Nguyên lý kết hợp xương AO

1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại
1. Mở đầu
Hiệu quả của điều trị gãy xương phụ thuộc vào điều trị mô mềm tốt. Xương
gãy với tổn thương mô mềm phải được điều trị đầy đủ ví dụ như phẫu thuật
cấp cứu. Cần có một mô hình điều trị mô mềm, hệ thống chấm điểm để đạt
được chức năng của chi, tránh biến chứng.
Gãy xương hở và gãy xương với tổn thương mô mềm thường liên qua đến
tình trạng đa thương. Trước tiên phải đặt vấn để cứu mạng lên hàng đầu sau
đó mới là các tình trạng tại chỗ. Đánh giá gãy xương phải đánh giá được tình
trạng tổn thương mô mềm. Phẫu thuật viên phải nắm được sinh bệnh học của
tổn thương mô mềm, để lựa chọn những phương án điều trị khác nhau.
2. Bệnh học và cơ sinh học
Tình trạng của một vết thương phụ thuộc vào các yếu tố
1. Tác động tại vùng tổn thương (vết thương tù, sắc nhọn, nghiền nát)
2. Cường độ lực
3. Hướng tác động của lực
4. Vùng nào của cơ thể
5. Tình trạng nhiễm bẩn
6. Yếu tố cá nhân của bệnh nhân
Tổng hợp các yếu tố đó cho nhiều dạng tổn thương các nhau. Sự khác nhau
của các kiểu tổn thương không chỉ là ở hình dạng mà còn là cách nó được
điều trị, tiên lượng lành vết thương như thế nào. Tất cả các tổn thương đều
gây chảy máu, phá hủy cấu trúc mô. Chúng kích ứng môi trường nội môi và tế
bào dừng chảy máu và ngăn nhiễm trùng. Qua trình lành vết thương diễn ra
ngay lúc bị chấn thương, có 3 giai đoạn
1. Xuất tiết và viêm
2. Tăng sinh
3. Tái tạo
Kiểu tác động của lực Kiểu tổn thương
Sắc gọn, tổn thương điểm Vết thương cắt
Tù Sưng tấy
Xoắn vặn Lóc, vát mô mềm
Trượt Kiểu tháo găng, khuyết hổng mô
mềm, dạng rứt, mài mòn
Nhiều lực phối hợp Do sóng xung lực, đạn bắn, cắn xé,
Nghiền nát Mỏm cụt, dập, nát
Nhiệt Bỏng
Bảng: Các kiểu tổn thương

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

3 Sinh lý bệnh học lành vết thương

3.1 Giai đoạn viêm
Trong giai đoạn viêm này có sự tăng hoạt động của bạch cầu, tổn thương nội
mô vi mạch. Chấn thương sẽ làm lộ ra lớp collagen dưới nội mô từ đó sẽ dẫn
đến tăng kết tập tiểu cầu, phóng thích ra serotonin, adrenalin và theomboxane
-A, các yếu tố này sẽ gây co mạch, các cytokine như PDGF, TGF-Beta, có
khả năng hóa ứng động mạnh mẽ tác động lên đại thực bào, bạch đầu đa
nhân, lypho bào và nguyên bào sợi. Co mạch và kết tập tiểu cầu sẽ tạo thành
cục máu động đóng vai trò quan trọng trong việc ngưng chảy máu. Mặt khác
tổn thương sẽ gây xuất tiết nhiều, gây phù, dẫn đến thiếu máu nuôi và toan
chuyển hóa. Tế bào đầu tiên từ các mạch máu nhỏ đến tổn thương là PMN
(polymorphonuclear neutrophils = bạch cầu đa nhân trung tính). PMN có tính
di động cao, tạo ra kích thích tại chỗ. Chức năng chính của đại thực bào là
loại bỏ mô chết, các sản phẩm sinh học của tế bào và bài tiết các cytokin như
PDGF, Beta-FGF, EGF, PDGF, TGF-beta v.v.
Các đại thực bào đáp ứng với các cytokin, trở thành các tế bào miễn dịch tiêu
hủy vi trùng và loại bỏ các tế bào chết. Tuy nhiên các đại thực bào có số
lượng hữu hạn, nếu mô dập nát quá nhiều thì các đại thực bào bị quá tải và
giảm hoạt động. Các đại thực bào được kích thích chỉ hoạt động tốt trong môi
trường đủ oxy, vì thế các mô tổn thương yếm khí dễ có nguy cơ nhiễm trùng,
việc này giải thích tại sao chúng ta phải cắt lọc mô chết, giảm khối lượng vi
trùng để đại thực bào làm việc.
Các yếu tố hóa học như Kallikrein, tăng sinh mạch máu, xuất tiếp các
nanopeptidedykinin như alpha 2 – globulin. Prostaglandin có nguồn gốc từ
các mô hoại tử, kích thích phóng thích histamin từ các tế bào mast, gây phù
tại chỗ, ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương. Quá trình tích tụ mô hạt và
bạch cầu ở vị trí viêm là chìa khóa của lành vết thương, quyết định chuỗi điều
trị sau này.
3.2 Tăng sinh và tái tạo
Quá trình tăng sinh này bắt đầu từ nguyên bào sợi, theo sau đó là tế bào nội
mô, di trú đến trung tâm tổn thương và tăng sinh tại đây. Nó kích thích các
yếu tố tăng trương, các hóc môn tác động tại chỗ, tự tác động, làm phóng
thích các cytokin, collagen. Fibronectin gắn vào bề mặt của các nguyên bào
sợi, gọi là các collagen type I chuỗi alpha 1. Có vai trò quan trọng trong việc
tăng sinh và tái tạo tế bào.
Quá trình chuyển dạng tế bào diễn ra, các tế bào nội mô sẽ trở thành các
mao mạch, các mô hạt sẽ thay đổi hình dạng phù hợp với điều kiện tại
chỗ.Cuối cùng sẽ là quá trình rút bớt nước và các sợi collagen type I sẽ được
thay thế bởi các sợi collagen type III có liên kết với nhau, theo đó sẽ là xơ

