Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành.

Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

VIÊM
Mục tiêu học tập
1. Trình bày hiện tượng và cơ chế rối loạn tuần hoàn trong phản ứng viêm cấp
2. Trình bày vai trò của tế bào mast tham gia phản ứng viêm
3. Trình bày được vai trò của hệ thống bổ thể, hệ thống đông máu và hệ thống kinin
trong viêm
4. Mô tả quá trình thực bào và hiệu ứng của nó trong phản ứng viêm
5. Trình bày nguồn gốc và hiệu ứng của các cytokine interleukin-1, interleukin -6,
TNF-α trong phản ứng viêm
6. Trình bày quá trình hình thành u hạt và ý nghĩa của u hạt trong viêm mạn tính
7. Nêu các yếu tố ảnh hưởng quá trình làm lành vết thương tại ổ viêm
8. Phân tích được mối quan hệ giữa ổ viêm và toàn thân và trình bày được ý nghĩa
sinh học của phản ứng viêm

1.ĐẠI CƯƠNG
1.1.Khái niệm về viêm
Phản ứng viêm khởi phát khi có sự hiện diện của tế bào và tổ chức tổn thương. Về
phia lâm sàng người ta thường coi viêm như là đáp ứng có hại cho cơ thể vì viêm gây phù
nề, đau, nóng, sốt…Nhưng đứng trên quan điểm sinh lý bệnh học, viêm là một đáp ứng
bảo vệ nhằm đưa cơ thể trở lại tình trạng trước khi bị tổn thương để duy trì cân bằng nội
môi. Tuy nhiên, khi đáp ứng viêm không phù hợp hoặc có sự gia tăng quá mức, viêm sẽ
trở thành có hại cho cơ thể như đau đớn, tổn thương mô, rối loạn chức năng.
1.2. Tác nhân gây viêm
- Tác nhân bên ngoài:vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm, đơn bào, ký sinh trùng) là
tác nhân gây viêm thường gặp nhất. Ngoài ra, còn có các yếu tố gây viêm khác như nhiệt,
tia xạ, chấn thương cơ học, hóa học, thiểu dưỡng,…
- Tác nhân bên trong: sự hoại tử tổ chức do nghẽn mạch, xuất huyết, viêm tắc
động mạch, chấn thương cơ học, rối loạn thần kinh dinh dưỡng, phức hợp miễn dịch,
thiếu máu cục bộ,…
2. VIÊM CẤP TÍNH
Viêm xảy ra tại tổ chức có hệ thống mạch máu và dẫn đến một số biểu hiện lâm
sàng đặc trưng như sưng, nóng đỏ, đau và kèm theo các rối loạn chức năng của tổ chức bị
viêm.

1
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

Trong viêm cấp, các rối loạn tuần hoàn xảy ra sớm nhất, sự co các tiểu động mạch
xảy ra trong khoảng vài giây, sau đó là sự giãn các tiểu động mạch làm cho máu chảy
chậm hơn và tăng dòng máu tại ổ viêm. Sự tăng lưu lượng máu và tính thấm thành mạch
làm cho thoát huyết tương ra ngoài long mạch gây nên phù ở tổ chức, dòng máu quánh
dần. Sự gia tăng dòng máu kèm sự cô đặc hồng cầu trong mạch tại ổ viêm làm đỏ và ấm.
Các bạch cầu dính vào thành mạch và đồng thời các hóa chất trung gian như histamin,
bradykinin, leukotriene, prostaglandin kích thích tế bào nội mạc co lại tạo nên những
khoảng hở giữa các tế bào nội mạc rộng hơn cho phép huyết tương và tế bào thoát mạch
và đi vào ổ viêm. Mục đích của ổ viêm là ngăn chặn nhiễm trùng và tổn thương lan rộng
bằng dịch huyết tương pha loãng độc tố của vi sinh vật và tế bào chết, hoạt hóa các hệ
thống protein huyết tương giúp phá hủy vi khuẩn (hệ thống bổ thể và hệ thống đông máu)
và các bạch cầu trung tính và đại thực bào để ăn và phá hủy các tác nhân gây bệnh cũng
như xác của chúng. Khởi động cơ chế đặc hiệu để sữa chửa và làm lành vết thương.
Dịch viêm và các thành phần ổ viêm được dẫn lưu bởi dịch bạch huyết.Quá trình
này thuận lợi cho đáp ứng miễn dịch sau này do các kháng nguyên vi khuẩn (Cấu trúc của
vi khuẩn ) trong dịch bạch huyết sẽ đi qua hạch lympho, tại đây chúng hoạt hóa tế bào T
và B.
Phản ứng viêm cấp xảy ra trong khoảng thời gian ngắn 8-14 ngày và liên quan rối
loạn mạch máu, hoạt hóa hệ thống protein huyết tương, hoạt hóa các loại tế bào.

