CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN CHUYỂN PHÒNG

Kính gửi:
- Trung tâm Quản lý Ký túc xá ĐHQG – HCM;
- Phòng Công tác sinh viên;
- Ban Quản lý cụm nhà…..

Tôi tên: …………………………………..Ngày sinh: …………….Giới tính:………

Sinh viên trường:……………………………..MSSV:……………………………….
Số CMND: ………………… Ngày cấp: ………….. Nơi cấp:……………………….
Hộ khẩu thường trú………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………
Điện thoại di động…………………….….điện thoại nhà:………………………......
Hiện được xếp ở tại Phòng……..Nhà….Khu….Ký túc xá ĐHQG-HCM.
Có nguyện vọng chuyển phòng như sau:
- Loại phòng:………………………….................................................................
- Phòng……………Nhà……………….Khu …………………………………...
(Ví dụ: Phòng 109 nhà A9, Khu A, Phần này sinh viên có thể ghi hoặc không)
- Nguyện vọng khác (nếu có): ……………………………………………….....
Tôi xin cam kết tuân thủ sự bố trí, sắp xếp chỗ ở và thực hiện đầy đủ các thủ tục
thanh toán hoặc hoàn trả các khoản tiền LPNT đối với trường hợp chuyển đổi khác loại
phòng (nếu có) theo quy định.
Trân trọng./.
Xác nhận BQL cụm nhà Tp. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm
Người làm đơn
Ngày nhận đơn: …./ ….. /…
(Ký, ghi rõ họ tên)