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

sẹo. Vai trò của các yếu tố tạo sẹo chưa rõ, nhưng có liên quan đến TGF
beta.
4 Chẩn đoán và điều trị tổn thương mô mềm trong chấn thương kín
4.1 Chẩn đoán và đánh giá
Đối với vết thương hở thì nguy cơ vấy bẩn và nhiễm trùng có tác động tiêu
cực đến quá trình lành vết thương. Trong chấn thương kín thì mức độ tổn
thương, mô thiết máu khó chẩn đoán và điều trị hơn. Các phương tiện hình
ảnh hiện đại cho phép đánh giá mô mềm tốt hơn nhưng ứng dụng vào lâm
sàng vẫn không khả thi. Hiện tại vẫn chưa có tiêu chuẩn nào để cho phép xác
định trước mổ mô nào còn sống mô nào chết và vì thế kinh nghiệm và đánh
giá của của các phẫu thuật viên rất quan trọng. Thuốc có thể làm giảm tình
trạng rối loạn vận mạch sau chấn thương và cho phép khôi phục vi tuần hoàn
trong tương lai, trong đó các loại giảm đau ức chế chọn lọc COX -2 hoặc N
acetylcystein có thể có hiệu quả
4.2 Cơ chế tổn thương thứ phát
Hệ miễn dịch đáp ứng với chấn thương thông qua phản ứng của bạch cầu –
nội mô, tăng sinh mạch máu, các sự kiện này làm tăng rò rỉ huyết tương, phù
nề mô kẽ. Phù làm giản cung cấp máu, làm tăng chết mô cơ, xương, vì lẽ đó
quá trình mất mô tiếp tục diễn ra

Tổn thương mô mềm -> Tăng đông + Tổn thương nội mạch -> Hoạt hóa bạch
câu, mô hạt -> Tăng xuất tiết -> Phù -> Thiếu máu -> Hoại tử mô

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

4.3 Hội chứng chèn ép khoang

Chèn ép khoang là do tăng áp lực trong khoang cân mạc hoặc khoảng không
cơ xương là hậu quả của việc thiếu máu mô tại chỗ. Ảnh hưởng đến chức
năng thần kinh cơ
4.3.1 Cơ chế và bệnh sinh tại chỗ.
Trong trường hợp gãy xương kín với mô mềm tổn thương, cơ chế gây ra
chèn ép khoang chưa thật sự rõ ràng. Nó bao gồm các phản ứng của cơ
xương trong khoang kính, việc sưng nề tăng áp lực tác động lên vi mạch.
Nguyên nhân có thể do việc xuất tiết quá mức vào một khoang kín làm áp lực
trong khoang đó tăng lên, có thể là từ xuất huyết, xuất tiến từ mạch máu, hay
phù, hoặc do sự rối loạn hoạt động bình thường mao mạch. Chúng gây ra
một vòng lẩn quẩn giữa thiếu máu – phù nề. Nếu tổn thương vi mạch tiếp tục

