặc ác tính) hoặc thứ phát
 Bệnh lý xương suy yếu (ví dụ bệnh Paget: tăng độ cứng, biến dạng đặc trưng
nhưng độ đàn hồi kém hơn khiến nó trở nên giòn hơn)

1.2.2: Phân loại gãy xương

Việc phân loại gãy xương dựa trên nhiều tiêu chí riêng biệt hoặc liên quan (cơ chế, loại hoặc vị trí gãy
xương, mức độ di lệch, tình trạng gãy)
 Mức độ di lệch (luôn cần
Đường đứt gãy mô tả vị trí của đoạn xa so Tình trạng
Vị trí gãy
và cơ chế chấn thương với đoạn gần, cần có 2 gãy
trục hình chiếu)

 ĐƠN GIẢN (Fig.1)  Có liên quan ● DI LỆCH (Fig.3) ● Gãy kín

- Gãy ngang đến khớp hay - Gấp góc ● Gãy hở
- Gãy xiên/ chéo (ngắn và không + v khớp gối hình
dài)  Vùng trung gian chữ O (chân vòng
- Gãy xoắn (siêu hình) kiềng)
 PHỨC TẠP (Fig.2)  Vị trí cụ thể + khớp gối hình chữ
- Gãy phân khúc (2 đường - 1/3 trên X (chân chữ bát)
đứt gãy hoàn toàn tách ra - 1/3 giữa + khớp gối lệch trước
một mảnh xương trung - 1/3 dưới + khớp gối lệch sau
gian); thường chậm liền - Sang bên
lại - Chồng/ giãn cách
- Gãy xương hình cánh - Xoay
bướm ● KHÔNG DI LỆCH
- Gãy nhiều mảnh xương
(>3 mảnh) thường do
chấn thương va đập
mạnh, năng lượng cao
 (Chụp X-quang đơn giản về (Chụp X-quang đơn giản về vết (Chụp X-quang đơn giản về vết
vết gãy đứt đoạn ở 1/3 trên gãy xoắn của 1/3 giữa của xương gãy hình"cánh bướm" của 1/3 trên
xương chày) chày trái) xương đùi)

 Gãy xương ổn định sau bất động

o Gãy ngang
o Gãy chéo/ xiên ngắn
 Gãy xương không ổn định sau bất động
o Gãy chéo/xiên dài
o Gãy xoắn ốc
o Gãy phân khúc
o Gãy với mảnh "cánh bướm" thứ 3
o Gãy nhiều mảnh

1.3. CHẨN ĐOÁN

1.3.1. Thăm khám lâm sàng/ Kiểm tra tình trạng sức khỏe
❖ Hỏi bệnh
o Thời gian và hoàn cảnh xảy ra tai nạn, khái niệm chấn thương, cơ chế, tiếng kêu răng
rắc ++, cơ chế tổn thương: trực tiếp hoặc gián tiếp, mức độ nặng/nhẹ (năng lượng
thấp và cao; va chạm mạnh hay nhẹ).
o Đánh giá trước phẫu thuật: thời gian của bữa ăn cuối, tiền sử y tế và phẫu thuật (tiền
sử viêm động mạch, chống chỉ định với thuốc chống đông máu +++), thông tin hộ
tịch (tuổi, v.v.)
o Xác minh tình trạng tiêm phòng uốn ván trong trường hợp gãy xương hở

❖ Các dấu hiệu chức năng

o Đoạn bị thương mất hoàn toàn chức năng
o Thái độ khó chịu, đau đớn của người bệnh
❖ Khám nhìn
o Phát hiện biến dạng rõ ràng của chi, có hình dạng khác nhau tuỳ vào vị trí gãy và kiểu
di lệch (xoay, gập góc, rút ngắn hoặc lệch)
o Xác định tình trạng da +++ (xem bên dưới)
o Tình trạng viêm cục bộ

❖ Khám sờ
o Mất cấu trúc liên tục của xương, di lệch
o Vận động chi bất thường và đau kèm vết nứt ở vị trí gãy xương
o Đánh giá chung trên và dưới khớp

❖ Đánh giá các tổn thương phối hợp: tìm các biến chứng cấp
o Toàn trạng (VD: đa chấn thương):
 Tìm dấu hiệu sốc
 Biến chứng thứ cấp mất bù
 Đánh giá tổn thương phối hợp
o Cục bộ:
 Các tổn thương da, mạch máu và thần kinh cấp tính cần điều trị cấp cứu (Da -
Mạch - Thần kinh)

