SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): MAI HẢI AN

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 25/08/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Hoàng Mai
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Hoàng Liệt
8.4) Tổ/thôn: Tổ 31
8.5) Khu phố/xóm: KĐT mới tây nam Linh Đàm
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Hoàng Mai
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Hoàng Liệt
9.4) Tổ/thôn: Tổ 31
9.5) Khu phố/xóm: KĐT mới tây nam Linh Đàm
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: P1001, tòa D1CT2

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): ĐỖ HÀ ANH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 16/12/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Khương Đình
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 12
8.5) Khu phố/xóm: Bùi Xương Trạch
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Khương Đình
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 12
9.5) Khu phố/xóm: Bùi Xương Trạch
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: SN 15- Ngõ 133

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): LÊ ĐỨC ANH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 27/06/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: ................................................................................................................................
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Hạ Đình
9.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
9.5) Khu phố/xóm: Đường Nguyễn Xiển
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Số nhà 29C hẻm 140/1/2 ngõ 140

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN HIẾU ANH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 06/11/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Nghệ An
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thượng Đình
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 27
8.5) Khu phố/xóm: Ngõ 40 Cự Lộc
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Hà Đông
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Văn Quán
9.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
9.5) Khu phố/xóm: ................................................................................................................................
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: 1508- CT1- Chung cư Nàng Hương

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN NGỌC MINH ANH
2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 08/09/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Nhân Chính
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 17
8.5) Khu phố/xóm: Nhân Hòa
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Nhân Chính
9.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
9.5) Khu phố/xóm: Nhân Hòa
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: .........................................................................................................................

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN QUANG ANH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 11/06/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Bắc
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: 104- B1
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Hoàng Mai
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Đại Kim
9.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
9.5) Khu phố/xóm: Khu đô thị mới Đại Kim
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: TT5.1A.10

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): PHÙNG NGỌC ANH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 14/08/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Hà Đông
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Văn Quán
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: Đường Chiến Thắng
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Hà Đông
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Văn Quán
9.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
9.5) Khu phố/xóm: Đường Chiến Thắng
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Số 35-Ngõ 115- Tổ 10- đường Chiến Thắng

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): TRƯƠNG QUỐC ANH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 22/06/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 22
8.5) Khu phố/xóm: 275 Nguyễn Trãi
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 22
9.5) Khu phố/xóm: 275 Nguyễn Trãi
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Phòng 2005- Tòa A- Chung cư GoldenLand

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): VƯƠNG LÊ VIỆT ANH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 13/07/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Nhân Chính
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: ................................................................................................................................
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Nhân Chính
9.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
9.5) Khu phố/xóm: Ngụy Như Kon Tum
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Tòa Hei Tower

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN ÁI BÌNH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 08/05/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Khương Trung
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 17
8.5) Khu phố/xóm: Hoàng Văn Thái
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Khương Trung
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 17
9.5) Khu phố/xóm: Tổ 17- Hoàng Văn Thái
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: .........................................................................................................................

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): CHỬ MINH CHÂU

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 27/10/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Huyện Thanh Trì
8.3) Phường/xã/thị trấn: Xã Vạn Phúc
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: ................................................................................................................................
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Khương Trung
9.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
9.5) Khu phố/xóm: ................................................................................................................................
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: P904, tòa C, 283 Khương Trung,

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): HOÀNG HẠNH CHÂU

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 19/10/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Phương Liệt
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: Tập thể đại học Xây dựng
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Phương Liệt
9.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
9.5) Khu phố/xóm: Vũ Phạm Hàm
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Căn hộ 1801 CT1, F4 Khu đô thị Yên Hòa

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): TẠ HÙNG CƯỜNG

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 10/01/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Nam
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 4
8.5) Khu phố/xóm: ................................................................................................................................
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Nam
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 4
9.5) Khu phố/xóm: ................................................................................................................................
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: P 105 Nhà H1

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): HÀ ANH ĐỨC

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 06/07/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Phương Liệt
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: Giải Phóng
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Phương Liệt
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 8
9.5) Khu phố/xóm: Giải Phóng
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: 178 Giải Phóng-

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN HƯƠNG GIANG

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 16/10/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Khương Trung
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 19
8.5) Khu phố/xóm: Hoàng Văn Thái
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Khương Trung
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 4
9.5) Khu phố/xóm: Lê Trọng Tấn
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Ngõ 9- số 16

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN LÊ NGỌC HÀ

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 16/07/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: ................................................................................................................................
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 22
9.5) Khu phố/xóm: 275 Nguyễn Trãi
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: P1605-CC GoldenLand,275 Nguyễn Trãi,Tổ 22