Phù mô
mềm

Tổn thương Tăng áp lực

màng tế trong
bào khoang

Giảm áp
Thiếu máu
lực tưới
tại chỗ
máu
tăng lên thì, rối loạn chức năng thần kinh cơ sẽ ngày một tăng dẫn đến hoại
tử cơ, thoái hóa thần kinh
Thông thường, ngưỡng để chẩn đoán chèn ép khoang là khi áp lực trong
khoang > 30mmHg. Ngày nay người ta dựa vào sự khác biệt của áp lực máu
tâm trương và áp lực tưới máu cơ để chẩn đoán
Áp lực tưới máu cơ = Áp lực máu tâm trương – áp lực trong cơ
Nếu áp lực tưới máu cơ nhỏ hơn < 30mmHg thì sẽ gây thiếu oxy mô và gây
chuyển hóa yếm khi tế bào. Hiểu được việc huyết áp liên quan trực tiếp đến
áp lực tưới máu là chìa khóa của hiểu được bệnh sinh của chèn ép khoang.
Bệnh nhân đa tổn thương vốn có sẵn tình trạng hạ huyết áp, thiếu oxy thì lại
càng nhạy cảm với hội chứng chèn ép khoang. Các tổn thương kèm theo có
nguy cơ cao chèn ép khoang bao gồm: Tổn thương mạch máu, tổn thương
YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

năng lượng cao, dập nát mô mềm, tổn thương phức tạp ở vùng xương chày.
Mục tiêu chính của phẫu thuật cấp cứu là lập tức giải áp khoang bằng cách
rạch da – cân, phục hồi lưu thông máu ở giường mao mạch
4.3.2 Biểu hiện lâm sàng
Khoang trong hội chứng chèn ép khoang được hiểu như là một khoảng không
giải phẫu, được giới hạn bởi tứ bề là xương và cân mạc, một khoang có thể
chứa một hay nhiều cơ. Thêm vào đó, ở bên ngoài còn có da, các thứ khác
bao bọc xung quanh có thể dẫn đến việc xiết chặt các giới hạn của khoang.
Chính vỏ bọc không thể giản nở bao xung quanh cơ và tình trạng phù nề cơ
sẽ gây ra tăng áp lực trong khoang
Chẩn đoán hội chứng chén ép khoang ở bệnh nhân tỉnh táo là dựa vào lâm
sàng, thường biểu hiện bằng cảm giác đau không tương ứng với tổn thương,
đau dù đã điều trị giảm đau. Biểu hiện thần kinh như tê, cảm giác châm chích.
Các dấu hiệu trên là các dấu hiệu báo động đối với bệnh nhân tỉnh táo, hợp
tác tốt, các dấu hiệu này sẽ không thay đổi trên bệnh nhân có các tổn thương
khác, uống rượu hay dùng thuốc
Khám lâm sàng sẽ thấy tình trạng căng, phù của mô, sờ chạm, vận động thụ
động các ngón sẽ gây đau vùng cơ tương ứng. Các dấu hiệu này rất hữu ích
nhưng độ chuyên không cao. Mất cảm giác của thân kinh đi qua khoang có
thể có hay không, mất vận động diễn ra vào giai đoạn trễ. Mạch luôn luôn bắt
được trong hội chứng chèn ép khoang vì ở bệnh nhân có huyết áp bình
thường vì hiếm khi áp lực trong khoang cao hơn áp lực tâm thu. Mạch nhanh
không giải thích được là chỉ dấu của chèn ép khoang trên bệnh nhân không
tỉnh táo, dĩ nhiên các nguyên nhân khác gây mạch nhanh phải được loại trừ
(ví dụ như thiếu dịch)
Hoại tử mô là kết quả của áp lực mô kẽ tăng lên vượt ngưỡng của từng cá
nhân diễn ra trong một thời gian đủ dài. Bệnh nhân trải qua một giai đoạn
chèn ép khoang mà không được chẩn đoán, không được điều trị sẽ gây co rút
do thiếu máu hay còn gọi là hội chứng Volkmann. Kết quả của nó là co rút,
mất chức năng của chi. Phẫu thuật viên phải chú ý tất cả các chi bị tổn
thương, tất cả đều có nguy cơ của chèn ép khoang. Thông thường chèn ép
khoang thường xảy ra trên những bệnh nhân gãy xương năng lượng cao tổn
thương mô mềm nhiều, nhưng cũng có những trường hợp tổn thương mô
mềm đơn giản và không hề có gãy xương. Bệnh nhân dùng thuốc kháng
đông, nam trẻ tuổi là những đối tượng có nguy cơ cao của chèn ép khoang vì
những bệnh nhân này có lớp cân chắc, không đàn hồi. Hội chứng chèn ép
khoang có thể tiếp tục diễn tiến sau khi tái tưới máu, đối tượng thường gặp là
những bệnh nhân không tỉnh táo (lạm dụng thuốc), sau khôi phục tuần hoàn,
tái thông mạch máu. Vì thế đối với bệnh nhân chấn thương có tái thông mạch
máu cần được rạch da – cân mạch giải áp dự phòng