1. Các biến chứng của da

- Các yếu tố tiên lượng rất xấu +++:
 Tổn thương hở gây nhiễm khuẩn
 Nguy cơ chậm liền xương và khớp giả
- Bầm tím và bong tróc da có thể tiến triển thành hoại tử và hở da: hở da thứ cấp ++

Ví dụ: Gãy xương hở

2. Các biến chứng cơ-màng xương

- Khám sờ các khối cơ để tìm ổ tụ máu trong mạc xương dưới áp lực có thể gây ra hội
chứng khoang
- VD. QS
3. Các biến chứng thần kinh
- Hiếm gặp
- Chèn ép, bầm tím, đứt rời dây thần kinh, thậm chí là hội chứng thiếu máu cục bộ của
hội chứng khoang
- 3 mức độ:
 1: Liệt nhẹ thần kinh không thoái hóa ngoại vi (hồi phục nhanh)
 2: Đứt sợi trục dây thần kinh (mất khả năng dẫn truyền kéo dài)
 3: Đứt đoạn dây thần kinh (mất hoàn toàn khả năng dẫn truyền)
- Ví dụ:
 Thần kinh mác chung trong gãy cổ xương mác
 Thần kinh trụ trong trường hợp tổn thương đầu dưới xương cánh tay
 Thần kinh quay trong trường hợp gãy thân xương cánh tay
 Thần kinh giữa trong trường hợp gãy xương quay
 Thần kinh nách/ đám rối cánh tay trong trường hợp trật khớp vai
- Kiểm tra thần kinh là điều cần thiết:
 Giảm cảm giác và/hoặc vận động
 Khám vận động chủ động của phần chi tổn thương (loại trừ mất chức năng
của chi)
 Kiểm tra phản ứng

Gãy giữa thân xương cánh tay (1/3

giữa) có nguy cơ bị liệt thần kinh quay
không thoái hoá. Sự suy giảm vận
động dẫn đến hình ảnh bàn tay rủ hoặc
bàn tay cổ ngỗng kinh điển. Có thể
phục hồi hoàn toàn (từ 3-6 tháng)

4. Biến chứng mạch máu

- Những biến chứng này khá hiếm
- Chèn ép, tổn thương màng trong thành mạch hay thậm chí toàn bộ động mạch
- Sờ đối xứng mạch ngoại vi, kiểm tra nhiệt độ da và màu sắc các đầu chi
- Biến chứng có thể có:
 Chảy máu các hốc tự nhiên
 Thiếu máu cục bộ (cơn đau có thể nhầm lẫn với các tổn thương thần kinh)
 Bóc tách nội mạc (nguy cơ mất bù thứ phát)
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
 Hình ảnh X-quang tiêu chuẩn
o Kĩ thuật
 Trong cấp cứu, sau những bất động vị trí đứt gãy, nếu có nguy cơ tổn thương
da, nẹp bất động, tiêm truyền, tiêm giảm đau (tiêm tĩnh mạch IV), đánh giá
trước phẫu thuật, kiểm tra thần kinh (kháng sinh IV, vaccin uốn ván SAT -
VAT, băng ép vô khuẩn với trường hợp gãy xương hở)
 Chụp chính diện/ quanh khe khớp bao gồm phía trên và dưới
 Tổng hợp những tổn thương đi kèm, định hướng bởi kiểm tra lâm sàng (đa
chấn thương)
o Kết quả
 Chẩn đoán xác định: vị trí gãy, hướng gãy, số lượng đoạn gãy và mức độ di
lệch, tìm kiếm đường gãy thứ phát
 Cần phân biệt gãy xương với đường gãy thông thường (Ảnh 4) trong gãy
xương phức tạp (Ảnh 5)
 Nghiên cứu độ ổn định: Chỉ có những xương gãy ngang hoặc gãy chéo mới
có thể được coi là “có khả năng ổn định”
 Đánh giá những tổn thương đi kèm
 Chụp toàn cơ thể
o Chỉ định:
 Nguy cơ những tổn thương nghiêm trọng đi kèm
 Định hướng dựa theo Tiêu chí Vittel (criteres de Vittel)
 Ví dụ
- Tai nạn giao thông
- Bị văng ngã quá 6m
- Chấn thương xuyên thấu ngực hoặc bụng
- Có liên quan đến xương chậu
- Tổn thương cắt cụt chi
- Trên 65 tuổi
- Tiền sử đông máu (có vấn đề liên quan đến đông máu)
- Béo phì
 Khác: Chụp động mạch chi trên

