Bài giảng Sau đại học 2020

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Ts. Bs. Võ Phạm Minh Thư
Mục tiêu
1. Trình bày cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
2. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
3. Nhận diện và xử trí đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
4. Quản lý điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn
định.
Nội dung
1. Đại cương
Theo định nghĩa của GOLD (2017), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(BPTNMT) là bệnh lý thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, được đặc
trưng bởi triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí thở dai dẳng do bất thường
ở đường dẫn khí và/hoặc phế nang bởi sự phơi nhiễm lâu dài với các hạt và
khí độc hại.
Các yếu tố ảnh hưởng đến phát sinh và tiến triển của bệnh bao gồm
nhóm yếu tố chủ thể và nhóm yếu tố thuộc về môi trường.
- Thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến. Những người hút thuốc lá có tỉ
lệ mắc triệu chứng hô hấp và bất thường chức năng phổi cao hơn, tốc độ suy
giảm FEV1 hàng năm nhiều hơn và tỉ lệ tử vong do BPTNMT cao hơn người
không hút thuốc. Phơi nhiễm thụ động với khói thuốc cũng góp phần mắc
bệnh. Hút thuốc khi mang thai làm tăng nguy cơ đến sự tăng trưởng của phổi,
sự phát triển trong tử cung và hệ thống miễn dịch của thai nhi. Mặc dù khói
thuốc lá là yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường nhưng chỉ có dưới 50%
những người hút thuốc lá nặng mắc BPTNMT. Do đó, có sự tương tác phức
tạp giữa gen và môi trường gây nên BPTNMT.
- Sự phơi nhiễm nghề nghiệp từ nhiên liệu sinh khói và ô nhiễm khí thở
là yếu tố nguy cơ nhưng chưa được đánh giá đầy đủ.
- Bên cạnh đó, yếu tố gen cũng được ghi nhận là yếu tố quan trọng ảnh
hưởng đến sự phát triển của bệnh. Yếu tố nguy cơ di truyền được ghi nhận rõ
nhất là sự thiếu hụt nghiêm trọng alpha – 1 antitrypsin là chất ức chế chính
của serin proteases lưu hành trong máu.
- Tuổi cũng là yếu tố nguy cơ do lão hoá đường thở và nhu mô cũng có
đặc điểm thay đổi cấu trúc phổi giống BPTNMT. Tuy nhiên, không xác định
sự lão hoá dẫn đến bệnh hay tuổi phản ánh thời gian phơi nhiễm tích luỹ.
- Sự tăng trưởng và phát triển của phổi cũng được ghi nhận. Quá trình
hoàn thiện xảy ra trong thời kỳ phát triển của thai đến trưởng thành và sự phơi
nhiễm trong suốt thời kỳ thơ ấu có ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi.
- Tình trạng kinh tế xã hội thấp có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh.
Tuy nhiên, không rõ đói nghèo làm tăng phơi nhiễm với ô nhiễm khí thở, thiếu
dinh dưỡng, nhiễm trùng hay các yếu tố khác liên quan đến tình trạng kinh tế
xã hội ở mức thấp.
 Bài giảng Sau đại học 2020

- Hen phế quản có thể là yếu tố nguy cơ gây tắc nghẽn luồng khí thở
mạn tính và BPTNMT. Tình trạng tăng phản ứng đường thở có thể tồn tại mà
không có chẩn đoán hen trên lâm sàng là yếu tố tiên lượng độc lập của
BPTNMT cũng như là chỉ số giúp dự đoán nguy cơ suy giảm chức năng phổi
ở bệnh nhân BPTNMT nhẹ.
- Viêm phế quản mạn tính gây ra tình trạng tăng tiết nhầy, giảm FEV1
có liên quan đến khả năng phát triển của BPTNMT, đặc biệt ở người trẻ.
- Tiền sử nhiễm trùng hô hấp nặng trong thời niên thiếu có liên quan
đến suy giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng hô hấp khi trưởng thành.

2. Dịch tễ học
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân gây bệnh và tử vong đứng
hàng thứ 4 trên thế giới. Theo dự đoán của Tổ chức Y tế Thế giới, số người
mắc bệnh sẽ tăng lên từ 3 - 4 lần trong thập kỷ này và đến năm 2020. Nghiên
cứu dịch tể tại Việt Nam cho thấy, tỉ lệ mắc bệnh chung là 4,2%, ở nam giới
là 7,1% và nữ giới là 1,9%. Do tình trạng hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường và
tình trạng già đi của dân số, tỉ lệ mắc bệnh có khuynh hướng gia tăng,
BPTNMT là một gánh nặng về chi phí chẩn đoán và điều trị.

