TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BAN QUẢN LÝ KÝ TÚC XÁ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Trà Vinh, ngày …… tháng 6 năm 2020

ĐƠN XIN GIA HẠN
THỜI GIAN TẠM TRÚ TẠI KÝ TÚC XÁ
(Học kỳ hè năm học 2019-2020)

Kính gửi: BAN QUẢN LÝ KÝ TÚC XÁ

- Họ và tên: …………………….………… Nam/nữ: …......… Dân tộc: ....................
- Ngày, tháng, năm sinh: ….…….………………….………………………...………
- Hộ khẩu thường trú: ………….………………………....…....……………...……..
- Hiện đang tạm trú tại phòng: .....................dãy: ...................
- Sinh viên, học viên lớp: …….……………...…..…. MSSV: ……….......………...
- Khoa: …………………….…..……………………..………..…………………….
- Đối tượng ưu tiên: ..............………………………………………………………..
- Điện thoại liên lạc: …….…………………………………………………………..
- Số điện thoại liên hệ với phụ huynh khi cần: .........................................(.................)
- Địa chỉ email: ............................................................................................................
- Nay tôi làm đơn này kính gửi đến Ban Quản lý Ký túc xá xem xét cho tôi được
gia hạn hợp đồng tạm trú tại Ký túc xá để học học kỳ hè năm học 2019 – 2020.
- Thời gian xin gian hạn: 02 tháng (Từ ngày: 01/7/2020 đến ngày 30/8/2020)
- Phòng ở đề xuất: Phòng ..............…dãy :....….……...
Nếu được xét tiếp tục ở tại Ký túc xá, tôi xin cam kết sẽ thực hiện đúng
những Nội quy, Quy định của Ký túc xá và cũng như những quy định của Nhà
trường.

XÁC NHẬN CỦA CÁN BỘ QUẢN LÝ G..... NGƯỜI VIẾT ĐƠN

Ý KIẾN CỦA BAN QUẢN LÝ KTX

KT. TRƯỞNG BAN
PHÓ TRƯỞNG BAN

Phạm Văn Nghiệp