ĐOÀN TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA ĐOÀN TNCS HỒ CHÍ MINH

*** TP. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20

PHIẾU THÔNG TIN ĐOÀN VIÊN

Họ và tên đang dùng (in hoa): NGUYỄN HỒNG PHÚC.............. Giới tính: Nam.......
Ngày tháng năm sinh: 12/11/2003.......... Số CMND:087203001630............................
Quê quán: Long Thuận, Hồng Ngự, Đồng Tháp.............................................................
Hộ khẩu thường trú: Long Thị D, Long Thạnh, thị xã Tân Châu, An Giang..................
.........................................................................................................................................
Địa chỉ tạm trú (nếu có):KTX khu B ĐHQG TP HCM, phường Đông Hòa, thành phố
Dĩ An,Bình Dương..........................................................................................................
Dân tộc:Kinh........................................... Tôn giáo:Không.............................................
Email:phuc.nguyenhp2003@hcmut.edu.vn Điện thoại:0858729248.............................
Người thân trong gia đình khi cần liên hệ (họ tên, quan hệ, số điện thoại liên lạc):......
ĐỖ HỒNG NGỌC, chị, 0834800194 .............................................................................

MSCB/MSSV:2114441.......................... Chi đoàn: CK21CK08...................................

Đơn vị học tập, công tác (lớp/ bộ môn, khoa):lớp CK21CK08, khoa Cơ Khí................
Ngày vào Đoàn:26/03/2019............................................................................................
Nơi vào Đoàn:Trường THPT Tân Châu..........................................................................
Ngày vào Đảng dự bị:............................. Ngày vào Đảng chính thức:...........................

Hồ sơ Đoàn viên (nếu không có thì để trống, không biết thì điền vào mục khác)
Sổ Đoàn viên:
 Đã nộp cho Đoàn cơ sở  Tự bảo quản  Khác:.........................
Nghị quyết kết nạp (bản rời):
 Đã nộp cho Đoàn cơ sở  Tự bảo quản  Khác:.........................
Thẻ Đoàn viên: Số thẻ Đoàn viên:.....................................................
 Đã nộp cho Đoàn cơ sở  Tự bảo quản  Khác:.........................

Xác nhận của Đoàn cơ sở Xác nhận của Chi đoàn Người thực hiện

Nguyễn Hồng Phúc