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

Hình: Tác động của tăng áp lực trong

khoang, mô được giải phóng sau khi
rạch cân mạc giải áp

Hình: Sau khi rạch cân mạc giải áp

a. Cơ còn sống
b. Toàn bộ cơ trong khoang đã chết
4.3.3 Chẩn đoán
Các chẩn đoán phân biệt bao gồm: Tổn thương động mạch và tổn thương
thần kinh: Mất mạch là biểu hiện của tổn thương mạch máu, tổn thương thần
kinh là chẩn đoán loại trừ. Hội chứng chèn ép khoang sẽ không bị bỏ sót nếu
phẫu thuật viên thân trọng từng dấu hiệu và triệu chứng nhỏ. Các nhân viên,
điều dượng phải cẩn thận với các loại thuốc giảm đau vì có thể làm lu mờ các
triệu chứng.
Hội chứng chèn ép khoang còn có thể chẩn đoán bằng cách đo áp lực trong
khoang. Nó rất có giá trị trong trường hợp các dấu hiệu lâm sàng còn nghi
ngờ. Áp lực trong khoang thường tăng lên trước khi có các dấu hiệu và triệu
chứng, vì thế bản thân việc đo áp lực khoang có thể độc lập chẩn đoán chèn

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

ép khoang. Nó cũng dùng để theo dõi bệnh nhân có nguy cơ biến chứng sau
phẫu thuật. Có nhiều cách đo, trong đó đo kiểu bơm là đơn giản và có thể
theo dõi liên tục, khuyết điểm là nó có thể làm nặng nề hơn tình trạng chèn ép
khoang và ngưỡng áp lực nó thường cao hơn các phương pháp khác. Dùng
catheter hay que thăm dò để đo áp lực khoang. Trong nhiều năm trở lại đi sự
phát triển của nhiều kỹ thuật giúp đo áp lực khoang dễ dàng, đáng tin cậy
hơn.
4.3.4 Điều trị
Điều trị ban đầu là bỏ hết toàn bộ các vật dụng, quần áo bao xung quanh chi.
Kê chi cao ngang tim để áp lực tưới máu được tối đa
Hội chứng chèn éo khoang là một chỉ định phẫu thuật cấp cứu và phương
pháp được lựa chọn ngay tức thì là rạch da – cân mạc giải áp
Phải rạch luôn da chứ không rạch cân mạc vì bản thân da cũng là một lớp
màng bao bọc có thể gây chèn ép khoang
Hội chứng chèn ép khoang thường thấy ở chi dưới. Cả bốn khoang đều phải
được giải phóng theo kỹ thuật Mubarak hoặc kỹ thuật rạch da theo xương
mác của Matsen. Bộc lộ xương mác – rạch cân phổ biến trong phẫu thuật
mạch máu là chống chỉ định trên bệnh nhân chấn thương. Dù chỉ tăng áp lực
trong một hoặc hai khoang thì vẫn phải giải phóng cả bốn khoang. Quy tắc
này đúng cho cả chi trên và chi dưới
4.4 Đáp ứng hệ thống của tổn thương mô mềm
Tổn thương mô mềm trầm trọng kết quả của tổn thương vi mạch tại chỗ và
tổn thương tế bào có thể dẫn đến các phản ứng viêm hệ thống là hệ quả của
phóng thích các cytokin (TNF – alpha, IL – 1, IL – 6, IL – 10). Các hóa chất
này tác động đến mọi nội mạc của nhiều cơ quan, kết quả là tăng ứng động
bạch cầu, giãn nở mao mạch, phủ mô kẽ và tăng phản ứng viêm. Hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân SIRS dẫn đến tình trạng suy đa cơ quan MODS. Tổn
thương có thể không chỉ ở phổi ARDS, gan, hệ tiêu hóa, thân, tim và thần
kinh trung ương mà còn tác động đến hệ tuần hoàn: Nhiễm trùng tiến triển là

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

nguyên nhân chết hàng đầu trên những bệnh nhân này. Dù vậy, cơ chế bệnh
sinh thay đổi trên mô bị tổn thương diễn ra theo một vòng tuần tự.

