BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PTNT CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THỦY LỢI Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

LÝ LỊCH SINH VIÊN

(Dùng cho sinh viên trúng tuyển vào trường Đại học Thủy Lợi)

I. PHẦN BẢN THÂN SINH VIÊN

Ảnh màu HỌ VÀ TÊN: Nguyễn Ngọc Bảo Trân
4x6cm
(Mới chụp
Ngày,tháng,năm sinh: 2/1/2005 Giới tính: Nữ
chưa quá Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không
3 tháng)
Chú ý: Địa phương Nơi sinh: Tỉnh Đồng Tháp Quê quán: Tỉnh Đồng Tháp
đóng dấu giáp lai vào
ảnh Số CMTND/CCCD: 087305008210 Ngày cấp: 26/3/2021
Nơi cấp: Cục Trưởng Cục Cảnh Sát Quản Lý Hành Chính Về Trật Tự Xã
Hội
Số điện thoại liên hệ: 0329677172
Hộ khẩu thường trú: 160 Hùng Vương, Xã Thường Thới Tiền, Huyện Hồng Ngự, Tỉnh Đồng Tháp
Ngành trúng tuyển vào trường Đại học Thủy lợi: Logistics và quản lý chuỗi cung ứng
Ngày vào Đoàn TNCSHCM: 26/3/2020 Nơi vào: Trường THPT Hồng Ngự 3
Ngày vào Đảng CSVN: Nơi vào:

II. THÀNH PHẦN GIA ĐÌNH

1. Cha:
- Họ và tên: Nguyễn Thanh Tú Năm sinh: 1979
- Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Phật giáo Số điện thoại liên hệ: 0979535097
Hoà Hảo

- Nghề nghiệp: Giáo Viên

- Địa chỉ nơi ở hiện tại: Số 160 Hùng Vương, khóm Thượng 1, thị trấn Thường Thới Tiền, huyện
Hồng Ngự, tỉnh Đồng Tháp
2. Mẹ:
- Họ và tên: Nguyễn Thị Hồng Phương Năm sinh: 1979
- Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Số điện thoại liên hệ: 0976142173
- Nghề nghiệp: Giáo Viên
 - Địa chỉ nơi ở hiện tại: Số 160 Hùng Vương, khóm Thượng 1, thị trấn Thường Thới Tiền, huyện
Hồng Ngự, tỉnh Đồng Tháp

3. Vợ hoặc chồng:
- Họ và tên: Năm sinh:
- Dân tộc: Tôn giáo: Số điện thoại liên hệ:
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ nơi ở hiện tại:
4. Họ và tên, năm sinh, nghề nghiệp, nơi ở của anh chị em ruột:
Em Nguyễn Trọng Phúc - 2013 - Học sinh - Số 160 Hùng Vương, khóm Thượng 1, thị trấn Thường
Thới Tiền, huyện Hồng Ngự, tỉnh Đồng Tháp

III. ĐỊA CHỈ LIÊN HỆ BÁO TIN (KHI CẦN THIẾT):

-Họ và tên: Nguyễn Ngọc Bảo Trân
-Địa chỉ báo tin: Nguyễn Thị Hồng Phương Số 160 Hùng Vương, khóm Thượng 1, thị trấn Thường
Thới Tiền, huyện Hồng Ngự, tỉnh Đồng Tháp
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu sai, tôi xin chịu trách nhiệm xử lý theo
Pháp luật hiện hành.
Xác nhận của gia đình .................., ngày.........tháng..........năm 20......
về lời khai của sinh viên Sinh viên ký tên
(Ký ghi rõ họ tên)
 Xác nhận của Chính quyền Xã, Phường nơi sinh viên cư trú
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.................., ngày...................tháng.................năm 20......
(Ghi rõ họ, tên, chức vụ, ký và đóng dấu)