Hình 1. Các giai đoạn của phản ứng viêm cấp

2.1. Các hệ thống protein huyết tương

Ba hệ thống protein huyết tương hiệu ứng chủ yếu của phản ứng viêm là hệ thống
bổ thể, hệ đông máu, hệ kinin. Mỗi hệ có nhiều loại protein khác nhau ở dạng bất hoạt
trong máu. Một số protein lập tức được hoạt hóa bởi các sản phẩm của tổ chức tổn
thương và vi sinh vật, protein thứ nhất được hoạt hóa sẽ tiếp tục hoạt hóa các protein
khác và được gọi là hiện tượng “chuổi hoặc dòng thác phản ứng”. Một số trường hợp
phần tử protein được cắt làm hai mảnh nhỏ trong đó mảnh lớn trở thành enzyme và mảnh
nhỏ thường có hoạt tính sinh học và thúc đẩy phản ứng viêm.
2.1.1. Hệ thống bổ thể
Hệ thống bổ thể gồm nhiều thành phần protein chiếm khoảng 10% toàn bộ protein
huyết thanh. Đay là hệ thống protein cực kỳ quan trọng vì hoạt hóa chuổi phản ứng bổ thể
có thể phá hủy vi sinh vật trực tiếp và có thể hoạt hóa hay phối hợp với các protein khác

2
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

của phản ứng viêm. Ký hiệu protein bổ thể từ mảnh C1,C2,…,C9 và các chữ in như yếu
tố B,P,H,…
Hoạt hóa bổ thể gồm 3 con đường, tất cả đều gặp nhau tại mảnh C3 của hệ thống:
- Con đường cổ điển: hoạt hóa bởi protein của hệ thống miễn dịch thu được gọi
là kháng thể saukhi gắn với kháng nguyên của vi sinh vật
- Con đường lectin: hoạt hóa bởi carbohydrate có chứa mannose của vỏ vi khuẩn
- Con đường thay thế: còn gọi là con đường tắt, hoạt hóa bởi vi khuẩn gram âm
và các polysaccharides.
Chuổi hoạt hóa bổ thể từ 3 con đường trên đều hội tụ tại C3 vầ dẫn đến sản
phẩm cuối cùng là phức hợp tấn công màng C5b6789 tạo thành những lổ thủng bề
mặt tế bào (vi khuẩn) cho phép nước và muối đi vào tế bào gây ly giải. Trong quá
trình hoạt hóa, các mảnh nhỏ C2b, C4a, C3a, C5a hòa tan góp phần gây viêm. Ví
dụ C2b giãn mạch và co thắt cơ trơn, C3a và C5a gây vỡ tế bào mast giải phóng
histamin gây giãn mạch tăng tính thấm, C5a còn hóa hướng động bạch cầu. Mảnh
C3b đi vào chuổi hoạt hóa và đồng thời gắn với bề mặt của vi khuẩn tạo điều kiện
cho các tế bào thực bào vi khuẩn.
Tóm lại, chuổi bổ thể có thể được hoạt hóa bởi 3 con đường nhằm 4 chức
năng: (1) giải phóng hạt tế bào mast, (2) hóa hướng động bạch cầu, (3) opsonin
hóa, (4) ly giải tế bào.

2.1.2. Hệ thống đông máu

3
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

Hệ thống đông máu là một nhóm protein huyết tương tạo nên mạng lưới fibrin tại
ổ viêm có mục đích: (1) ngăn chặn sự lan rộng của nhiễm trùng, (2) bắt giữ vi sinh vật và
các vật lạ tại ổ viêm để loại bỏ chúng, (3) tạo nên cục máu đông đẻ làm ngừng chảy máu,
và (4) tạo tiền đề cho sự phục hồi và làm lành vết thương . Chất chủ yếu tạo nên mạng
lưới là fibrin và cũng là sản phẩm cuối cùng của chuổi phản ứng đông máu.
Các yếu tố hoạt hóa hệ đông máu do tổ chức tổn thương tiết ra cũng như các sản
phẩm của vi khuẩn . Chuổi phản ứng đông máu hoạt hóa theo con đường ngoại sinh liên
quan yếu tố tổ chức còn gọi là thromboplastin do tế bào nội mạc mạch tiết ra khi tổn
thương, sẽ phản ứng với yếu tố VII được hoạt hóa. Con đường nội sinh hoạt hóa do tiếp
xúc khi thành mạch bị tổn thương, yếu tố XII tiếp xúc với lớp dưới nội mạc mang điện
tích âm. Hai con đường trên hội tụ tại yếu tố X và bắt đầu con đường chung dẫn đến hình
thành sợi fibrin và trùng phân để tạo nên cục máu đông cầm máu.
2.1.3. Hệ thống kinin
Kinin sản xuất sớm nhất là bradykinin làm giãn mạch, cùng với prostaglandin kích
thích đầu dây thần kinh gây đau, co cơ trơn, tăng tính thấm và tăng hóa hướng động bạch
cầu; có lẽ chịu pha viêm muộn hơn so với histamin.
Hệ kinin cũng được hoạt hóa theo kiểu chuỗi phản ứng . Ví dụ prekallikrein huyết
tương chuyển thành kallikrein. Kallikrein tác dụng kininogen thành bradykinin.
Cả 3 hệ thống có sự tương tác rất cao để cuối cùng sản xuất những chất sinh học
có hoạt tính rất cao nhằm để hoath hóa các hệ thống khác.
2.2. Các tế bào tham gia phản ứng viêm
Viêm là quá trình xảy ra tại tổ chức mạch máu, do đó các thành phần tế bào tham
gia viêm được tìm thấy trong máu và tổ chức chung quanh mạch máu. Trong viêm các tế
bào nội mạc mạch tham gia điều phối chủ yếu cho quá trình đông máu, lưu thông tế bào
và huyết tương trong mạch. Tổ chức chung quanh mạch máu chứa nhiều tế bào mast, tế
bào tua có liên quan đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và đáp ứng miễn dịch thu được. máu
chứa hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho. Bạch cầu
đơn nhân là tiền thân của đại thực baoftimf thấy ở tổ chức. Ngoài tế bào lympho còn có tế
bào diệt tự nhiên tham gia đáp uwngd miễn dịch bẩm sinh; tế bào T và B tham gia đáp
ứng miễn dịch thu được.
Các tế bào viêm nhận diện và loại bỏ các tác nhân gây viêm có thể gây nên tổn
thương tế bào . Mỗi tế bào có các thụ thể trên bề mặt để gắn đặc biệt với vi sinh vật, các
chất hòa tan sản xuất trong quá trình viêm. Sự liên kết này dẫn đến hoạt hóa các tín hiệu
nội bào và khuếch đại phản ứng viêm dưới nhiều hình thức khác nhau. Trong đó có các
chất hòa tan có thể hoạt hóa các hệ thống và các tế bào khác. Những chất này gọi chung
là cytokine có bản chất hoặc tác dụng tiền viêm hoặc chống viêm. Những chất này

