CỘNG HÓA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

---***---
…….ngày….. tháng ……. năm 20...
ĐƠN XIN XÁC NHẬN

Kính gửi Công An………………………………………………………………….

Tôi tên là :………………………………….....
Địa chỉ thường trú………………………………………………………….
Giấy phép lái xe số: ………………..Có giá trị từ ngày………đến………
Hạng....
Nơi cấp: Sở Giao Thông Vận Tải…………….
Tôi xin tường trình sự việc như sau:
Vào lúc… giờ… phút ngày…/…/ 20...tôi là………………………
………..
…………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Vậy tôi làm đơn này kinh mong Công an………………… xác nhận cho tôi sự
việc nêu trên, để tôi bổ sung hồ sơ xin được bồi thường bảo hiểm
Về người: …………………………………………………………………………
Về tài sản: Xe ôtô
1/ Bị hư hỏng …………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan sự việc trên là hoàn toàn đúng sự thật, tôi xin chịu trách
nhiệm hoàn toàn trước pháp luật.
Tôi xin trân thành cảm ơn!

Xác nhận của Công an Người làm đơn