CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN VÀO KÝ TÚC XÁ

Kính göûi: - Ban Chủ nhiệm Khoa Y

- Đơn vị Quản lý Ký túc xá

Họ tên: .....................................................................Nam , Nữ 
Ngày sinh: ..........................................Nơi sinh..................................................................
Hiện đang học tại: Tổ..................Lớp:………..…….Năm học .............…….,Thuộc diện:
 Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng lao động, thương binh, bệnh binh, người hưởng
chính sách như thương binh, HSSV khuyết tật.
 Con liệt sỹ, con thương binh, con bệnh binh, con của người hưởng chính sách như thương binh,
con của người có công.
 HSSV có hộ khẩu thường trú tại vùng cao, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.
 Người có cha hoặc mẹ là người dân tộc thiểu số.
 Con mồ côi cả cha và mẹ.
 HSSV là con hộ nghèo, cận nghèo theo quy định hiện hành của Nhà nước.
Địa chỉ thường trú ( Phường/xã)…………….. ..Quận/Huyện...................................Tỉnh/TP.......................
...................................................... ..................
Hoàn cảnh gia đình ( Khai rõ Cha, Me, Anh, Chị, Em Hiện làm gì ?, ở đâu ?, Cô quan nào?)
......................................................…………………………………………………………………………
......................................................…………………………………………………………………………
......................................................…………………………………………………………………………
......................................................…………………………………………………………………………
......................................................…………………………………………………………………………
......................................................…………………………………………………………………………
......................................................…………………………………………………………………………
......................................................…………………………………………………………………………
......................................................…………………………………………………………………………
......................................................…………………………………………………………………………
......................................................…………………………………………………………………………
......................................................…………………………………………………………………………
......................................................…………………………………………………………………………
Kính xin Ban Chủ Nhiệm Khoa Y và Đơn vị Quản lý KTX xét cho tôi được vào ở KTX.

Xin chân thành cám ơn!

TP.HCM, ngày………tháng………năm 20………

Xác nhận của địa phương Kính đơn.
(Ký tên, ghi rõ họ tên)