BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

LÝ LỊCH SINH VIÊN

(Dùng cho sinh viên trúng tuyển vào Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh)

HỌ VÀ TÊN : PHÙNG NGỌC THANH NHƯ

Ngày, tháng, năm sinh : 26/11/2005

Hộ khẩu thường trú : 161 Trần Phú, khóm 5, phường 1, Thành phố Sa
Đéc, Đồng Tháp

Khi cần báo tin cho ai? ở đâu? Mẹ, sđt: 0983905088

Điện thoại liên hệ (nếu có): 0869251604

1
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Ảnh
4x6
(Mới chụp
chưa quá SƠ YẾU LÝ LỊCH SINH VIÊN
3 tháng)
I. PHẦN BẢN THÂN SINH VIÊN

- Họ và tên: PHÙNG NGỌC THANH NHƯ - Nam, Nữ: Nữ

- Ngày tháng và năm sinh: 26/11/2005 - Dân tộc: Kinh
- Quốc tịch: Việt Nam - Tôn giáo: Thiên chúa
- Số chứng minh nhân dân: 087305016084 - Thành phần xuất thân: Công nhân
- Ngày vào Đoàn TNCSHCM: 15/03/2022 - Ngày vào Đảng CSVN:
- Số điện thoại: 0869251604 - Email: phungngocthanhnhu05@gmail.com
- Hộ khẩu thường trú: 161 Trần Phú, khóm 5, phường 1 , Thành phố Sa Đéc, Đồng Tháp
- Địa chỉ nơi đang cư ngụ: 70/36 Nguyễn Sỹ Sách, phường 15, Quận Tân Bình, TP HCM
- Cơ quan công tác:
- Địa chỉ cơ quan công tác:
- SĐT cơ quan:
- Ngành học: Kỹ thuật phục hình răng - Đối tượng ưu tiên:
- Khu vực tuyển sinh: 3 - Nhóm ưu tiên:
- Đối tượng dự thi: - Điểm thi tuyển sinh: 24,75
- Ký hiệu trường: (Môn 1: 8,00 - Môn 2: 8,25 - Môn 3: 8,50)
- Số báo danh: 02038905 - Điểm ưu tiên (nếu có):
- Lý do tuyển thẳng hoặc được thưởng điểm:
- Trường: THPT Trần Phú - Mã sinh viên: 211233148
- Kết quả học lớp cuối cấp ở THPT, THBT, THN:
* Xếp loại về học tập: Giỏi
* Xếp loại về hạnh kiểm: Tốt
* Xếp loại tốt nghiệp:
* Năm tốt nghiệp: 2023
- Khen thưởng, kỷ luật:

Tóm tắt quá trình học tập, công tác và lao động (ghi rõ thời gian, nơi học tập, công tác, lao động hoặc đơn
vị phục vụ, chức vụ, danh hiệu nghề nghiệp, bậc lương).

2
Văn bằng chuyên môn đã có (bằng nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học, sau
ĐH):

Tên Bằng Ngày Cấp Nơi Cấp

II. THÀNH PHẦN GIA ĐÌNH

1. Cha

- Họ và tên : Phùng Ngọc Tuấn ,Quốc tịch:Việt Nam

- Dân tộc : Kinh , Tôn giáo: Thiên chúa
- Năm sinh : 1973 , Nghề nghiệp: Thợ điện
- Cơ quan công tác : ............................................, Chức vụ: ........................................
- Điện thoại nhà :0913905088 , ĐTDĐ hoặc cơ quan: 0913905088
- Hộ khẩu thường trú. : 161 Trần Phú, khóm 5, phường 1, Thành phố Sa Đéc, Đồng Tháp
- Hoạt động kinh tế, chính trị, xã hội (làm gì, ở đâu?):
Trước 30-4-1975:
Trẻ em
Từ 30-4-1975 đến nay:
Học sinh