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): VŨ NGÂN HÀ

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 27/03/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Thái Bình
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 25
8.5) Khu phố/xóm: Nguyễn Tuân
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 22
9.5) Khu phố/xóm: Nguyễn Tuân
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: B12A08, số 82- Tổ 25- Nguyễn Tuân

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGÔ GIA HIẾU

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 05/11/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Tuyên Quang
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Hoàng Mai
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Định Công
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: khu đô thị mới Định Công
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Hoàng Mai
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Định Công
9.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
9.5) Khu phố/xóm: khu đô thị mới Định Công
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: A16- N612, lô 12, khu đô thị mới Định Công

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): TRẦN MINH HIẾU

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 30/01/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Nam Từ Liêm
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Trung Văn
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: Khu đô thị mới Trung Văn
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Nam Từ Liêm
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Trung Văn
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 12
9.5) Khu phố/xóm: khu đô thị mới Trung Văn
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: P804 đơn nguyên C, nhà CT4 khu đô thị mới Trung Văn,

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): TRẦN QUANG HƯNG

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 08/04/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Khương Đình
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 20
8.5) Khu phố/xóm: Khương Hạ
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Khương Đình
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 20
9.5) Khu phố/xóm: Khương Hạ
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Số nhà 12 ngõ 29 ngách 70, Khương Hạ, TX, Tổ dân phố số 20

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN SỸ GIA KHOA

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 26/07/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Huyện Thanh Trì
8.3) Phường/xã/thị trấn: Xã Tả Thanh Oai
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: ................................................................................................................................
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Huyện Thanh Trì
9.3) Phường/xã/thị trấn: Xã Tả Thanh Oai
9.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
9.5) Khu phố/xóm: Tân Triều- Nguyễn Xiển
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Số 704 Eco green - Tân Triều- Nguyễn Xiển, Thanh Trì, Hà Nội.

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): TRỊNH PHÚC KIM

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 18/04/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Nam Từ Liêm
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Trung Văn
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 1
8.5) Khu phố/xóm: KĐT An Lạc- Phùng Khoang
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Nam Từ Liêm
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Trung Văn
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 1
9.5) Khu phố/xóm: Khu đô thị An Lạc,
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Số nhà 18 lô 5

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): CHÁU KHÁNH LINH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 24/04/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Nhân Chính
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: 7 ngách 25/8 Cự Lộc,
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Nhân Chính
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 13
9.5) Khu phố/xóm: Cự Lộc
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: 7 ngách 25/8 Cự Lộc

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): HOÀNG DIỆU LINH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 06/11/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Đống Đa
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Nam Đồng
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 04
8.5) Khu phố/xóm: Tổ 4- Khu TT Nam Đồng- P 301- Nhà C3
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Đống Đa
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Nam Đồng
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 04
9.5) Khu phố/xóm: Khu TT Nam Đồng
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: P 301- Nhà C3

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): LÊ HOÀNG TUẤN MINH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 15/03/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Nghệ An
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Đống Đa
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Láng Hạ
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: Tập thể UBKHNN-
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Đống Đa
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Láng Hạ
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 01
9.5) Khu phố/xóm: đường Phùng Khoang
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Số 5, lô 3 CC An Lạc

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): LÊ HỒNG NHẬT MINH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 21/11/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Hạ Đình
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: Cụm 4
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Hà Đông
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Mộ Lao
9.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
9.5) Khu phố/xóm: Phường Mộ Lao
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: .........................................................................................................................

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN NHẬT MINH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 21/09/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Đống Đa
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Nam Đồng
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: Hồ Đắc Di
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Đống Đa
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Nam Đồng
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 25
9.5) Khu phố/xóm: 21 Lê Văn Lương
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: B1206 - Tòa nhà Gold Palm,Tổ 25- 21 Lê Văn Lương

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): PHÙNG KIẾN MINH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 26/12/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Nam
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: ................................................................................................................................
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Nam
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 4
9.5) Khu phố/xóm: đường Nguyễn Trãi,
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Số 512H3

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): PHẠM HƯNG NAM

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 14/10/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Hạ Đình
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 14
8.5) Khu phố/xóm: Nguyễn Xiển
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Hạ Đình
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 14
9.5) Khu phố/xóm: Nguyễn Xiển
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Số 14A, ngõ 116,

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN TRỌNG NGHĨA

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 01/12/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 2
8.5) Khu phố/xóm: Nhân Hòa
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 17
9.5) Khu phố/xóm: Nguyễn Huy Tưởng
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: B1411- Imperia- 203 Nguyễn Huy Tưởng