3. Cơ chế bệnh sinh

Thuốc lá và các phần tử khí độc hại trong khí thở gây phản ứng viêm
trong phổi, làm tăng sự phá huỷ nhu mô và làm rối loạn cơ chế sửa chữa và
bảo vệ bình thường. Những biến đổi trên gây ra hiện tượng bẫy khí và suy
giảm thông khí tiến triển.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh rất phức tạp, một số giả thuyết đã được đề
cập như phản ứng viêm của đường hô hấp, sự mất cân bằng của hệ thống
Proteinase và Antiproteinase và sự tấn công của các gốc oxy tự do. Ngoài ra,
hiện tượng suy giảm men HDAC2 trong BPTNMT gây khuếch đại quá trình
viêm và đề kháng corticosteroid và tăng nguy cơ ảnh hưởng tác dụng phụ của
thuốc.
3.1. Phản ứng viêm
Phản ứng viêm được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm với số lượng lớn các
tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, lympho T (đặc biệt
là TCD8+) ở đường thở và nhu mô phổi. Sự tác động tương hỗ của các tế bào
viêm gây tổn thương mô, giải phóng nhiều hoá chất trung gian... góp phần tạo
nên cơ chế bệnh sinh của bệnh.
- Bạch cầu đa nhân trung tính tiết ra các Proteinase bao gồm Neutrophil
elastase, Neutrophil cathepsin G và Neutrophil proteinase-3 gây phá huỷ nhu
mô và tăng tiết chất nhầy.
- Đại thực bào có vai trò cộng hưởng trong quá trình viêm bằng cách giải
phóng các chất oxy hoá, oxit nitơ, yếu tố hoại tử u (TNF- α), interleukine 8
(IL-8), leucotrien B4 (LTB-4), thúc đẩy quá trình viêm do bạch cầu đa nhân
trung tính.
 Bài giảng Sau đại học 2020

- Tế bào lympho T, đặc biệt TCD8+, giải phóng perforin, granzym B và TNF-
α, gây tiêu huỷ tế bào biểu mô phế nang.
Các tế bào viêm khi được hoạt hoá sẽ giải phóng các chất trung gian
hoá học như proteinase, oxidant, peptide có độc tính. Trong số đó, các chất
trung gian hoá học quan trọng như LTB4, IL-8, TNF-α gây phá huỷ cấu trúc
nhu mô phổi và/hoặc kéo dài quá trình viêm do bạch cầu đa nhân trung tính.
Quá trình này làm gia tăng mức độ trầm trọng của phản ứng viêm do các
peptide được tạo ra gây hoá ứng động thu hút các tế bào viêm vào ổ viêm.
Hậu quả của viêm đường thở sẽ gây tổn thương cấu trúc đường thở nhỏ
và lớn, phá huỷ nhu mô phổi, tái cấu trúc đường thở và tắc nghẽn đường thở
không hồi phục hoàn toàn. Hơn nữa, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy
BPTNMT còn gây tình trạng viêm hệ thống tạo điều kiện khởi phát hoặc trầm
trọng các bệnh đồng mắc như bệnh tim mạch, loãng xương, thiếu máu, ung
thư phổi, đái tháo đường, trầm cảm…

Khói thuốc lá

Tế bào biểu mô Đại thực bào phế nang

Yếu tố hoá ứng động

CD8+
Nguyên bào sợi lymphocyte

Neutrophil+ Monocyte
Neutrophil elastase
!PROTEASES Cathepsins
MMPs

Xơ hoá Phá huỷ thành phế nang Tăng tiết nhầy

(Tắc nghẽn (Khí phế thủng)
tiểu phế quản)
Nguồn: Peter J. Barnes

Hình 1. Các cơ chế viêm trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Peter J. Barnes, 2004)

2.2. Sự mất cân bằng giữa Protease và Antiprotease

Thành phần của cấu trúc gian bào của nhu mô phổi rất đặc biệt, trong
đó chiếm 60-70% là collagen và proteoglycan, 25-30% elastine và 0.5%
fibronectin. Để duy trì cấu trúc phổi bình thường luôn có sự cân bằng giữa sự
tiêu huỷ và sự tổng hợp các thành phần khác nhau trong tổ chức gian bào bởi
các hệ thống enzyme sau:
 Bài giảng Sau đại học 2020

