CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hanh phúc

----------------------------

..............., ngày .......... tháng ........... năm 20......

ĐƠN XIN XÁC NHẬN ĐỐI TƯỢNG ƯU TIÊN DÂN TỘC THIỂU SỐ

Kính gửi: -Ủy ban nhân dân xã Xuân Phú

-Cán bộ hộ tịch xã Xuân Phú

Tôi tên là: .................................Sinh ngày ..........tháng ........... năm..............

Dân tộc: ............................. Tôn giáo: ....................
Hộ khẩu thường trú: ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Thẻ căn cước hoặc CMND số .....................................................cấp ngày ............................
tại ......................................................................................................................................................
Số điện thoại:.......................................

Nay tôi viết đơn này kính xin các cấp có thẩm quyền xác nhận cho tôi thông tin sau: Tôi thuộc diện sinh
viên là người dân tộc thiểu sổ có sổ hộ khẩu thường trú từ 2 năm trở lên tại các địa phương được quy định
là Khu vực 1 trong Quy chế tuyển sinh đại học, cao đẳng hệ chính quy hiện hành;

Lí do xin xác nhận: Hưởng chế độ ưu tiên tuyển sinh đối với sinh viên dân tộc thiểu số
tại trường..........................................................................................................................................
theo chính sách của Nhà nước hiện hành.

Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã ghi trong đơn là hoàn toàn đúng sự
thật.

Trân trọng cảm ơn.

Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)