4
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

thường tác dụng trong phạm vi gần , gắn với các tế bào đích. Một số có tác dụng xa gây
hiệu ứng viêm toàn thân (interleukin -1, interleukin-6, TNF-α). Sự liên kết này của
cytokine với tế bào đích thường dẫn đến tổng hợp các sản phẩm tiếp theo. Ví dụ TNF- α
gắn tế bào dẫn đén tổng hợp IL-1. Các interleukin tiền viêm là IL-1 và IL-6. Interferons
là những protein bảo vệ tế bào chống lại virus và điều biến phản ứng viêm.
TNF-α do đại thực bào tiết ra sau khi liên kết với các sản phẩm của vi khuẩn, có
tác dụng tăng biểu lộ các phân tử dính trên bề mặt nội mạc mạch và sản xuất các cytokine
. khi tiết một lượng lớn thì TNF-α dẫn đến:
+ Gây sốt
+ Kích thich gan tổng hợp các protein viêm cấp
+ Tiêu hao protein cơ và huyết khối trong mạch như là hậu quả của tình trạng sản
xuất kéo dài trong nhiễm trùng hoặc ung thư
+ Chịu trách nhiệm về tử vong trong sốc nhiễm trùng gram (-)
2.2.1. Tế bào mast
Tế bào mast là tế bào chứa nhiều hạt nằm ở tổ chức dưới da và niêm mạc (đường
hô hấp, đường tiêu hóa). Có nhiều loại kích thích hoạt hóa tế bào mast khởi động phản
ứng viêm như (1) tổn thương cơ học (nhiệt, chấn thương, tia cực tím, tia X), (2) hóa chất
( độc tố, nọc rắn, hoặc ong), enzyme tiêu đạm, peptid kháng khuẩn, (3) phản ứng miễn
dịch (phản vệ) (4) hoạt hóa TLRs do vi khuẩn và virus.
Những hóa chất do tế bào mast tiết các hóa chất trung gian chịu trách nhiệm hiệu
ứng trong đáp ứng gây viêm: hoặc trong những hạt có sẵn hoặc tổng hợp mới những hóa
chất trung gian từ dẫn xuất lipid.
+ Histamin: là một acid min gây co các mạch lớn và giãn các tiểu tĩnh mạch
sau mao mạch làm cho lưu lượng máu trong vi tuần hoàn tăng. Histamin cũng
làm tăng tính thấm thành mạch do các tế bào nội mạc mạch
+ Chemokin: Hai chất hóa hướng động gồm NCF (neutrophil chemostatic
factor) và ECF-A do vỡ hạt có sẵn trong tế bào mast sẽ hướng động tế bào
bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan
+ Leukotrien có hoạt tính tương tự histamin nhưng kéo dài hơn và có tính hóa
hướng động
+ Prostaglandin: tăng tính thấm thành mạch , co thắt cơ trơn, hóa hướng động
bạch cầu trung tính, và gây đau. Aspirin và một số thuốc kháng viêm không
steroid ngăn cản tổng prostaglandin E1 và E2 đo đó ức chế viêm.

5
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

PAF: PAF còn được bạch cầu trung tính , đại thực bào, tiểu cầu , tế bào nội
mạc sản xuất. Hoạt tính sinh học của PAF tương tự leukotriene gây tăng tính
thấm thành mạch, bạch cầu tăng bám vào tế bào nội mạc và hoạt hóa tiểu cầu.

