CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…………….., ngày….. tháng….. năm……………

ĐƠN TRÌNH BÁO

Kính gửi: CƠ QUAN CÔNG AN ……………………………………………………………..

Tôi tên là :......................................................................................................................................

CCCD số :…………………………..cấp ngày………………………..tại...................................

Chỗ ở hiện nay :............................................................................................................................

Số điện thoại :...............................................................................................................................

Tôi làm đơn này xin trình báo với Quý cơ quan Công an sự việc như sau:

……...............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Để đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của tôi và gia đình, đồng thời ngăn chặn và xử lý kịp
thời các hành vi xâm phạm đến quyền và lợi ích hợp pháp của công dân. Nay tôi viết đơn này
đề nghị Quý cơ quan xem xét các vấn đề sau đây:

……...............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Tôi xin chân thành cảm ơn.

Tài liệu kèm theo: Người đề nghị

1. …………………
2. …………………
3. ………………… (ký và ghi rõ họ tên)