Ảnh 4 Ảnh 5
1.4. BIẾN CHỨNG

Sớm Thứ phát Muộn

 Toàn thân
- Sốc giảm thể tích
- Bù trừ của các cơ quan
( Descompensation de
tares)
- Hội chứng vùi lấp
- Biến chứng do điều trị
(garo)
- Tắc mạch mỡ
 Tại chỗ
- Hội chứng chèn ép khoang
+++
 Toàn thân  Tại chỗ
- Biến chứng do điều trị
- Biến chứng huyết
khối tắc mạch
 Tại chỗ
- Hoại tử da +++
- Nhiễm trùng tại chỗ:
hoại thư, viêm xương
khớp
- Di lệch thứ phát
- Chậm liền
- Liền xương lệch ( Cal
vicieux)
- Khớp giả vô khuẩn
( Pseud-arthrose asep-
tique)
- Viêm xương mạn tính
- Khớp giả nhiễm khuẩn
( Pseud-arthose
septique)
- Rối loạn nuôi dưỡng

1.5. ĐIỀU TRỊ

1.5.1. Các phương pháp trị liệu
 Điều trị bằng chỉnh hình
o Bất động (ảnh 6):
 Phần gãy và các khớp ngay trên và ngay dưới nó
 Bó bột đùi - cẳng - bàn chân x 45 ngày: Đầu gối nâng cao 15-200, mắt cá
chân ở góc 900, các ngón chân để tự do. Bột được đệm lót tốt và gỡ dễ dàng,
+/- mở ra để theo dõi tình trạng da và chăm sóc (Chi dưới được nâng cao
trong những ngày đầu tiên)
 Sau đó sử dụng giày tập đi thay thế bó bột x 45 ngày sau khi đã kiểm tra trên
Xquang
 Với một số trường hợp : sau khi xuất hiện can xương vào khoảng ngày thứ 15
tại vị trí gãy đã ổn định có thể thay thế bột bằng thiết bị hỗ trợ đi bộ
Sarmiento (đầu gối và mắt cá để tự do)
 Phương thức khác: kéo liên tục (điều trị trong khi chờ tạo xương hoặc trong
trường hợp CI, ví dụ: bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt)
 Ảnh 6
o Các phương pháp kết hợp:
 Điều trị chống đông: Lovenox® 1 mũi /ngày tiêm dưới da trong suốt quá trình
bất động và tiếp tục trong 15 ngày sau phục hồi
 Phục hồi chức năng được bắt đầu ngay, trước tiên bởi một mình bệnh nhân,
sử dụng nạng không hỗ trợ, vận động chủ động các ngón chân và co cơ tứ
đầu đùi trong suốt quá trình bất động; sau đó thay thế bằng vật lí trị liệu khi
bỏ bột, lấy lại lực cơ và tầm vận động khớp
 Theo dõi kết hợp Xquang và lâm sàng: tuần hoàn trong 48h, ngày thứ 8, ngày
thứ 15, ngày thứ 21, ngày thứ 45 và ngày thứ 90
1. Ưu điểm
- Bước đầu xử lý vị trí xương gãy(không cần cắt bỏ xương phụ)
- Không cần can thiệp lại để loại bỏ vật liệu kết hợp xương
2. Nhược điểm
- Đưa xương gãy về vị trí không theo giải phẫu
- Có thể bị dịch chuyển dưới lớp thạch cao +++
- Các biến chứng của cố định do bó bột

 Điều trị phẫu thuật

o Mổ kết hợp xương (Fig. 7)
 Nắn ổ gãy xương có gây mê toàn thân trong trường hợp khẩn cấp
 Cố định gãy xương bằng nẹp vít qua lỗ vít
 Tiếp cận ổ gãy xương bằng cách mổ mở
 Mổ kết hợp xương xâm lấn tối thiểu bằng màn huỳnh quang mà
không để lộ vị trí gãy
 Bó bột cho đa số trường hợp: bất động bằng thạch cao trong 4 tuần
(Kết hợp xương trong gãy xương (Kết hợp xương trong (Bộ cố định bên ngoài)
chày bằng nẹp vít qua lỗ vít) gãy xương chày bằng
đóng đinh nội tủy)