2.2.2.Tiểu cầu
Mảnh tế bào tạo ra từ mẫu tiểu cầu không có nhân, lưu thông trong máu cho đến
khi có tổn thương thành mạch xảy ra. Sự hoạt hóa dẫn đến (1) tương tác tiểu cầu và các
thành phần của chuổi phản ứng đông máu để làm ngừng chảy máu, (2) giải phóng protein
đông máu (fibrinogen và yếu tố V), phân tử hòa tan ( yếu tố Willebrand), yếu tố tăng
trưởng (Platelet-derived growth factor, epidermal growth factor), các phân tử dính mảng
tiểu cầu (P-selectin, IIb glycoprotein).
2.2.3. Tế bào thực bào
- Bạch cầu trung tính đặc trưng là nhân có nhiều thùy. Bạch cầu trung tính là tế
bào thực bào chủ yếu của phản ứng viêm giai đoạn sớm, chừng 6-12 giờ sau khi phản
ứng viêm khởi động. Chúng sẽ nuốt, tiêu hóa vi khuẩn, tế bào chết và mảnh tổ chức.
Nhiều chất trung gian tạo ra và lôi cuốn bạch cầu đến ổ viêm như đại thưc bào, tế bào
lympho, thường sau 24 giờ và thay thế cho bạch cầu trung tính.
Bạch cầu trung tính trưởng thành và không thể phân chia tại ổ viêm, rất nhạy cảm
với môi trường toan của ổ viêm do đó chúng mau chết và trở nên dịch mủ xuất tiết ( có
thể được loại bỏ qua hệ bạch huyết)

6
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

- Bạch cầu ái toan: có hai chức năng (1) đáp ứng đề kháng sớm nhất với ký sinh
trùng. (2) giúp điều chỉnh các chất trung gian do tế bào mast tiết như histamin,
arlysurfatase B.
- Bạch cầu ái kiềm: chứa những hạt tương tự như tế bào mast; ngoài ra chúng còn
tiết IL-4 tham gia đáp ứng miễn dịch thu được (kèm phản ứng dị ứng và hen phế quản).
- Tế bào đơn nhân/ đại thực bào: tế bào đơn nhân là tế bào máu lớn nhất (12-20 μm
đường kính) có nhân hình móng ngựa. Tế bào đơn nhân này từ tủy xương đi vào tổ chức
và trở thành đại thực bào ( tế bào Kuffer ở gan, microglia ở não, Langerhan ở da…), có
vai trò quan trọng trong phản ứng viêm.
Sự thực bào: quá trình thực bào xảy ra tạị tổ chức với vai trò của các tế bào thực
bào như bạch cầu trung tính, tế bào đơn nhân/ đại thực bào từ dòng máu bám rìa, xuyên
mạch và di tản đến ổ viêm. Ngoài ra, các tế bào nội mạc tiết ra phân tử NO để duy trì
trương lực mạch trong điều kiện sinh lý. Phản ứng viêm sẽ khiến NO synthesa, tăng sản
xuất NO, và NO làm giãn mạch. Quá trình thực bào gồm các bước: (1) nhận diện và dính
vi khuẩn (vật lạ) với tế bào thực bào gọi là hiện tượng opsonin hóa, (2) nuốt vi khuẩn vào
trong các túi phagosome, (3) hòa màng phagosome với các lysosome,(4) phá hủy tế bào
đích.
Các hạt lysosome trong tế bào thực bào chứa nhiều phân tử diệt khuẩn như
myeloperoxidase, lysosome, defensin, acid hydrolase, elastase, collagenase, lactoferrin,…
Quá trình diệt khuẩn xảy ra trong pagolysosome và hoàn tất boeir cơ chế phụ thuộc oxy
và không phụ thuộc oxy.
Khi tế bào thực bào chết tại ổ viêm, chúng thường giải phóng các enzyme, các
enzyme này có thể phá hủy tổ chức theo viêm. Hậu quả này có thể được giảm thiểu bởi
α1 antitrypsin, một protein huyết tương do gan sản xuất. Những người thiếu hụt enzyme
này thường dẫn đến bệnh phổi mãn tính và chướng phế nang. Các sản phẩm lysosome
tham gia phản ứng viêm do tăng tính thấm, lôi cuốn bạch cầu, hoạt hóa hệ bổ thể và
kinin.
Đại thực bào từ tuần hoàn vào ổ viêm chừng 24 giờ sau sự thẩm nhuận của bạch
cầu trung tính, tuy nhiên thường đến chậm hơn chừng 3-7 ngày sau. Đại thực bào theo
sau bạch cầu trung tính để đáp ứng lâu dài với nhiễm trùng bởi vì đạithực bào tồn tại lâu
hơn và có thể phân chia trong môi trường acid của ổ viêm.