4.5 Đánh giá tổn thương

4.5.1 Bệnh sử
Để quyết định thời gian và phương pháp phẫu thuật thích hợp thì phẫu thuật
viên cần biết tai nạn diễn ra khi nào, ở đâu và như thế nào. Trong các trường
hợp bệnh nhân bị tai nai xe, bị mặc kẹt trong đó lâu rất có thể có hội chứng
chèn ép khoang, tai nạn xảy ra nơi nông trại, đất cát có thể bị nhiễm bẩn.
Quan trọng nhất phải biết đầy đủ về lực, hướng, năng lượng gây tổn thương.
Lực cường độ lớn dĩ nhiên gây tổn thương nghiêm trọng hơn và nguy cơ cao
hơn
4.5.2 Tình trạng mạch máu
Tình trạng mạch máu ở chi bị tổn thương phải được đánh giá. Mạch ngoại
biên, nhiệt độ chi, tái tưới máu mao mạch phải được kiểm tra so sánh với bên
chi không bị tổn thương. Mặc dù mất mạch là chỉ dấu tin cậy của việc tổn
thương mạch máu thì một mạch bắt được tốt không đảm bảo cho việc tưới
máu chi tốt, đổ đầy mao mạch tốt, Siêu âm doppler có thể thực hiện trong cấp
cứu có thể giúp sàng lọc tốt, đo chỉ số ABI cũng có thể có ích. Trong tất cả
các trường hợp khi mà lâm sàng, cận lâm sàng, kiểu gãy xương đều gợi ý
đến tổn thương mạch máu thì bác sĩ mạch máu phải phẫu thuật mạch máu.
Phẫu thuật bao gồm chụp mạch máu khẩn cấp, bộc lộ và phục hồi lưu thông
máu

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

4.5.3 Tình trạng thần kinh

Đánh giá thần kinh thường khó khăn đối với bệnh nhân không tỉnh táo, có
nhiều chấn thương. Tuy nhiên, khám phản xạ, kích thích đau có thể gợi ý tình
trạng tổn thương thần kinh. Những test này phải được lặp đi lặp lại để chắc
chắn là có tổn thương thần kinh nghiêm trọng hay không vì nó quyết định
giữa việc bảo tồn hay đoạn chi.
4.5.4 Tình trạng mô mềm
Tổn thương mô mềm trong gãy xương kín ít rõ ràng hơn gãy xương hở,
nhưng đều rất quan trọng. Đánh giá khó khăn hơn gãy xương hở, và độ trầm
trọng của chấn thương thường bị đánh giá không chính xác. Một vết bầm đơn
giản cùng với một vết thương phá vỡ màng bảo vệ của da cũng có thể phát
triển nhiễm trùng sâu. Nếu nhiễm trùng xảy ra thì xử trí sẽ khó khăn hơn rất
nhiều so với một vết thương ngoài da đơn thuần
Trong gãy xương hở vết thương phải được đắp bằng gạc vô trùng cho tới khi
vào phòng mổ. Chỉ ở phòng mổ - môi trường vô trùng thì mới đánh giá toàn
diện được vết thương (nên chụp lại ảnh của vết thương tại phòng mổ trước
khi cắt lọc, tưới rửa để lên kế hoạch điều trị sau này)
Mức độ nhiễm bẩn của vết thương rất quan trọng, ảnh hưởng đến tiên lượng,
điều trị vết thương. Dị vật và bụi bẩn là chỉ dấu cho mức độ nhiễm trùng. Vết
thương tốc độ cao do súng bắn, tai nạn ở nông trại là các vết thương có độ
nhiễm bẩn cao
Sau khi cắt da, rửa sạch, cắt lọc, vết thương được đánh giá lại và nếu cần
thiết phải mở rộng. Thám sát đánh giá xương, mở rộng tổn thương. Phẫu
thuật cắt lọc bắt đầu ở mép da, mô mỡ dưới da, cơ, cân, mọi vị trí đều phải
kiểm tra mức độ nhiễm bẩn và tình trạng sống chết của các mô thế nào. Cắt
lọc đòi hòi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm vì nó quyết định phương hướng
điều trị kể cả dụng cụ kết hợp xương sau này.
Hội chứng chèn ép khoang thường được thấy ở chi dưới nhưng cũng có thể
cẳng tay, mông, đùi, bàn tay, bàn chân, hội chứng chèn ép khoang có thể
diễn ra vài ngày sau chấn thương hay phẫu thuật.
4.5.5 Đánh giá xương gãy
Tại thời điểm cắt lọc nên cẩn thận thám sát xương gãy, mối quan hệ giữa mô
mềm và nguồn cung cấp máu, cũng như thông tin trên XQ cho phép đánh giá
tổn thương. XQ xương cung cấp thông tin gián tiếp tình trạng mô mềm và chỉ
ra một số dị vật, khí, mật độ mô mềm.
4.5.6 Lưu đồ đánh giá