1. Ưu điểm
- Nắn chỉnh phù hợp ổ gãy xương về mặt giải phẫu
2. Nhược điểm
- Loại bỏ một lượng đáng kể màng xương +++ (căn nguyên của gãy xương
không hồi phục)
- Nguy cơ nhiễm trùng
- Cần phẫu thuật lần thứ hai để loại bỏ các dụng cụ nắn chỉnh xương
 o Tổng hợp xương mới ở ổ gãy kín
 Đóng đinh nội tủy (không nên cố định bằng bó bột vì nguy cơ hội chứng chèn
ép khoang cao ++) (Fig. 8)
1. Ưu điểm
- Không cần phẫu thuật mở ổ gãy (can thiệp tối thiểu vào màng xương)
- Nén (cố định) ổ gãy xương
2. Nhược điểm
- Không nắn chỉnh hoàn toàn ổ gãy xương (các mảnh xương gãy có thể
chồng lên nhau)

o Cố định xương ngoài (Fig. 9):

 Ưu điểm: ít hư tổn da +++, cố định trục gãy
 Thời gian phục hồi và theo dõi điều trị tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng
ban đầu của ổ gãy xương
 Cũng có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị cố định tạm thời
trước khi quá trình tổng hợp xương bên trong tiếp tục diễn ra
o Thủ thuật đi kèm: loại bỏ dụng cụ nắn chỉnh xương sau 18 - 24 tháng

1.5.2. Hướng dẫn điều trị

 Phẫu thuật
o Gãy xương có di lệch
o Gãy xương kèm theo tổn thương dây thần kinh
o Gãy xương hở (Nguồn tham khảo: biến chứng gãy xương chân)
o Bó bột
 Gãy kín hoặc Gustilo l hở (hoặc 2 trong trường hợp không có mô mềm)
 Gãy xương có di lệch / tổn thương dây thần kinh
o Đóng đinh nội tủy
 Gãy xương kín hoặc Gustilo 1 đến 2 (thậm chí 3A với sự bảo vệ cơ ngay lập
tức nếu mức độ nhiễm trùng thấp)
o Cố định xương ngoài
 Nhiễm trùng nặng: Gustilo 2 xử lý muộn (> 4-6h) và Gustilo 3 (+++ B và C)
 Da bị tổn thương nặng để tránh xâm lấn
 Chỉnh hình
o Gãy xương:
 Gãy kín hoặc Gustilo l sau khi xử lý, vệ sinh và hồi phục da
 Gãy xương không di lệch
 Gãy xương không tổn thương thần kinh
o Giảm thiểu các trường hợp gãy xương không hồi phục

1.5.3. Dự phòng bằng kháng sinh

 Thường là các giao thức cục bộ đa ngành
 Đề xuất từ Hiệp hội Gây mê-Hồi sức và Chỉnh hình-Chấn thương:

Xử trí ngoại khoa Thuốc điều trị Liều lượng Thời gian giữa các mũi
Gãy xương kín đòi hỏi quá Không có kháng sinh dự phòng
trình tổng hợp xương cô lập
ngoài tiêu điểm

Gãy xương kín đòi hỏi quá Cefazoline 2g IV chậm 1 g nếu thời lượng> 4h
trình tổng hợp xương nội tiêu Giới hạn trong khoảng
điểm bất kể thiết bị được lắp thời gian phẫu thuật (tối
đặt đa 24h)

Gãy xương hở độ I theo phân Cefamandole 1,5g IV chậm 0,75g nếu thời lượng
loại Cauchoix bất kể thiết bị >2h
được lắp đặt Giới hạn trong khoảng
thời gian phẫu thuật (tối
đa 24h)

Tổn thương của phần mềm Cefuroxime 1,5g IV chậm 0,75g nếu thời lượng
không bầm dập,có hoặc không >2h
có tổn thương các cấu trúc Giới hạn trong khoảng
quan trọng (động mạch, thần thời gian phẫu thuật (tối
kinh, gân) đa 24h)

Tổn thương khớp Dị ứng: 900mg IV chậm 600mg nếu thời lượng
Clindamycine 5mg/kg/ngày >4h
+
Gentamicine

Gãy xương hở độ II và III theo Peni A+ IB 2g IV chậm 1g nếu thời lượng >2h
Cauchoix bất kể thiết hị được Tối đa 48h
lắp đặt

Vết thương lớn phần mềm bị Dị ứng: 900mg IV chậm 600mg nếu thời lượng
bầm dập, có hoặc không có tổn Clindamycine 5mg/kg/ngày >4h
thương các cấu trúc quan trọng + Tối đa 48h
Gentamicine Tối đa 48h

Nguồn: SFAR