7
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

- Hoạt hóa đại thực bào

Nhiều vi sinh vật có thể đề kháng lại đại thực bào và tồn tại trong các đại
thực bào như các vi khuẩn Mycobacterium, Salmonella typhi. Đại thực bào có
các thụ thể bề mặt đói với các cytokine khi hoạt hóa sẽ làm cho tế bào mạnh
mẽ hơn với vi sinh vật.
Đại thực bào được hoạt hóa sẽ tăng: (1) hoạt tính thực bào, (2) kích thước,
(3) màng bào tương, (4) chuyển hóa glucose (5) số lượng lysosome. Đại thực
bào hoạt hóa sẽ tiết các yếu tố tăng trưởng, biệt hóa và hoạt hóa tế bào viêm
cũng như khởi động và kiểm soát quá trình làm lành vết thương. Một khi sự
hoạt hóa tế bào không thực hiện đầy đủ sẽ dẫn đến thiếu hụt đáp ứng miễn dịch
và thiếu thiếu hụt các cytokin tương ứng. Ví dụ trường hợp bệnh phong thể ác
tính với sự tồn tại của vi khuẩn trong các đại thực bào.

BCTT ĐTB
Tốc độ Sớm (6-12 giờ) Muộn (3-7 ngày)
Đời sống Nhạy cảm với môi trường Có thể phân chia trong
acid môi trường acid
Yếu tố hóa hướng
động
Enzyme Chứa trong các lysosome Chứa trong các lysosome
Vai trò trong đáp Không tham gia Có tham gia
8
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

ứng miễn dịch

Làm lành vết thương Không rõ Có vai trò quan trọng

2.2.4. Tế bào diệt tự nhiên (natural killer cells) và tế bào lympho (lymphocyte)
Chức năng chính của tế bào diệt tự nhiên là nhận biết và loại bỏ các tế bào
nhiễm virus mặc dầu chúng có thể loại bỏ những tế bào vật chủ bất thường ,
đặc biệt tế bào ung thư. Tế bào NK có vẻ hiệu quả trong vai trò này khi ở trong
tuần hoàn.
2.3. Biểu hiện tại ổ viêm
Triệu chứng tại chổ của viêm cấp tính là sưng, nóng, đỏ, đau. Do sự thay đổi mạch
máu và các thành phần trong tuần hoàn đi ra tổ chức. Nóng và đỏ do giãn mạch và tăng
lưu lượng máu qua ổ viêm. Sưng do dịch tiết (dịch và tế bào) tích tụ. Phù nề thường kềm
đau do áp luwcj do dịch tích tụ cũng như sự hiện diện của các chất sinh học như
prostaglandin, bradykinin; mất chức năng kèm theo các biểu hiện này.
Dịch tiết khác nhau về thành phần, tùy thuộc vào từng giai đoạn của phản ứng
viêm. Trong giai đoạn sớm và vừa, dịch tiết huyết thanh (serous) có rất nhiều protein và
tế bào (ví dụ dịch tiết ở các mụn phỏng). trong các phản ứng viêm nặng hoặc tiến triển
dịch tiết quánh hơn và có đông máu như dịch tiết trong viêm phổi giai đoạn đầu (dịch
thanh tơ huyết (fibrinous exudate). Nếu dịch tiết có nhiều bạch cầu cũng như nhiễm trùng
tồn tại thì dịch tiết có mủ và cũng gọi là dịch tiết mủ (purulent exudate).
Biểu hiện tại chổ của viên ảnh hưởng các mô đượ mạch máu hóa tùy thuộc cơ
quan và mô liên quan. Tổn thương do tế bào chết lan rộng (hủy hoại) khác với tổn thương
cơ tim, não, tổ chức gan. Tế bào chết trong nhồi máu cơ tim do thiếu oxy vì thiếu máu
gây nên sự đáp ứng bằng cách thay thế mô chết bằng sẹo sợi (fibrious scar). Phá hủy mô
gan kích thích tái sinh, tái sinh tế bào gan.
2.4. Biểu hiện toàn thân của viêm cấp
2.4.1.Sốt (chương riêng)
2.4.2. Bạch cầu tăng
Nhiễm trùng có số lượng bạch cầu tăng trong đó chủ yếu là bạch cầu trung tính
thường kèm theo bạch cầu non tăng (phản ứng bạch cầu chuyển trái) như bạch cầu đũa
(band cells), hậu tủy bào (metamyelocytes) và đoi khi có tủy bào (myelocytes), hiện diện
một lượng lớn dưới tác dụng của các cytokine và các sản phẩm của phản ứng viêm như
các mảnh bổ thể C3a, G-CSF, GM- CSF, IL-3…
2.4.3. Tổng hợp các protein huyết tương

9
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

Gan dưới tác dụng cảu các cytokine tiền viêm đã tăng sản xuất các protein viêm
sớm. Các protein này có thể vừa là chất tiền viêm vừa kháng viêm, được gọi chung là
chất phản ứng viên cấp (acute-phase reactants). Các chất này phản ứng tối đa trong vòng
10-40 giờ sau khi khởi động phản ứng viêm như fibrinogen, protein phản ứng C (CRP),
haptoglobin, amyloid A, α1- antitrypsin, ceruloplasmin…Có thể định lượng các protein
viêm bằng xét nghiệm sinh học và đo tốc độ máu lắng để đánh giá phản ứng viêm, mặc
dầu tốc độ lắng máu tăng không phải là phản ứng đặc hiệu. Ngoài ra, một số các triệu
chứng viêm khác như buồn ngủ (somnolence, drowsinee), chán ăn (anorexia), mệt mỏi
(malaise), đau cơ (muscle aching).

