Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam

Độc Lập – Tự Do - Hạnh Phúc

ĐƠN CAM KẾT THU NHẬP NGƯỜI PHỤ THUỘC

Kính gửi: Cục thuế tỉnh Đồng Nai

Tôi tên là: …………………………

Sinh ngày: …………………………
Số CMND: ………………………… Ngày cấp: ……………Nơi cấp: ………………
Hiện cư ngụ tại: ……………………………………………………

Nay tôi làm đơn này xin cam kết thu nhập cho người phụ thuộc của tôi như sau:

Họ tên người phụ thuộc: …………………………

Sinh ngày: …………………………
Số CMND: ………………………… Ngày cấp: ……………Nơi cấp: ………………
Hiện cư ngụ tại: ……………………………………………………
Mối quan hệ nhân thân: …………………………

Hiện tại Ông/bà:………………………… đã qua độ tuổi nghỉ hưu và không có thu nhập từ lương
hưu hay bất cứ nguồn thu nhập nào khác.

Lý do: Đăng kí người phụ thuộc để giảm trừ gia cảnh thuế thu nhập cá nhân

Tôi cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về
những nội dung đã khai.

Xin chân thành cám ơn!

....., ngày ……… tháng…… năm………

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký, ghi rõ họ tên)