ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.

HỒ CHÍ MINH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

Ảnh SƠ YẾU LÝ LỊCH

(3x4) SINH VIÊN THỰC TẬP

I/- PHẦN LÝ LỊCH BẢN THÂN :

- Họ và Tên khai sinh:.................................................Nam, Nữ:.....................MSSV:..............................

- Ngày sinh:.............................Nơi sinh:...................................................................................................
- Họ và Tên thường dùng: ..........................................Quê quán:..............................................................
- Nơi ở hiện nay: Số ...................................Đường:....................................................................................
Phường (Xã):..............................................Quận (Huyện):........................................................................
Thành phố (Tỉnh): ...........................................................
- Nơi ở của gia đình: Số..............................Đường:....................................................................................
Phường (Xã):..............................................Quận (Huyện):........................................................................
Thành phố (Tỉnh) : ..........................................................
- Dân tộc:....................................................Tôn giáo: ................................................................................
- Ngày vào Đoàn TNCS. HCM: ..................................... Ngày vào Đảng CSVN: ...................................
- Quá trình của bản thân học tập và tham gia chính trị, quân sự: (Theo thời gian, lớp, nội dung công
việc, chức vụ, tại đâu?).
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

II/- THÀNH PHẦN GIA ĐÌNH: (Cha, mẹ, anh, chị, em ruột)

TT Họ và Tên Quan Hệ Tuổi Nghề nghiệp Nơi ở hiện nay

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

III/- PHẦN CAM ĐOAN:

1. Tôi xin hứa thực hiện nghiêm chỉnh và đầy đủ nội quy thực tập.
2. Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật. Nếu có gì sai trái tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm trước tổ chức và pháp luật.

TP. Hồ Chí Minh, ngày ....... tháng..... năm.....

Sinh viên ký tên

(Họ, Tên: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

IV/- PHẦN CHỨNG THỰC:

Bản lý lịch này do sinh viên: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . khai tại Trường,
đúng với lý lịch Trường quản lý.

Ngày........ tháng ...... năm ...... Ngày ....... tháng ...... năm ......
TL. HIỆU TRƯỞNG
GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BDCN TRỢ LÝ GIÁO VỤ

Phạm Huy Hoàng Đặng Anh Duy