2.4.4. Biểu hiện ở một số chức năng

- Thần kinh: Hệ thần kinh có ảnh hưởng đến diễn biến của viêm, nếu hệ thần kinh
bị ức chế phản ứng viêm yếu, bạch cầu không tăng cao, sự thực bào kém. Ví dụ: Khi
dung thuốc ngủ, hệ thần kinh bị ức chế bởi độc tố bởi độc tố của vi khuẩn thương hàn.
- Nội tiết: Trong viêm có sự tăng tiết cortisone từ tuyến thượng thận và được coi
như là hiện tượng ức chế phản hồi. Corticoid và các thuốc kháng viêm không steroids để
làm giảm hện tượng viêm khi cần thiết. Corticoid làm giảm các yếu tố gây tăng tính thấm
và hóa hướng động đối với bạch cầu trung tính gây giảm chức năng, giảm biệt hóa, giảm
di chuyển, giảm bám dính vào tế bào nội mô, giảm hóa ứng động, giảm sản xuất ra các
chất diệt khuẩn. Corticoid còn ức chế tế bào B, tế bào T, ức chế sự thành lập mô sẹo, mô
liên kết.
2.4.5. Ảnh hưởng của phản ứng viêm đối với toàn thân
Nếu phản ứng viêm trở thành quá mức sẽ gây nhiều rối loạn cho cơ thể.

10
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

Viêm gây hoại tử tổ chức có thể tạo điều kiện cho yếu tố gây bệnh khác xâm nhập.
Ví dụ: Trong bệnh lao phổi, sự hủy hoại tổ chức có thể tạo thành hang lao, tạo điều kiện
cho vi nấm phát triển.
Dịch viêm có thể gây chèn ép như tràn dịch màng phổi, gây giả mạc như bệnh
bạch hầu.
Viêm kéo dài gây rối loạn chuyển hóa, rối loạn chức năng cơ quan, gây sốt, sụt
cân…Đặc biệt có thể để lại di chứng dày dính, sẹo xơ làm ảnh hưởng đến hoạt động chức
năng cơ quan và ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ.
Quá nhiều bạch cầu đến sẽ gây tổn thương mô lành như trong viêm cầu thận cấp,
viêm khớp dạng thấp. Do đó, trong điều trị phải theo dõi, tiêu diệt yếu tố gây viêm và
phải làm giảm bớt phản ứng viêm khi cần thiết.
3. VIÊM MẠN TINH
Một cách đơn giản, dựa vào thời gian xuất hiện viêm mà không phân biệt phản
ứng viêm cấp và viêm mạn. Viêm mạn khi thời gian kéo dài hơn 2 tuần không kể đến
nguyên nhân, tuy nhiên có sự khác nhau về mặt mô học và cơ học.
Phản ứng viêm mạn tính đôi khi do trước đó là một viêm cấp không thành công; ví
dụ sự tồn tại của các vật lạ hoặc các vi sinh vật tại ổ viêm do chấn thương. Sự xuất hiện
mủ, làm lành vết thương không hoàn chỉnh có thể điển hình cho loại viêm mạn.
Viêm mạn cũng xảy ra như một quá trình khác với phản ứng viêm cấp. Một số vi
khuẩn (Mycobacterium) có vách tế bào lipid và sáp làm cho chúng rất khó bị giáng hóa
bởi các đại thực bào và đề kháng lại và khó bị loại bỏ trong viêm cấp. một số vi khuẩn
như giang mai, brucella,…cũng có thể tồn tại trong đại thực bào; một số khác tiết ra độc
tố kích thích phản ứng làm tổn thương tổ chức sau khi chúng bị tiêu diệt. Phản ứng viêm
tồn tại do sự kích thích của độc tố. Sau cùng một số hóa chất, bụi len, bụi than,… có thể
gây phản ứng viêm tồn tại lâu dài.
Phản ứng viêm mạn đặc trưng với sự tham gia của tế bào lympho và đai thực bào.
Các đại thực bào hòa màng và khu trú vùng tổn thương gọi là u hạt (granuloma). U hạt
có thể hình thành nếu đại thực bào và bạch cầu trung tính không thể tiêu diệt vi khuẩn
trong viêm cấp (ví dụ: Leishmania, schistosomiasis, toxoplasmosis). Lượng lớn phức hợp
miễn dịch trong viêm khớp dạng thấp có thể dẫn đến u hạt. Quá trình hình thành u hạt bắt
đầu khi đại thực bào biệt hóa thành các tế bào dạng biểu mô (epitheloid cells) không có
khả năng thực bào các vi khuẩn. một số đại thực bào hòa màng tạo nên các tế bào khổng
lồ nhiều nhân (giant cell) có thể thực bào các vật lớn. Các u hạt thường được bao bọc bởi
các chất sợi collagen và có thể can-xi hóa. Điển hình cảu u hạt kết hợp trong lao phổi là
các tế bào dạng biểu mô bao quanh trung tâm gồm các mô chết và phân rả cùng với vi
khuẩn lao ( hiện tượng casein hóa). Sự phân rả tế bào trong u hạt dẫn đến giải phóng các