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

4.6 Phân loại tổn thương mô mềm trong gãy xương

Phân loại tổn thương dựa trên nhiều yếu tố và nó phải hướng dẫn cho điều
trị. Phân loại tốt giúp làm giảm các biến chức, ngăn ngừa các sai lầm trong
điều trị và phần nào đó giúp tiên lượng. Nó cũng giúp theo dõi so sánh các
phương pháp điều trị với nhau. Phân loại được dùng nhiều nhất là phân loại
của Gustilo - Anderson và phân loại của Tscherne
4.6.1 Phân loại Gustilo trong gãy xương hở

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

Gustilo va Anderson phát triển phân loại của mình nhờ các nghiên cứu tiền
cứu và hồi cứu trong 1025 trường hợp gãy xương hở. Nó bắt đầu bằng ba
type, thời gian sau thì Gustilo, Mendoza và Willian mở rộng thêm các dưới
type A, B,C trong tổn thương nặng type III dựa theo các biến chứng lâm sàng.
Type I: Vết thương sạch, <1 cm, ít hoặc không bị nhiễm bẩn. Vết thương từ
trong ra, kiểu gãy đơn giản (xoắn hoặc chéo ngắn)
Type II: Hở da > 1 cm nhưng mô xung quanh không có dấu hiệu sưng tất,
không có cơ chết và mức độ mất vững xương từ trung bình đến nặng
Type III: Tổn thương mô mềm lan rộng, thường có kèm tổn thương mạch
máu, có hoặc không có tình trạng nhiễm bẩn nhiều. Xương gãy phức tạp, mất
vững
Bởi có nhiều yếu tố ảnh hương đến độ nặng của nhòm này nên type III được
chia thành 3 dưới nhóm nữa, đó là:
Type IIIA: Thường là kết quả của tổn thương năng lượng cáo, mô mềm có thể
che xương, tùy thuộc và diện tích mô mềm bị lóc ta phân loại theo AO là IO2
Type IIIB: Mất mô mềm nhiều màng xương bị tróc và xương bị lộ ra.Những
thương tổn này thường nặng và xếp loại là IO3
Type IIIC: Bất kì gãy xương hở nào mà có tổn thương mạch máu phải sửa
sữa, hoàn toàn độc lập với kiểu gãy xương IO4
4.6.2 Phân loại Tscherne đối với vết thương hở
Theo phân loại Tscherne tổn thương mô mềm được chia làm 4 nhiều, tùy độ
nặng. Gãy xương được đánh giá O: gãy hở, C: gãy kín
Grade 1 (Fr.O1): Da bị phá vỡ bởi mảnh gãy xương bên trong, không có hoặc
có tình trạng sưng phù tối thiểu, gãy xương đơn giản có nguyên nhân là chấn
thương gián tiếp tương đương A1, A2 trong phân loại AO
Grade 2 (Fr. O2): Tổn thương da, sưng phù mô mềm, nhiễm bẩn mức độ
trung bình. Gãy xương là kết quả của chấn thương trực tiếp tương đương A3,
type B, C AO
Grade 3 (Fr.O3) Những tổn thương phá hủy mô mềm nhiều, thường có tổn
thương mạch máu, thần kinh. Tất cả gãy xương mà có tình trạng thiếu máu,
xương gãy nát. Tai nạn xảy ra ở nông trại, súng bắn, hội chứng chèn ép,
nguy cơ nhiễm trùng cao
Grade 4 (Fr.O4): Những loại gãy mà chi bị đứt lìa gần hoặc hoàn toàn. Đứt lìa
gần hoàn toàn được định nghĩa theo hội Replantation Committee of the
International Society for Reconstructive Surgery thì chi bị đứt rời những cấu
trúc giải phẫu quan trọng đặc biệt là các mạch máu lớn gây thiếu máu hoàn

