CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

………..… Ngày .... tháng … năm ………

4x6
PHẦN I: ĐƠN XIN: ……………………………………………….

KÍNH GỞI: ……………………………………………………………………….....

Tôi tên là: …………………………………………………………….....................................................

Sau khi nghiên cứu kỷ thể lệ tuyển: …………………………………………………………………….
Tôi hoàn toàn đồng ý và viết đơn này đề nghị cơ quan xét cho tôi được tuyển: ……………………….
…………………………………………………………………………………………………………...
Nếu tôi được tuyển chọn, tôi cam đoan thực hiện đúng các điều dưới đây:

1. Tuyệt đối chấp hành đúng nội quy kỷ luật trong học tập và công tác.
2. Phục tùng sự phân công ngành nghề học tập và lao động.
3. Không ngừng rèn luyện tư tưởng, đạo đức, đoàn kết nội bộ tốt.
4. Sẵn sàng phụ vụ bất cứ nơi nào do tổ chức phân công.
5. Nếu vi phạm những điều trên đây, tôi xin chịu kỷ luật và bồi hoàn mọi
khoản chi phí cho Nhà Nước.

Sau đây tôi xin tự thuật về lý lịch gia đình và bản thận:

PHẦN II: LÝ LỊCH TỰ THUẬT

Họ và tên khai sinh: …………………………………………………………………………………….

Họ và tên thường dung: …………………………………………………………………………………
Sinh ngày……. tháng ... năm…….. (Viết bằng chữ) ….……………………………….........................
…………………………………………………………………………………………………………..
Quê quán: ………………………………………………………………………...……………………..
Chổ ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………........
Dân tộc: ………………………………………Tôn giáo: ………………………………………………
Thành phần gia đình: Trước cách mạng: ………………………………………………………............
Sau cách mạng: …………………………………………………………............
Hiện nay: ……………………………………………………………………….
Thành phần bản thân: …………………………………………………………………………………..
Trình độ văn hóa đã học hết lớp: ………. (Viết bằng chữ)…………………………………………….
Trình độ ngoại ngữ: …………………………………………………………………………………….
Kết nạp Đảng Cộng Sản Việt Nam ngày: ………………. tháng ………………. năm…………….......
Chính thức ngày: ………………. tháng ………………. năm…………….......
Kết nạp Đoàn TNCS Hồ Chí Minh ngày: ………………. tháng ………………. năm…………….......
Ngày nhập ngũ: ………………………………. Ngày xuất ngũ: …………………………………........
Nghề nghiệp hiện nay: ………………………………………………………………………………….

1
 HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

Họ và tên cha: …………………………………………………………... Sinh năm: …………………….

Nghề nghiệp: ……………………………………………………………… Chức vụ: ……………………
Nơi công tác hiện nay: ……………………………………………………………………………………..
QÚA TRÌNH CỦA CHA
(Kể thứ tự qua từng thời kỳ, trước cách mạng, sau cách mạng, trong kháng chiến chống Pháp, trong
kháng chiến chống Mỹ, hiện nay, từng thời gian làm gì? Ở đâu kể rõ)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………………Sinh năm: …………………………...
Nghề nghiệp: ………………………………………….. Chức vụ: ………………………………………..
Nơi công tác hiện nay: ……………………………………………………………………………..............
QUÁ TRÌNH CỦA MẸ
(Khai như phần của người cha)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..……………….
………………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………….…………………………………………………………….
……………………………………………….………………………………………………………….
………………………………………………….……………………………………………………….
…………………………………………………….…………………………………………………….
……………………………………………………….………………………………………………….
………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..

2
 HỌ VÀ TÊN TUỔI CỦA ANH, CHỊ EM RUỘT
(Kể thứ tự từng người, nói rõ thái độ chính trị qua từng thời kỳ cách mạng và hiện nay)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

3
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

4
 QUÁ TRÌNH CỦA VỢ HOẶC CHỒNG
(Kể như phần anh, chị em ruột)
Họ tên vợ hoặc chồng: ……………………………………………. Sinh năm…………………………….
Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………………….
Nơi công tác: ……………………………………………………………………………………………….
Chổ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………................
.................................................

HỌ VÀ TÊN TƯỞI CÁC CON

(Hiện nay làm gì? Ở đâu?)
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
……………..…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………..……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

5
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

6
 HỌ VÀ TÊN CHA, MẸ VỢ HOẶC CHỒNG
(Tuổi, nghề nghiệp, chổ ở hiện nay, thái độ chính trị qua từng thời kỳ cách mạng)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..………………

HỌ VÀ TÊN ÔNG BÀ, CHÚ BÁC, CÔ DÌ, NỘI NGOẠI RUỘT

(Kể thứ tự hiện nay làm gì ở đâu?)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

7
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

8
 QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN
(Kể thứ tự thời gian, từ nhỏ đến lớn, đi học, làm gì? Ở đâu?) Chú ý đã làm việc ở cơ quan nào cho Nhà
Nước, lý do chuyển công tác.
Hộ khẩu thường trú: ..……………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

9
Khen thưởng: (Đã được khen thưởng gì? Số lần khen thưởng, cấp quyết định và thời gian KT)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……………….
…..………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Kỷ luật: Đã kỷ luật gì? Số lần kỷ luật, cấp quyết định và thời gian kỷ luật.
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……………….
………………………………………………………………………………..…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Khi cần báo tin cho ai, ở đâu?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……………….
………………………………………………………………………………..…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì man trá, tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm trước pháp luật Nhà Nước.
Khai tại: ………………………………………………..
Ngày…….tháng……… năm…………
NGƯỜI KHAI KÝ TÊN

LỜI CAM ĐOAN CỦA GIA ĐÌNH

Tôi tên là: ………………………………………………………………………………………………….
Bố, mẹ của em: ……………………………………………………………………………………………
Xin bảo đảm lời khai của con tôi là đúng sự thật. Nếu con tôi vi phạm kỷ luật bị đuổi về địa phương, tôi
xin chịu trách nhiệm bồi hoàn chi phí đài thọ cho Nhà Nước.
Ngày……… tháng……… năm……………..
NGƯỜI CAM ĐOAN KÝ

10
 NHẬN XÉT VÀ CHỨNG THỰC CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG ĐANG TRỰC TIẾP
QUẢN LÝ NGƯỜI NGƯỜI XIN ĐI
Khi chứng thực cần ghi rõ cụ thể bản lý lịch này đúng hay sai, nếu sai thì ghi rõ sai chổ nào? Nhận
xét ý thức của gia đình trong việc chấp hành chủ trương, chính sách pháp luật của Nhà Nước. Đạo đức,
tư cách của bản thân người xin đi, khi ký tên, đóng dấu phải ghi rõ ngày tháng năm, họ tên và chức vụ
người ký.
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
11
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………

12