UBND TỈNH QUẢNG BÌNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUẢNG BÌNH Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

PHIẾU NHẬN XÉT

DÀNH CHO SINH VIÊN ĐẠI HỌC Ở NGOẠI TRÚ

I. PHẦN KHAI CỦA SINH VIÊN:

Họ và tên: ……………………………….. Ngày sinh: ……………... Giới tính: ……........
MSSV: ……………………… Lớp: ………………………............. Khoa: ………………
Số CMND: …………………………. ………...Điện thoại: ……………………………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………..
Nơi đăng ký tạm trú: Số nhà: ………… - Khối phố (Thôn) ……………….........................
Phường (xã): ……………………….. Thành phố (Huyện): ……………………………….
Họ tên chủ nhà trọ: …………………………………., Số điện thoại: ……………………..
Quảng Bình, ngày……. tháng …….năm 20….
SINH VIÊN
(ký, ghi rõ họ tên)

..…………………………..
II. PHẦN NHẬN XÉT CỦA CHỦ TRỌ:
…………………………………………………………………………………………...…..
……………………………………………………………………………………….............
III. PHẦN NHẬN XÉT CỦA TỔ TRƯỞNG TỔ AN NINH:
1. Chấp hành chủ trương, chính sách, pháp luật của Đảng, Nhà nước và địa
phương nơi cư trú: …………………………………………………………..Điểm: …./5đ
2. Tích cực tham gia giữ gìn trật tự, an toàn xã hội, xây dựng thành phố văn minh,
hiện đại:…...………………………………………...………….....................Điểm: …./5đ.
3. Có lối sống lành mạnh, có mối quan hệ tốt khu dân cư nơi cư trú:
…………………..…………………………………………………………..Điểm: …./5đ.
Các ý kiến khác: ………………………………………………....................................
…………………………………………………………………………………………......
Lưu ý: Tổng điểm tối đa là 15 điểm cho 1 SV. Tổng điểm: ……./15đ
1. TRƯỞNG CÔNG AN PHƯỜNG 2. TỔ TRƯỞNG TỔ AN NINH 3. CHỦ NHÀ TRỌ
(Ký tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
 UBND TỈNH QUẢNG BÌNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUẢNG BÌNH Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

PHIẾU NHẬN XÉT

DÀNH CHO SINH VIÊN CAO ĐẲNG Ở NGOẠI TRÚ

I. PHẦN KHAI CỦA SINH VIÊN:

Họ và tên: ……………………………….. Ngày sinh: ……………... Giới tính: ……........
MSSV: ……………………… Lớp: ………………………............. Khoa: ………………
Số CMND: …………………………. ………...Điện thoại: ……………………………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………..
Nơi đăng ký tạm trú: Số nhà: ………… - Khối phố (Thôn) ……………….........................
Phường (xã): ……………………….. Thành phố (Huyện): ……………………………….
Họ tên chủ nhà trọ: …………………………………., Số điện thoại: ……………………..
Quảng Bình, ngày……. tháng …….năm 20….
SINH VIÊN
(ký, ghi rõ họ tên)

..…………………………..
II. PHẦN NHẬN XÉT CỦA CHỦ TRỌ:
…………………………………………………………………………………………...…..
……………………………………………………………………………………….............
III. PHẦN NHẬN XÉT CỦA TỔ TRƯỞNG TỔ AN NINH:
1. Chấp hành chủ trương, chính sách, pháp luật của Đảng, Nhà nước và địa
phương nơi cư trú: …………………………………………………………..Điểm: …./2đ
2. Tích cực tham gia giữ gìn trật tự, an toàn xã hội, xây dựng thành phố văn minh,
hiện đại:…...………………………………………...………….....................Điểm: …./2đ.
3. Có lối sống lành mạnh, có mối quan hệ tốt khu dân cư nơi cư trú:
…………………..…………………………………………………………..Điểm: …./2đ.
Các ý kiến khác: ………………………………………………....................................
…………………………………………………………………………………………......
Lưu ý: Tổng điểm tối đa là 06 điểm cho 1 SV. Tổng điểm: ……./06đ
1. TRƯỞNG CÔNG AN PHƯỜNG 2. TỔ TRƯỞNG TỔ AN NINH 3. CHỦ NHÀ TRỌ
(Ký tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)