TRUNG TÂM VĂN HÓA THỂ THAO QUẬN 8 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỘ MÔN CẦU LÔNG Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Quận 8, ngày …….. tháng …… năm 202….
LÝ LỊCH TRÍCH NGANG
VẬN ĐỘNG VIÊN
1. Họ và tên VĐV (chữ in hoa): …………HUỲNH GIA
KHANG……
Hình 3 x 4
2. Ngày tháng năm sinh: ……………
28/08/2007………………………
3. Nơi sinh: …………………TP. HỒ CHÍ MINH…………………….
4. Quê quán: ………………………Cần Đước, Long An………………
5. Địa chỉ thường trú: ……154/127/35 Âu Dương Lân, P3, Q8……….
…………………………………………………………………………………………….
6. Địa chỉ tạm trú: ………………………………………………………………………...
7. Số điện thoại: …………………………0909366417…………………………………
8. Tên mạng xã hội (Zalo, Facebook): …………Huỳnh Khang…………………………
9. Số CCCD: ………079207011173…………………………… Ngày cấp:…
17/12/2021
Nơi cấp: ……………………………TP. Hồ Chí Minh………………………………….
10. Nghề nghiệp: …………………………Học sinh…………………………………….
11. Trường: ……………………… THPT Lương Văn Can …………………………….
Lớp (Khoa): ………………11A3……………………………………………………......
12. Người giám hộ (Cha hoặc mẹ): ………………Huỳnh Nhựt
Duy…………………….
13. Số điện thoại: ……………………0934043667………………………………………
14. Nghề nghiệp: …………………………Tài xế……………………………………….
15. Địa chỉ: ………………2-4, Đường số 9, Khu đô thị Him Lam, Quận 7…..................
16. Hiện đang sống cùng: ……………………Con……………………………

Chữ ký phụ huynh Chữ ký

(Cha, mẹ hoặc giám hộ) Vận động viên

BMCL-LLTN2023
 ______________________ ______________________

BMCL-LLTN2023