BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐH HÀNG HẢI VIỆT NAM Độc lập -Tự do -Hạnh phúc
___________________________________________________ __________________________________________________________________

LÝ LỊCH HỌC SINH, SINH VIÊN

___________________________________________________

I. PHẦN BẢN THÂN HỌC SINH, SINH VIÊN

Họ và tên: ……………………………….….. Giới tính:  Nam  Nữ Ảnh
Ngày sinh: .…./.…/……… Điện thoại: ................................. 4 x 6 (cm)
Mã SV: ………………. Nhóm-Lớp: ................................................ (Mới chụp chưa
Khoa/Viện: ........................................................................................ quá 03 tháng)

Hộ khẩu thường trú (ghi chi tiết từ số nhà/thôn, xóm …): .............................
........................................................................................................................
Số CMND/Thẻ Căn cước CD: ………………… Ngày cấp: .........................
Nơi cấp: ……………………………………….
Quốc tịch: ................................. Dân tộc: ............................... Tôn giáo: .....................................
Diện chính sách: ..........................................................................................................................
II. THÀNH PHẦN GIA ĐÌNH
Họ và tên cha: …………………………….. Ngày sinh: …….………Điện thoại: ......................
Số CMND/Thẻ Căn cước CD ………………………….Nghề nghiệp: .......................................
Quốc tịch: ................................. Dân tộc: ............................... Tôn giáo: .....................................
Họ và tên mẹ: …………………………..… Ngày sinh: ….…………Điện thoại: .......................
Số CMND/Thẻ Căn cước CD: .………...………………Nghề nghiệp: .......................................
Quốc tịch: ................................. Dân tộc: ............................... Tôn giáo: .....................................
Họ tên người giám hộ (trường hợp không ở cùng Bố/ Mẹ): ........................................................
Ngày sinh: ………..…… Điện thoại: ………………….Nghề nghiệp: ........................................
Quốc tịch: ................................. Dân tộc: ............................... Tôn giáo: .....................................
Khi cần báo tin cho ai (Bố/ Mẹ/Người giám hộ): .........................................................................
Địa chỉ báo tin: (ghi chi tiết từ số nhà/thôn, xóm …) ...................................................................
………………….………………………………………….. Điện thoại: .....................................

Em xin cam đoan bản khai lý lịch là đúng sự thật. Nếu sai, em xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm xử lý theo Quy chế hiện hành của Nhà trường và Bộ Giáo dục và Đào tạo.
…………., ngày … tháng … năm 20…
XÁC NHẬN CỦA GIA ĐÌNH VỀ LỜI HỌC SINH, SINH VIÊN
KHAI CỦA HỌC SINH, SINH VIÊN (Ký và ghi rõ họ tên)
(Ký và ghi rõ họ tên)

NBH: 30/5/18 – REV:0 BM.02-QT.CTSV.01

III. XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN XÃ, PHƯỜNG NƠI HỌC SINH, SINH VIÊN CƯ TRÚ
(Đề nghị Chính quyền địa phương xác nhận theo nội dung: Hộ khẩu thường trú, việc thực hiện

nghĩa vụ công dân và chấp hành pháp luật của học sinh, sinh viên tại địa phương).

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

………., ngày ........ tháng ........ năm 20 …..

(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký và đóng dấu)

NBH: 30/5/18 – REV:0 BM.02-QT.CTSV.01