CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

(Về việc xác nhận hộ gia đình/cá nhân trực tiếp sản xuất đất nông nghiệp)

Kính gửi: UBND ……………………………………………………..………

Tôi tên: ……………………………………………………Sinh ngày: ...

……………
Căn cước công dân số:……………………………….. cấp ngày …………….…….
tại Cục cảnh sát Quản lý Hành Chính về Trật Tự Xã Hội.
Địa chỉ thường trú:
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Hiện nay tôi có nhu cầu nhận ……………………………… phần đất chuyên trồng
lúa nước tọa lạc tại: ………………………………………………….……………...
…….
…………………………………………………………………………………………….
Căn cứ theo quy định tại khoản 2 - Điều 2 Nghị định số 01/2017/NĐ-CP ngày
06/01/2017 của Chính phủ về việc Sửa đổi, bổ sung một số Nghị định quy định chi tiết
thi hành Luật đất đai.
Nay tôi làm đơn này kính đề nghị quý cơ quan xác nhận: tôi là người trực tiếp sản
xuất nông nghiệp và có thu nhập ổn định từ đất sản xuất nông nghiệp tại địa phương.
Lý do: bổ túc hồ sơ đất đai theo quy định.
Trong khi chờ đợi sự xác nhận của quý cơ quan xin nhận nơi đây lòng thành thật
biết ơn!
……………….., ngày ….. tháng .… năm 20….
Người làm đơn

Xác nhận của chính quyền địa phương:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Có trực tiếp sản xuất đất nông nghiệp và có nguồn thu nhập ổn định từ đất nông nghiệp
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………