CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

--------------------------

ĐƠN CAM KẾT

(Để bổ sung hồ sơ bốc mộ)

Kính gửi: ......................................................................................................

Tên tôi ............................................................Sinh năm:……………………………….......
Số CMND/thẻ CCCD: .......………………………………
Ngày cấp: ........................................................Nơi Cấp: .......................................................
Địa chỉ thường trú:……………………………… …………………………………………
:…………………………… ……………………………………………………………….
Nơi ở hiện tại:………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Điện thoại liên hệ:………………………………… ………………………………………
Hiện nay tôi đang thực hiện thủ tục xin bốc mộ người thân được chôn tại Nghĩa trang Lái
Thiêu (phường Bình Hòa, thành phố Thuận An, tỉnh Bình Dương), cụ thể như sau:

Tên người chết:……………………………… Chết ngày:…………………………

Tên người chết: ……………………………Chết ngày:…………………………

Tên người chết: ……………………………Chết ngày: …………………………

Tên người chết: ……………………………Chết ngày: ………………………..

Mối quan hệ giữa tôi và người chết là:………………………………………………….

Tôi xin cam kết, những nội dung đã kê khai trong đơn này là đúng sự thật. Tôi xin chịu
trách nhiệm trước pháp luật nếu có cá nhân, tổ chức nào khiếu nại, tranh chấp về việc bốc
mộ của tôi.

….………………..,Ngày......tháng…...năm..........

Người làm đơn

 ………………………

XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG

(Chỉ cần xác nhận chữ ký của người làm đơn)