CỘNG 

HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------
 

ĐƠN XIN SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN  

Kính gửi:
- Bệnh viện ……………………………………….
- UBND Phường …………………………………
Tôi là: …………………. Nam/Nữ: ……………….
Sinh ngày: …………….. Dân tộc: ………………..
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………
Chổ ở hiện tại: ………………………………………………………………….
Tôi xin trình bày với quý cấp một việc như sau:
Ngày … tháng … năm … cha tôi là:
Ông: ………………….. Nam/Nữ: …………………
Sinh ngày: ……………. Dân tộc: ………………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………
Chổ ở hiện tại: ………………………………………………………………….
Là Thương Binh hạng: … Bệnh Binh: …
Có nhập viện cấp cứu và điều trị tại Bệnh viện đa khoa ……………….. tại
buồng bệnh số … khoa ………………………… cho đến ngày … tháng … năm
… cha tôi đã được xuất viện. Nay tôi làm đơn này xin được phô tô lại hồ sơ bệnh
án để tôi nộp cho quí cấp có thẩm quyền để xin hỗ trợ giúp đỡ đối với
…………….. Kính mong Ban Lãnh Đạo Bệnh viện xem xét và giải quyết.
Tôi xin cam đoan những nội dung trình bày trên là đúng sự thật, nếu sai tôi
xin chịu trách niệm trước pháp luật.
………….., ngày … tháng … năm …
XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG
NGƯỜI LÀM ĐƠN