11
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

chất acid và enzyme chứa trong các lysosome từ các tế bào thực bào chết. Trong môi
trường khắc nghiệt này các mảnh vỡ tế bào bị phá hủy và hóa lỏng. Khi chất dịch được
loại bỏ thì để lại hốc có vách dày có thể tốn tại suốt đời ở bệnh nhân.
4. SỬA CHỮA VÀ PHỤC HỒI VẾT THƯƠNG
Giai đoạn làm lành tổn thương sau khi có sự phá hủy mô bắt đầu trong suốt quá
trình và có thể hoàn tất trong vòng 2 năm. Hiệu quả đáng mừng là sự tái sinh để trở lại
cấu trúc và chức năng bình thường của mô. Nếu tổn thương nhỏ thì không có biến chứng
xảy ra, và mô bị phá hủy có thể tái sinh và cấu trúc cũng như chức nawngcos thể gần như
bình thường. Nếu tổn thương rộng, mô không thể tái sinh, nhiễm trùng dẫn đến áp-xe
hoặc u hạt, hoặc fibrin tồn tại trong ổ viêm thì sự làm lành không thể và sự sửa chữa thay
thế.
Sửa chữa là thay thế mô bị phá hủy bằng tổ chức sẹo (scar tissue). Mô sẹo được
cấu tạo chủ yếu bởi collagen bao quanh vết thương và khôi phục cấu trúc nhưng không
thể thực hiện chức năng sinh lý của mô bị phá hủy.
Quá trình làm lành tổn thương gồm (1) lắp đầy, (2) niêm kín, (3) thu nhỏ tổn
thương.
Pha đầu tiên gọi pha tái tạo (reconstruction phase) thường bắt đầu 3-4 ngày sai khi tổn
thương xuất hiện và tiếp tục chừng 2 tuần lễ sau. Trong pha này chủ yếu là vai trò của các
tế bào xơ non (fibroblast) tăng sinh., tiếp theo là tổng hợp collagen do tế bào xơ non, biểu
mô hóa, thu nhỏ tổn thương và biệt hóa tế bào. Pha thứ hai, gọi là pha hoàn tất
(maturation phase) bắt đầu từ nhiều tuần sau và thường hoàn tất sau 2 hai năm. Trong pha
hoàn tất này sự biệt hóa tế bào, sự tạo sẹo, tu sửa sẹo tiếp tục.
4.1. Sự làm lành vết thương không hoàn chỉnh
Sự làm lành vết thương không đem lại chức năng như cũ là do những bất thường
trong phản ứng viêm , sự sửa chữa không đầy đủ hoặc có khi vượt mức hoặc sự tái đi tái
lại của nhiễm trùng. Bất thường này có thể do bệnh lý kèm theo như đái tháo đường,
thiếu oxy mô, một số thuốc và tình trạng dinh dưỡng có thể ảnh hưởng đến sự làm lành
vết thương.
4.1.1. Các yếu tố ảnh hưởng quá trình làm lành vết thương tại ổ viêm
4.1.1.1. Chảy máu tại ổ viêm: Sự làm lành tổn thương sẽ kéo dài nếu máu vẫn chảy trong
quá trình viêm cấp. Chảy máu tại ổ viêm có thể trì hoản làm lành tổn thương bởi nhiều lý
do: (1) quá nhiều tế bào máu tại ổ viêm cần được loại bỏ, (2) cục máu đông làm tăng diện
tích moohatj cần được lấp đầy, (3) lượng fibrin giải phóng nhiều có thể gây dính và ảnh
hưởng mô lân cận (dày dính màng phổi, màng tim), (4) lượng máu nhiều là môi trường
cho vi khuẩn phát triển, kéo dài thời gian viêm và có thể nhiễm trùng toàn thân, (5)