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): ĐIỀN HỒNG NGỌC

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 02/09/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
8.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
8.5) Khu phố/xóm: - Nguyễn Tuân
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 25
9.5) Khu phố/xóm: Nguyễn Tuân
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Tòa B Thống Nhất Complex,

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): TRẦN BẢO NGỌC

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 08/12/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Hà Đông
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Vạn Phúc
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố 10
8.5) Khu phố/xóm: Vạn Phúc
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Hà Đông
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Vạn Phúc
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố 10
9.5) Khu phố/xóm: phường Vạn Phúc
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: 18LK4 Tiểu khu đô thị Vạn Phúc

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN KHÁNH UYỂN NHI
2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 27/12/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 7
8.5) Khu phố/xóm: Nguyễn Huy Tưởng
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
9.4) Tổ/thôn: .........................................................................................................................................
9.5) Khu phố/xóm: Nguyễn Huy Tưởng
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: 10-TT2-96 Nguyễn Huy Tưởng, Tổ dân phố số 7,

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN LÊ THẢO PHƯƠNG

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 18/10/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Nam Từ Liêm
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Trung Văn
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 9
8.5) Khu phố/xóm: Lương Thế Vinh
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 17
9.5) Khu phố/xóm: 203 Nguyễn Huy Tưởng
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: CC Imperia- PA1405-

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): ĐẶNG NGỌC QUANG

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 08/01/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Nam Định
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Hà Đông
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Phú Lương
8.4) Tổ/thôn: Tổ 15 - Động Lãm
8.5) Khu phố/xóm: Động Lãm
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Hà Đông
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Phú Lương
9.4) Tổ/thôn: Tổ 15 - Động Lãm
9.5) Khu phố/xóm: Động Lãm
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: 13

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): ĐẶNG HUY THÁI

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 15/12/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 8
8.5) Khu phố/xóm: Vũ Trọng Phụng
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 8
9.5) Khu phố/xóm: Vũ Trọng Phụng
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: P803 CC57 Vũ Trọng Phụng

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGHIÊM PHÚ THÀNH

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nam 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 30/10/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Hà Đông
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường La Khê
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố 01
8.5) Khu phố/xóm: Lê Trọng Tấn
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Hà Đông
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Mộ Lao
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố 05
9.5) Khu phố/xóm: chung cư Bắc Hà Hà Đông
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: 1008 chung cư Bắc Hà Hà Đông

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): TRIỆU THƯ TRANG

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 12/02/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Huyện Thanh Trì
8.3) Phường/xã/thị trấn: Xã Thanh Liệt
8.4) Tổ/thôn: Thôn Thượng
8.5) Khu phố/xóm: Chùa Nhĩ
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Huyện Thanh Trì
9.3) Phường/xã/thị trấn: Xã Thanh Liệt
9.4) Tổ/thôn: Thôn Thượng
9.5) Khu phố/xóm: Chùa Nhĩ
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: .........................................................................................................................

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN TƯỜNG VÂN

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 07/07/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Cầu Giấy
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Quan Hoa
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 29
8.5) Khu phố/xóm: Cầu Giấy
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Nam Từ Liêm
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Cầu Diễn
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 15
9.5) Khu phố/xóm: TRần Hữu Dực
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Tổ 15- TRần Hữu Dục- CT1B- 116- CC Iris Garden

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.
 SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GDĐT THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

Trường: THCS Thanh Xuân Lớp: 9A1

1) Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): NGUYỄN TƯỜNG VY

2) Giới tính (Nam/Nữ): Nữ 3) Dân tộc: Kinh
4) Ngày sinh: 26/10/2007 5) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): Hà Nội
6) Đối tượng chính sách: ........................................ 7) Học sinh khuyết tật: ........................................
8) Hộ khẩu thường trú:
8.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
8.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
8.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thượng Đình
8.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 26
8.5) Khu phố/xóm: Cự Lộc
9) Nơi ở hiện nay:
9.1) Tỉnh/thành phố: Hà Nội
9.2) Quận/huyện: Quận Thanh Xuân
9.3) Phường/xã/thị trấn: Phường Thanh Xuân Trung
9.4) Tổ/thôn: Tổ dân phố số 17
9.5) Khu phố/xóm: Nguyễn Huy Tưởng
9.6) Số nhà/ngõ/ngách: Tổ 17- C1112- Chung cư Imperia

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày ....... tháng ....... năm .......
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/Người đỡ đầu ...) NGƯỜI KÊ KHAI
.................................................. (ký và ghi rõ họ tên)
Số ĐT người kê khai:
.................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà
trường chậm nhất ngày ....../..../....
......................................
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
5) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
6) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ
tham gia kháng chiến. Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/...Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.