CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc

   
 Ảnh ÐƠN ĐĂNG KÝ
3x4
Nội trú Ký túc xá Đại học Y Hà Nội   
(chụp không
quá 6 tháng)

Kính gửi: Trưởng Phòng Công tác Học viên sinh viên và Quản lý
Ký túc xá, Trường Đại học Y Hà Nội.
       
Tên tôi là: ………………….....................…… Giới tính: Nam/ Nữ.
Ngày, tháng, năm sinh: ...../...../......................... Dân tộc: ................... Tôn giáo: …...............
Điện thoại: …………................….. Email: ......................................................................
Hộ khẩu thường trú (ghi theo CMTND): ..................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
Mã số Sinh viên/ Học viên: …………………………………………………………………...
1. Tôi là Sinh viên tổ, lớp: …........................... Chuyên ngành: ………………………….....
2. Tôi là Học viên (NT, ThS, NCS, CK1, CK2, TC/ĐH) : ………………………………….
- Chuyên ngành: ……………………………………………………………………...
…
- Đơn vị công tác cử đi học:
…………………………………………………………….
Ðối tượng ưu tiên (nếu có): …………………………………………………………………...
Tôi đã nghiên cứu bản Quy chế công tác học sinh, sinh viên nội trú tại các cơ sở giáo
dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân kèm theo Thông tư số 27/2011/TT-BDGĐT ngày
27/06/2011 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục & Đào tạo và Quy chế công tác SV, HV nội trú
KTX Đại học Y Hà Nội ban hành kèm theo quyết định số 3684/QĐ-ĐHYHN ngày
16/9/2016 của Hiệu trưởng Trường Đại học Y Hà Nội.
Tôi đề nghị Trưởng Phòng Công tác Học viên sinh viên và Quản lý Ký túc xá xem xét,
tiếp nhận đơn và xét duyệt cho tôi được vào nội trú KTX.
Tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm của người học viên, sinh viên nội trú
KTX đã quy định trong các văn bản nói trên.
 
Hà Nội, ngày …. tháng …. năm 20……
Ý KIẾN CỦA TRƯỞNG PHÒNG NGƯỜI LÀM ĐƠN
CÔNG TÁC HVSV VÀ QUẢN LÝ KTX (Ký và ghi rõ họ tên)