12
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

nhiệm trùng kéo dài gây nên sẹo xấu. Quan trọng nhất là tháo ổ mủ hoặc bằng cách phẫu
thuật hoặc dùng băng ép hấp thu. Dẫn lưu tổn thương và liệu pháp kháng sinh hỗ trợ cho
điều trị chống nhiễm trùng.
4.1.1.2. Một số yếu tố sinh lý và dược lý cũng làm ảnh hưởng xấu trên sự làm lành vết
thương. Giảm lưu lượng máu, cản trở phản ứng viêm ; tình trạng dinh dưỡng tốt cung cấp
nguyên liệu cho suốt quá trình làm lành tổn thương (glucose, oxy, amino acids). Những
vết thương ở người đái tháo đường sẽ chậm lành do tế bào không sử dụng được glucose;
tình trạng thiếu máu cục bộ do suy giảm vi tuần hoàn và các hemoglobin đường hóa
(HbA1C) tăng ái lực với oxy do đó không nhả oxy dễ dàng cho mô. Protein giảm kéo dài
thời gian viêm bởi vì các acid amin giảm sẽ cản trở các fibroblast tăng sinh. Cuối cùng
các steroide kháng viêm tác dụng bằng cách ngăn cản đại thực bào di tản đến ổ viêm và
ức chế đại thực bào tiết collagenase, và các chất hoạt hóa plasminogen; ức chế fibroblast
di tản vào ổ viêm trong giai đoạn tái tạo tổ chức và suy giảm tạo mạch và tái tạo biểu mô.
4.1.1.3.Sản xuất quá nhiều collagen: rối loạn chức năng cũng có thể gặp do sản xuất quá
nhiều collagen dẫn đến việc làm lành quá mức giới hạn bề nặt và tạo nên sẹo lồi (keloid
scar). Yếu tố gia đình liên quan cơ địa sẹo lồi, người da đen chiếm tỷ lệ cao hơn người da
trắng. Cần phân biệt giữa sẹo lồi và sẹo xấu (hypertropic scars), tuy nhiên cả hai đều
chung cơ chế mất căn bằng quá trình sản xuất collagen, nhưng sẹo lồi có tốc độ chết
(apoptosis) chậm hơn.
4.1.1.4. Suy giảm khả năng biểu mô hóa: Quá trình biểu mô hóa bị ức chế bởi các steroid
kháng viêm, giảm oxy mô và dinh dưỡng kém (kẽm rất quan trọng cho sự di tản của tế
bào). Một số kỹ thuật chăm sóc vết thương có thể ảnh hưởng đến sự di tản của tế bào biểu
mô. Nhuengx vết thương bên ngoài đang dẫn lưu hay đang làm lành thường được mở
rộng và bảo vệ bằng bang ép. Băng ép là một trong những cách háp thu các dịch tốt mà
không bị kết hợp với cục máu đông hoặc mô hạt. Bởi vì tế bào biểu mô phải di tản qua tổ
chức tổn thương trong quá trình làm lành, băng ép mở lối cho các tế bào biểu mô khỏe
mạnh cùng với mô hoại tử kéo dài hiện tượng biểu mô hóa. Nhiều biện pháp truyền thống
làm sạch vết thương và dẫn lưu vết thương như nước muối sinh lý là dung dịch dung để
làm sạch vết thương và dẫn lưu vết thương đang được làm lành bởi hiện tượng biểu mô
hóa. Dung dịch povidone-iodine hoặc hydrogen peroxide làm khô vết thương do đó ngăn
cản sự di tản của tế bào biểu mô.
4.1.2. Suy giảm khả năng thu hẹp vết thương: Sự co vết thương quá mức sẽ dẫn đến biến
dạng hoặc co kéo. Vết thương bỏng rất dễ bị biến dạng. Sự co kéo này cũng xảy ra ở cơ
quan nội tạng như trong xơ gan. Các mô sẹo trở nên co kéo hạn chế lưu lượng máu có thể
góp phần vào sự phát triển của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và búi trĩ ở thực quản , chít hẹp
thực quản do bỏng hóa chất.

13
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh

4.1.3. Gián đoạn vết thương: Biến chứng trong sự làm lành vết thương là tình trạng khâu
kín vết thương sau mổ bị đứt chỉ khâu, vết thương bị bung ra khỏi đường may. Thời gian
thường gặp từ 5-12 ngày sau khi vết thương được khâu. Khoảng 50% trường hợp này là
do nhiễm trùng mặc dầu cũng có khi do sự co kéo quá căng của đường chỉ. Người béo
phì nguy cơ bục chỉ cao hơn vì tổ chức mỡ khó khâu kín. Thường bục chỉ báo trước bằng
tình trạng tăng dịch huyết thanh tại vết thương.
Tóm lại viêm là phản ứng bảo vệ cho cơ thể tham gia đáp ứng miễn dịch bẫm sinh
và đồng thời chuẩn bị cho đáp ứng miễn dịch thu được phat huy tác dụng. Tuy nhiên,
phản ứng viêm có thể thay đổi theo từng thời kỳ sinh học. Ở trẻ sơ sinh chức năng miễm
dịch và đáp ứng viêm chưa hoàn chinhrcho nên trẻ dễ bị nhiễm trùng ( nhiễm trùng da và
niêm mạc do tụ cầu, nấm candida). Những trường hợp thiếu hụt bổ thể (yếu tố B) khiến
trẻ dễ bị viêm màng não, nhiễm trùng đường hô hấp . trong khi người già thường tăng
nhạy cảm với nhiễm trùng phổi, đường tiểu, da. Tổ chức da giảm lớp mỡ, mất elastin nên
giảm khả năng bảo vệ. Ngoài ra, sự tái sinh của firoblast cũng làm chậm đi nên sự làm
lành vết thương kém; số lượng đại thực bào phế nang giảm; suy giảm chức năng hóa
hướng động, giải phóng các chất gây viêm; giảm biểu lộ các thụ thể trên bề mặt các đại
thực bào như TLRs,…

14