CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

——***——

ĐƠN XIN XÁC NHẬN HOÀN CẢNH KHÓ KHĂN

Kính gửi: UBND thị trấn Đức An, huyện Đăk Song, tỉnh Đăk Nông

1. Tôi tên là:………………..………..………. Sinh ngày:……………………………

2. Số CCCD/CMND:......………......... Cấp ngày:..……….......... Nơi cấp:…………..

3. Quê quán: ……………………………………….……….…………………………

4. Địa chỉ (tạm trú):………………………………………….……….……….……….

5. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………….

Xin được xác nhận gia đình tôi hiện đang có hoàn cảnh như sau:

…………………………………………………………………….……….………….

……………………………………………………………………………….………..

……………………………………………………………………………….………..

……………………………………………………………………………….………..

6. Gia đình thuộc diện: Hộ nghèo

Cha:……….……….……….……….……………… Sinh năm: ……………….…….

Nghề nghiệp:……………….……….……………….……….……………….……….

Mẹ:……….……….……….……….………………. Sinh năm: ……………….…….

Nghề nghiệp:……………….……….……………….……….……………….……….

7. Gia đình có ...... anh chị em (kể cả tôi). Người lớn nhất ..... tuổi, Người nhỏ nhất.....tuổi.

Số người còn đang đi học: Cấp 1: ...... Cấp 2: ...... Cấp 3: ....... Đại học:.......

8. Nhà tôi có ....... m2 đất trồng (nuôi)

9. Gia đình có Buôn bán nhỏ (nghề nghiệp khác)….………………

10. Thu nhập bình quân của gia đình .....................đồng/tháng

11. Bản thân tôi: Thu nhập ......................... đồng/tháng (nếu có)

12. Lý do xin xác nhận: bổ sung hồ sơ xin học bổng

Kính đề nghị UBND xem xét xác nhận cho tôi là hộ nghèo để được hưởng chế độ trợ cấp xã
hội theo quy định hiện hành.

Tôi xin trân trọng cảm ơn.

Xác nhận của UBND Ngày ....tháng .... năm 20...

Người viết đơn

(Ký tên và ghi rõ họ tên)

(Ký tên và ghi rõ họ tên)