CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

LÝ LỊCH SINH VIÊN

Ảnh 3 x 4
(hình mới chụp
và có đóng dấu
giáp lai của địa
phương)

Mã số nhập học:..............................................................
Mã số sinh viên:...............................................................
Ngành học :...............................................................

I. LÝ LỊCH BẢN THÂN

Họ và tên SV (chữ in hoa): …………………………………………………………..…… Nam, nữ: ………

Ngày/tháng/năm sinh: ……..…/………/………………… Nơi sinh: …….…………………………………..
Nơi thường trú: ……………………………..…..…………………….…………….………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………… Điện thoại gia đình: …………..……………… Điện thoại SV: …………………….……..
Số căn cước công dân/CMND ……………...……….… cấp tại …………..……… Ngày ……./……/….…..
Dân tộc …………………. Tôn giáo ……………………..Thành phần xuất thân ………...………………….
Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh : ……./……/……...…..tại: ….…………………………………………
Kết nạp Đảng Cộng sản Việt Nam ngày……./……./………….Nơi kết nạp: ……………...………………....
Thuộc đối tượng chính sách ………………………………………………………………….………………...
………………………………………………………………………………………………………………….
Mã số thẻ Bảo hiểm y tế (ghi cả phần chữ và số):……………………………………………………………..
Các chức vụ Đoàn – Hội – Đội – Lớp đã từng trải qua: ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Năng khiếu: ……………………………………………………………………………………………………
Thành tích: …………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Khen thưởng, kỷ luật: ………………………………………………………………………………………….
Tóm tắt quá trình học tập và lao động (ghi rõ thời gian; nơi học tập, công tác, lao động): …………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

II. THÀNH PHẦN GIA ĐÌNH

1. Họ và tên cha:……………………………………………...… Sinh năm …………… Dân tộc …..………
Tôn giáo…………..Quốc tịch:…………………. Nơi hường trú: ……………………………….…..………..
………………………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại: ………………….………. Nghề nghiệp (chức vụ và cấp bậc từ 18 tuổi đến nay, làm gì, ở đâu?):
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
2. Họ và tên mẹ:……………………………………………...… Sinh năm …………… Dân tộc …..………
Tôn giáo…………..Quốc tịch:…………………. Nơi thường trú: …………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại: ……………….…………. Nghề nghiệp (chức vụ và cấp bậc từ 18 tuổi đến nay, làm gì, ở đâu?)
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
3. Họ và tên vợ hoặc chồng:………………………..……………………………...… Sinh năm ……………
Dân tộc…..……… Tôn giáo…………..Quốc tịch:…………………. Nghề nghiệp (chức vụ và cấp bậc từ 18
tuổi đến nay, làm gì, ở đâu?):………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………………….
4. Họ và tên, nghề nghiệp, nơi ở của anh, chị em ruột:……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
5. Khi cần báo tin cho:………………………………………………………… theo địa chỉ:……………….
………………………………………………………………….… Điện thoại liên lạc ……………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu có điều gì không đúng tôi xin chịu
trách nhiệm trước pháp luật và quy định của Nhà trường về lời khai của mình.

Xác nhận của Chính quyền địa phương nơi sinh viên thường trú: Ngày … tháng …… năm ……
………………………………………………………………….. Sinh viên ký, ghi rõ họ tên
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Ngày …… tháng …… năm………..
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)