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

toàn. Phần mô mềm bắt cầu còn lại không chiếm quá 1/3 chu vi của chi bị cắt
rời
Các trường hợp cần tái lưu thông mạch máu gồm phân loại grade III, IV.
4.6.3 Phân loại Tscherne trong gãy xương kín
Grade 0 (Fr.C0): Không hoặc có rất ít mô mềm bị tổn thương, gãy xương gián
tiếp. Ví dụ kinh điển là gãy xoắn xương chày khi trượt tuyết
Grade 1 (Fr.C1): Bầm tím ở bề mặt, sưng phù da, kiểu gãy đơn giản hoặc
phức tạp trung bình. Tổn thương kinh điển là sấp xoay ngoài của cổ chân, mô
mềm bị tổn thương do mảnh gãy mắt cá trong
Grade 2 (Fr.C2): Chấn thương sâu, sưng phù lớp da, cơ do lực chấn thương
trực tiếp. Hội chứng chèn ép khoang nằm trong nhóm này, gãy xương thường
gãy ngang hoặc gãy phức tạp. Kinh điển là gãy xương chày do bị xe tông
Grade 3 (Fr.C3): Da bị sưng phù lan rộng, cấu trúc cơ, mô dưới da bị tuốt
kiểu mang găng kín (closed degloving). Hội chứng chèn ép khoang tiến triển
và tổn thương mạch máu. Xương gãy kiểu phức tạp
4.6.4 Thang điểm Hanover
Phân loại của Tscherne dựa trên mô mềm cho thấy tổn thương kín khó đánh
giá. Theo phân loại nguyên thủy và phát triển các yếu tố khác cho ra thang
điểm Hanover
Có nhiều vấn đề trong gãy xương phức tạp do tổn thương tốc độ cao làm tổn
thương mô mềm, các tổn thương này khó để đánh giá chính xác, theo
Brumback nếu sử dụng đơn thuần việc quan sát để phân loại theo Gustilo
Anderson thì không thật tin tưởng. Do đó, dựa vào một phân tích trên 1000 ca
gãy hở từ 1980 – 1989 người ta phát triển than điểm Hanover (Hanover
fracture scale – HFS), hiện vẫn còn đang tiếp tục nghiên cứu và đánh giá
Thang điểm này bao gồm nhiều thông tin chi tiết liên quan đến tổn thương
của chi, biểu hiện dưới dạng checklist. Kiểu xương gãy (theo AO), da, mô
mềm bên dưới, mạch máu, thần kinh, mức độ nhiễm bẩn, hội chứng chèn ép
khoang, thời gian từ khi tai nạn đến khi điều trị, tất cả sẽ được tổng vào một
điểm.” Mất xương” thường được dùng để miêu tả một mảnh xương bị mất khi
tai nạn. Trục dài của mảnh xương mất được xếp loại là nhỏ hơn hay lớn hơn
2 cm.
Để đánh giá được tình trạng mô mềm, thang điểm này chia làm ba nhóm:
- Kích thước vết thương
- Diện tích mất da
- Độ sâu của vết thương

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

Vì sự khác nhau của đường kính và độ sâu của chấn thương đối với chi.
Phân loại ba nhóm của tổn thương này cho phép đánh giá tổn thương này
nông hay sâu. Đánh giá khả năng cắt cụt và sử dụng chi giả. Đánh giá tổn
thương thần kinh thường khó khăn lúc nhập viên nhưng theo dõi phản xạ
cho phép ước lượng mức độ tổn thương thần kinh. Nó rất quan trọng để
quyết định có nên bảo tồn chi hay không. Tại thời điểm nhập viện, đánh
giá vi sinh có thể không khả thi. Tuy nhiên, nếu có kết quả thì cũng phần
nào hướng dẫn cho điều trị. Tổng hết các điểm này hướng dẫn cho điều trị
tổng thể và tại chi tổn thương. Các bản phân loại này có giá trị quyết định
điều trị và tiên lượng các biến chứng có thể

