CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KÊ KHAI THÔNG TIN CỦA QUÂN NHÂN
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên quân nhân:.........................................................Nam/
nữ:.........................
Mã định danh (số sổ BHXH, số thẻ
BHYT):............................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:.............................................................................................
Tháng, năm nhập ngũ (tuyển
dụng):.........................................................................
Cấp bậc:..............................Chức
vụ:.......................................................................
Dân tộc:...............................Quốc tịch:....................................................................
Đối tượng:...............................Diện quản
lý:............................................................
Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu (xã, huyện,
tỉnh):.....................................................
.................................................................................................................................
Số CCCD/ĐDCN:.........................................Ngày
cấp:...........................................
Nơi
cấp:....................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú (xã, huyện,
tỉnh):.................................................
.................................................................................................................................
Quê quán (xã, huyện,
tỉnh):......................................................................................
.................................................................................................................................
Hệ số lương cấp hàm:...........................Hệ số phụ cấp chức
vụ:................................
% phụ cấp thâm niên nghề:..................% phụ cấp thâm niên vượt
khung:................
Tháng, năm nhận lương đang
hưởng:.......................................................................
Đơn vị (từ cấp đại đội/tương
đương):.......................................................................
Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban
đầu:....................................................................
Số điện thoại liên
hệ:................................................................................................
Thời hạn sử dụng thẻ BHYT: từ tháng 01/2024 đến tháng 12/2025
Tôi xin cam đoan những thông tin của bản thân nêu trên là đúng và đề nghị
BHXH Bộ Quốc phòng cấp thẻ bảo hiểm y tế để được hưởng quyền lợi theo quy
định./.
Hải Phòng, ngày tháng năm 2024
CHỈ HUY ĐƠN VỊ NGƯỜI KÊ KHAI