BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGOẠI NGỮ - TIN HỌC Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH _______________
______________ TP. Hồ Chí Minh, ngày ....... tháng ........ năm 20…...

Ảnh
3 x 4 cm
SƠ YẾU LÝ LỊCH (đóng dấu giáp
lai)

1. Họ tên: Mai ViệtThành...................................... X Nam Nữ

10 2. Ngành: Công nghệ thông tin........................................... Mã SV: 21DH114109.................
3. Ngày tháng năm sinh: 24/08/2003................... Nơi sinh: TP. HỒ CHÍ MINH...................
4. Quê quán: Thị trấn Gò Dầu, Gò Dầu, Tây Ninh................................. Quốc tịch: Việt Nam
.........................................................................
5. Dân tộc: Kinh.................................................. Tôn giáo: Không........................................
15 6. Số CMND/CCCD: 072203007472.................. ngày cấp: 23/09/2019.................................
nơi cấp: Cục trưởng cục cảnh sát quản lí hành chính về trật tự xã hội.................................
7. Diện chính sách (nếu có):
- Con liệt sĩ - Con thương binh hạng …………. - Con bệnh binh hạng ……………
8. Đoàn viên Đoàn TNCS Hồ Chí Minh (nếu có)
20 - Ngày vào Đoàn: .....................................Nơi vào Đoàn: .....................................................
- Số Quyết định:............................. Ngày ký:....................... Người ký:................................
- Chức vụ cao nhất đã qua:.....................................................................................................
9. Đảng viên Đảng Cộng sản Việt Nam (nếu có)
- Ngày kết nạp dự bị:................................., chính thức ngày: ...............................................
25 - Nơi kết nạp Đảng: ...............................................................................................................
- Số Quyết định: ............................ Ngày ký: ........................ Người ký: .............................
10. Địa chỉ hộ khẩu thường trú (ghi rõ số nhà, đường, phường/xã, quận/huyện, tỉnh/thành
phố): 43, Kp Nội Ô B, Thị trấn Gò Dầu, H Gò Dầu, Tây Ninh............................................
.............................................................................................................................................
30 11. Mã số bảo hiểm y tế (ghi 10 số cuối của mã số BHYT): 7221931736...................................
12. Địa chỉ liên lạc (ghi rõ, cụ thể)
- Gia đình: 4/43 Kp Nội Ô B Thị trấn Gò Dầu, Gò Dầu, Tây Ninh........................................
- Bản thân: 4/43 Kp Nội Ô B Thị trấn Gò Dầu, Gò Dầu, Tây Ninh........................................
- Điện thoại 1: 0852152732............ Điện thoại 2 (người thân): 0946749991.........................
 - Email: vietthanh24803@gmail.com.....................................................................................
13. Họ tên cha: Mai Trung Cường...................................... Năm sinh: 1977...........................
Nghề nghiệp: Nông Dân.......................................................................................................
Điện thoại liên lạc: 0947404095..........................................................................................
5 Đơn vị công tác:...................................................................................................................
14. Họ tên mẹ: Cao Thị Ánh Tuyết...................................... Năm sinh: 1980.........................
Nghề nghiệp: Thợ may.........................................................................................................
Điện thoại liên lạc: 0946749991..........................................................................................
Đơn vị công tác:...................................................................................................................
10 15. Một số đặc điểm bản thân:
 Về khen thưởng:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
15  Kỷ luật:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
16. Khi cần liên lạc báo tin cho ai?
20  Họ tên: Cao Thị Ánh Tuyết..............................................................................................
 Điện thoại nhà: ........................................... Di động: 0946749991.................................
Trường có thể gửi kết quả học tập của sinh viên về gia đình theo địa chỉ liên lạc của
sinh viên, sinh viên vui lòng ghi dấu “X” vào 1 trong 2 ô sau:
Đồng ý X Không đồng ý

25 Tôi xin cam đoan về những điều khai trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về
tính chính xác các thông tin nêu trên.
Người khai ký tên
(ghi rõ họ tên)
Xác nhận của Chính quyền Xã/Phường
nơi sinh viên cư trú