CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Ảnh
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
3x4
(cm)
THƯ ĐỀ ĐẠT NGUYỆN VỌNG

Học bổng: “Thắp sáng ước mơ lần 14 - Năm 2022”

Kính gửi: Trung tâm Hỗ trợ Sinh viên Trường Đại học Khoa học Tự nhiên,
ĐHQG-HCM

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN:

1. Họ tên: Mai Tiến Phát
2. Ngày sinh: 26/10/2004
3. Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ hiện ở: KTX Khu A, ĐHQG-HCM
Điện thoại: 0366970427
5. Sinh viên trường: ĐH Khoa học Tự nhiên
Lớp: 22DTV2 MSSV: 22200121
6. Bằng cấp đạt được:
7. ⬜ Hội viên ⬜ Đoàn viên
8. Các thành tích đã đạt được (bằng cấp, giải thưởng, tham gia nghiên cứu khoa học, điểm
thi ĐH, CĐ, trình độ ngoại ngữ ...)
HSG 9 năm liền và năm lớp 12
Điểm thi ĐH 22.65, điểm thi ĐGNL:760
Giải 3 thi bơi cấp trường
Giới tính: Nam
Quê quán: Thái Bình
Tôn giáo: Không
Số CCCD: 066204007582
Email:maitienphatbmt2004@gmail.com
Khoa: Điện tử-viễn thông
Năm thứ/ tổng số năm: 1/4
Năm tốt nghiệp: 2022-2026
⬜ Đảng viên (đánh dấu X vào ô)

9. Các khóa học đã từng tham gia (liệt kê theo thứ tự thời gian từ gần đến xa)

Thời gian Bằng cấp đạt được Xếp loại

Tên trường
Từ Đến
TH Ngô Quyền 2010 2015 HSG Tốt
THCS Phan Chu Trinh 2015 2019 HSG Tốt
THPT TH Cao Nguyên 2019 2022 HSTT và HSG Tốt

10. Bạn có tham gia những hoạt động của Đoàn - Hội sinh viên trường phát động hoặc ngoài
xã hội (bằng khen, giấy chứng nhận nếu có):
Hiến máu tình nguyện ngày 29/10/2022
Đăng kí hiến tạng
11. Các loại Học bổng - Trợ cấp đã đạt được:

Thời gian Tên Số tiền nhận

1
 Từ Đến

12. Nếu bạn được chọn trao học bổng, bạn sẽ sử dụng số tiền này như thế nào?

13. Bạn có đi làm thêm ngoài giờ không?

⬜ Có ⬜ Không
Nếu có, hãy liệt kê các công việc đã từng làm:

Thời gian
Loại công việc Thu nhập
Từ Đến
2020 2022 Chở đậu khuôn 0
2022 Phụ tiệc cưới nhà hàng 190.000VNĐ

14. Bạn hãy liệt kê các khoản chi phí trong một năm học (học phí, KTX, nhà trọ, dụng cụ
học tập, phương tiện đi lại, sinh hoạt khác ...)
⬜ Học phí : 11.700.000 VND/ năm học
⬜ Trọ VND/ tháng, ⬜ KTX: 160.000VND/tháng, ⬜ Nhà bà con
⬜ Dụng cụ học tập VND/tháng ⬜ Sinh hoạt khác:2.000.000 VND/tháng
⬜ Xe máy:50.000 VND/tháng, ⬜ Xe đạp VND/tháng, ⬜ Xe buýt

II. HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH:

1. Họ tên cha: Mai Văn Hà Năm sinh: 1969
Nghề nghiệp: Bán đậu khuôn
Địa chỉ nơi làm việc: tỉnh Đắk Lắk Điện thoại:0868236427
Địa chỉ thường trú:134 Y Nuê, Tổ dân phố 7, EaTam, BMT, Đắk Lắk
Thu nhập : (VND/ tháng)
2. Họ tên mẹ: Lại Thị Loan Năm sinh: 1981
Nghề nghiệp: Bán đậu khuôn
Địa chỉ nơi làm việc: tỉnh Đắk Lắk Điện thoại:0769567621
Địa chỉ thường trú: 134 Y Nuê, Tổ dân phố 7, EaTam, BMT, Đắk Lắk
Thu nhập : (VND/ tháng)

Tổng thu nhập hàng tháng của gia đình bạn:

3. Anh chị em ruột:
Họ tên Sinh năm Nghề nghiệp Nơi công tác/ học tập
Mai Tiến Đạt 2009 Học sinh THCS Đoàn Thị Điểm

2
4. Bạn có thông tin hoặc tâm sự thêm về gia đình mình (Viết cụ thể, sâu sắc về thành phần
gia đình, nghề nghiệp của cha mẹ, hoàn cảnh khó khăn, ước mơ của bản thân em):
Bố mất năm 2021 vì ung thư phổi giai đoạn cuối, mẹ mắc nhiều bệnh trong người, là
trụ cột chính trong gia đình, làm và bán đậu khuôn để kiếm tiền nuôi cả nhà. Em
trai còn nhỏ và cả 2 anh em đều bị hen suyễn. Uớc mơ bản thân: kiếm thật nhiều
tiền phụ mẹ nuôi em và được hiến tạng sau khi qua đời.

Tôi cam đoan những thông tin trên đây là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về
nội dung trên.

Nhận xét và xác nhận của Ngày … tháng ... năm 2022
Đoàn khoa –Liên chi hội (Ký và ghi rõ họ tên)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
(Ký tên, đóng dấu)