CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ
Dự xét tuyển vào lớp 6 Trường THCS Chu Văn An
Năm học: 2023 - 2024

1. Họ tên học sinh: TRẦN BẢO NGỌC Nam (nữ): Nữ

2. Ngày/tháng/năm sinh: 04/06/2012 Dân tộc: Kinh
3. Nơi sinh: (tỉnh/TP trực thuộc trung ương) Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
4. Hộ khẩu thường trú tại: Tổ 14, phường (xã): Phường Hoàng Văn Thụ, quận (huyện) Thành phố Thái Ngu
phố) Thái Nguyên
5. Hộ khẩu tạm trú tại: Tổ 14, phường (xã): Phường Hoàng Văn Thụ, quận (huyện) Thành phố Thái Nguyên
phố) Thái Nguyên
6. Năm học 2022 - 2023 là học sinh Trường : Trường Tiểu học Đội Cấn 2
7. Điểm bài kiểm tra định kỳ cuối năm học của lớp 5:
Tiếng Việt: 10 Toán: 10
8. Con đối tượng được hưởng chế độ chính sách: Không
9. Họ tên cha: Trần Kiên Cường Nghề nghiệp: Viễn thông
Chức vụ: Cán bộ Nơi công tác: Viễn thông Thái Nguyên
Số điện thoại: 0912454999
10. Họ tên mẹ: Phạm Thị Thùy Dương Nghề nghiệp: Giáo viên
Chức vụ: ..................................................... Nơi công tác: Trường THPT Đồng Hỷ
Số điện thoại: 0915120121
11. Địa chỉ khi cần liên hệ: Tổ 14, Phường Hoàng Văn Thụ, Thành phố Thái Nguyên, Thái Nguyên
Số điện thoại liên hệ: 0915120121
Tôi xin cam đoan các thông tin trên là đúng, nếu sai thông tin tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

.........................., ngày ..... tháng ....

NGƯỜI NHẬN ĐƠN CHA/MẸ HỌC SINH
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)