2. Mẹ

- Họ và tên : Văn Thái Hiền , Quốc tịch: Việt Nam

- Dân tộc : Kinh , Tôn giáo: Thiên chúa
- Năm sinh : 1973 , Nghề nghiệp: Thợ may
- Cơ quan công tác : ............................................ , Chức vụ: .......................................
- Điện thoại nhà : 0983905088 , ĐTDĐ hoặc cơ quan: 0983905088
- Hộ khẩu thường trú. : 161 Trần Phú, khóm 5, phường 1, Thành phố Sa Đéc, Đồng Tháp.......
- Hoạt động kinh tế, chính trị, xã hội (làm gì, ở đâu?):
Trước 30-4-1975:
Trẻ em
Từ 30-4-1975 đến nay:
Học sinh

3. Vợ

3
- Họ và tên : ............................................, Quốc tịch: ..................................
- Dân tộc : ............................................, Tôn giáo: ........................................
- Năm sinh : ............................................, Nghề nghiệp: .................................
- Cơ quan công tác : ............................................, Chức vụ: ........................................
- Điện thoại nhà : ............................................, ĐTDĐ hoặc cơ quan: ..............................
- Hộ khẩu thường trú. : ................................................................................................................
- Hoạt động kinh tế, chính trị, xã hội (làm gì, ở đâu?):
Trước 30-4-1975:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Từ 30-4-1975 đến nay:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

4. Chồng

- Họ và tên : ............................................, Quốc tịch: ..................................

- Dân tộc : ............................................, Tôn giáo: ........................................
- Năm sinh : ............................................, Nghề nghiệp: .................................
- Cơ quan công tác : ............................................, Chức vụ: ........................................
- Điện thoại nhà : ............................................, ĐTDĐ hoặc cơ quan: ..............................
- Hộ khẩu thường trú. : ................................................................................................................
- Hoạt động kinh tế, chính trị, xã hội (làm gì, ở đâu?):
Trước 30-4-1975:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Từ 30-4-1975 đến nay:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

4
5. Họ và tên, năm sinh, nghề nghiệp, chức vụ, nơi ở của anh chị em ruột:
- PHÙNG NGỌC ĐÔNG NGHI; Chị gái; 2003; SINH VIÊN; 70/36 NGUYỄN SỸ SÁCH,
PHƯỜNG 15, QUẬN TÂN BÌNH

5
 Kèm theo bản chính và bản sao giấy khai sinh, bằng tốt nghiệp THPT, THBT, THN, TCCN (nếu Sở
GD-ĐT chưa kịp cấp bằng thì phải nộp giấy chứng nhận tốt nghiệp tạm thời, sau đó nộp bản chính để
kiểm tra đối chiếu): phiếu báo điểm thi ĐH, CĐ, TCCN giấy chứng nhận thi và kết quả đạt được trong kỳ
thi học sinh giỏi lớp cuối cấp, kể cả thi quốc tế, đối tượng ưu tiên (nếu có), quyết định của cơ quan, đơn
vị cử đi học (nếu là công nhân viên Nhà nước hoặc cán bộ chiến sĩ lực lượng vũ trang).
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin chịu trách nhiệm
xử lý theo Quy chế hiện hành của Bộ Giáo dục và Đào tạo./.

Cam đoan của gia đình Ngày .......... tháng …....... năm 20...…
về lời khai của sinh viên Sinh viên ký tên

_________________________________________________________________________

6
Xác nhận của Chính quyền Xã, Phường nơi sinh viên cư trú/ Đơn vị công tác
(Đề nghị Chính quyền địa phương/ Đơn vị công tác xác nhận theo nội dung: Hộ khẩu thường trú,
việc thực hiện nghĩa vụ công dân và chấp hành pháp luật của học sinh, sinh viên tại địa phương).
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Ngày .......... tháng ........... năm 20 …..

(Ghi rõ họ, tên, chức vụ, ký và đóng dấu)