4.6.5 Hệ thống phân độ của AO

Bởi vì các bảng phân loại hiện hành có nhiều giới hạn, dù là quan sát hay cho
điểm thì vẫn còn nhiều tổn thương được cho vào chung một nhóm. AO phát
triển một bảng phân loại chi tiết dựa trên kiểu gãy và tổn thương mô mềm.
Phân độ này dựa vào kiểu xương gãy khác nhau và dấu hiệu nghiêm trọng
của từng nhóm. Da, cơ, cân, hệ thống thần kinh mạch máu là những cấu trúc
YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

giải phẫu cần đánh giá. Gãy xương được phân loại theo AO classification. Da
được chia thành hai nhóm kín và hở. Mỗi nhóm lại có 5 dưới nhóm. Gãy kín
mà không có tổn thương da là IC 1. Chữ số 1 có ý nghĩa là có ít tổn thương
nghiêm trọng, IC 5 là dạng có tổn thương mô mềm nhiều nhất
IC 1 Không có bằng chứng của tổn thương da
IC 2 Không rách da nhưng có sưng
IC 3 Tổn thương kiểu lột găng
IC 4 Lột găng kín, lan rộng
IC 5 Hoại tử nơi sưng phù

Bảng phân loại tổn thương mô mềm theo AO: gãy xương kín

IO 1 Da bị tổn thương từ trong ra ngoài

IO 2 Da bị tổn thương ở bên ngoài < 5cm,
sưng phù mép da
IO 3 Tổn thương > 5 cm, giập nhiều hơn, mép
da chết
IO 4 Giập nát toàn bộ mô dưới da, mài mòn, lột
găng hở, mất da
IO 5 Lột găng lan tỏa

Phân loại AO tổn thương da hở

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

Không có tổn Mất cơ, đứt gân,

thương cơ sưng tấy mô
mềm

Tổn thương một Hội chứng chèn

phần cơ, một ép khoang hoặc
khoang mô mềm bị
nghiền nát

Hai khoang cơ

Những chữ và con số trong các phân loại này giúp người xem hiểu được các
loại gãy nhiều thương tổn phối hợp, giúp cho việc giao tiếp giữa các bác sĩ,
lưu trữ và nghiên cứu. Ví dụ gãy xoắn 1/3 giữa xương chày, không tổn
thương da, cơ, dây chằng, thần kinh mạch máu: 42 – A1.2/IC1 – MT1-NV1
Gãy Monteggia gây trật khớp khuỷu với cơ và dây chằng bị tổn thương nhưng
không tổn thương thần kinh, mạch máu: 22 – B1/IO 5 – MT4 – NV . Gãy
xương hở, phức tạp ở thân xương chày, vết thương hở > 5cm, mất cơ, rách
gân, không có tổn thương thần kinh có tổn thương động mạch mác: 42 –
C2.3/IO4-MT4-NV3
4.6.6 Sử dụng hết thống phân loại
Các phân độ càng cao của Gustilo hay Tscherne có hàm ý là những thách
thức trong điều trị. Những tổn thương này có tỉ lệ biến chứng cao, gây tàn phế
cho bệnh nhân. Nói chung, ta cần nhớ là bảng phân loại nào cũng nhầm các
mục đích sau:
- Giao tiếp
- Hỗ trợ chần đoán
- Xác định các phương án điều trị
- Xác định các vấn đề
- Đề nghị các phương án điều trị

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
1.6 Tổn thương mô mềm: Bệnh học, đánh giá và phân loại

- Tiên lượng
- So sánh các ca tương tự với nhau
- Tài liệu lưu trữ
4.6.7 Tổng kết
Tác động của điều trị phụ thuộc vào mức độ quản lý mô mềm. Phẫu thuật
viên phải rất cẩn thận khi thăm khám các cơ qua bị tổn thương: da, mô dưới
da, cơ, gân, thần kinh, mạch máu, và xương. Khả năng diễn tiến của hội
chứng chèn ép khoang nên được quan tâm và đánh giá trong gãy xương kín.
Cẩn thận đánh giá giúp phẫu thuật viên hoàn thành được bảng phân độ theo
AO hay chấm điểm theo Hanover. Những bảng phân độ này cho phép các
bác sĩ giao tiếp dễ dàng và tiên lượng biến chứng, dự hậu

Không tổn Tổn thương

thương thần kinh nhiều mạch máu

Tổn thương thần Tổn thương

kinh đơn độc nhiều thần kinh,
mạch máu, đứt
lìa gần hay hoàn
toàn

Tổn thương thần

kinh và mạch
máu kèm theo

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com