- Các chất ức chế proteinase có vai trò bảo vệ đường hô hấp bao gồm: a1-
antitrypsin, a2-macroglobulin, b1-anticollagenase. Các chất này có vai trò ức
chế các proteinase (enzyme thuỷ phân protein ở mô, có nhiều chức năng sinh
học quan trọng như tiêu hoá, thực bào, các quá trình viêm cấp hay mạn).
- Hai nhóm enzym tiêu protein (proteinase) quan trọng bao gồm elastase và
metalloproteinase, được giải phóng từ bạch cầu đa nhân, đại thực bào. Chúng
có tác dụng giáng hoá protein của tổ chức gian bào. Bạch cầu đa nhân trung
tính sản xuất ra elastase, neutrophil cathepsin G, neutrophil proteinase. Đại
thực bào sản xuất ra cysteine, cathepsin B, L, S và các metalloproteinase
(MMP) khác.
Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các proteinase tăng số lượng và
được kích hoạt, ngược lại, các antiproteinase giảm số lượng và giảm hoạt động
tạo ra sự mất cân bằng giữa hai hệ thống. Đây là hậu quả của phản ứng viêm
tại đường thở do tiếp xúc lâu dài với độc chất.
2.3. Phản ứng oxy hoá quá mức (oxidative stress)
Các gốc oxy tự do hiện diện trong khói thuốc lá hoặc được sản xuất từ
các tế bào viêm (đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính) có vai trò:
- Trực tiếp tác động làm tăng hoạt động của các protease và giảm hoạt động
antiprotease.
- Làm tăng sự tiết nhầy.
- Kích hoạt các yếu tố sao chép của một số gen tạo ra các yếu tố gây viêm như
IL-8, TNF-α và làm thúc đẩy quá trình viêm.
- Gây tổn thương tế bào biểu mô phế nang, tạo điều kiện thuận lợi cho việc
vận chuyển các antiprotease vào tổ chức kẽ dễ dàng.
- Gây co thắt cơ trơn đường hô hấp, làm tăng tính thấm thành mạch và tăng
tiết dịch vào đường hô hấp.
Dưới tác động của các cơ chế bệnh sinh trên đã tạo ra những biến đổi
mô bệnh học ở phổi dẫn đến những thay đổi bệnh lý như sau:
- Tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng lông chuyển
Dưới tác động của các hoá chất trung gian, đặc biệt là leukotrien,
proteinase, các tuyến nhầy tăng về số lượng, hoạt động, phì đại về cấu trúc
làm tăng hoạt động tiết nhầy. Ngoài ra, tế bào lông chuyển bị dị sản dẫn đến
giảm chức năng thanh thải đàm.
- Tắc nghẽn đường dẫn khí, hạn chế lưu lượng thở ra gắng sức
+ Sự phá huỷ nhu mô phổi và tái cấu trúc đường thở nhỏ (chủ yếu ở các đường
thở nhỏ dưới 2mm) dẫn đến tăng kháng trở đường hô hấp, hình thành hiện
tượng bẫy khí.
+ Quá trình viêm mạn tính gây phù nề, tích tụ collagen và proteoglycan làm
dày lớp mô dưới niêm, tăng tế bào hình đài, phì đại tuyến nhầy làm tích tụ
dịch rỉ viêm và đàm trong lòng phế quản, phì đại và quá sản lớp cơ trơn đường
dẫn khí làm tăng sức cản và tăng lực co thắt đường dẫn khí.
- Bất thường trao đổi khí
 Bài giảng Sau đại học 2020

Tắc nghẽn đường thở, phá huỷ nhu mô, bất thường mạch máu phổi làm
giảm khả năng trao đổi khí ở phổi là giảm oxy và tăng C02 máu.
- Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn
Tăng áp động mạch phổi phát triển ở giai đoạn nặng của bệnh, khi giảm
oxy máu nặng < 60mmHg, tiến triển đến tâm phế mạn. Các yếu tố thúc đẩy
tăng áp động mạch phổi gồm co mạch (do giảm oxy máu, giảm cơ chế giãn
mạch phụ thuộc hệ nội mô), tái cấu trúc thành mạch (dày thành và hẹp lòng
mạch) và do khí phế thũng.
- Tăng hoạt động của trung tâm hô hấp
Trước những thay đổi bất lợi về cơ học hô hấp, để duy trì mức thông
khí phế nang cần thiết, trung tâm hô hấp phải tăng hoạt động ở hầu hết các
bệnh nhân dù có ứ đọng C02 hay không.
- Bất thường ở cơ hô hấp
Dưới sự gia tăng kích thích từ trung tâm hô hấp, các cơ hô hấp phải hoạt
động ở mức độ cao. Những thay đổi về hình thái học của cơ hô hấp là do không
tương quan giữa cơ và lực hô hấp, hiện tượng bẫy khí, rối loạn chuyển hoá
gây giảm co cơ vân (toan máu, thiếu magie, phosphate máu…), giảm cung cấp
năng lượng… Biến đổi về hình thái và tăng hoạt động sẽ tiến triển yếu cơ hô
hấp.

Hình 2 . Hình tiểu phế quản bình thường (A): thành mỏng, lòng tròn
đều, cấu trúc nhu mô xung quanh bình thường tạo ra các lực kéo ly tâm đồng
đều. Hình tiểu phế quản trong BPTNMT (B): thành dầy, lòng phế quản méo
mó, niêm mạc gấp khúc. Nhu mô phổi xung quanh bị phá huỷ không tạo ra
các lực kéo ly tâm đồng đều.
Kết quả của các hiện tượng trên tạo ra tình trạng hạn chế lưu thông khí
trên đường thở, mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu phổi, căng giãn phổi
quá mức và khó thở.
- Đợt cấp
 Bài giảng Sau đại học 2020

Đợt cấp là một biến cố trong quá trình tiến triển của BPTNMT do yếu
tố kích phát chủ yếu là nhiễm trùng. Đợt cấp làm tăng hiện tượng căng giãn
phổi và bẫy khí, giảm dòng khí thở ra, giảm oxy máu do tăng bất thường VA/Q.
- Đặc điểm toàn thân
Với cùng yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá, bệnh nhân BPTNMT thường
có những bệnh lý đồng mắc quan trọng. Sự tắc nghẽn luồng khí thở và căng
giãn phổi mạn tính làm ảnh hưởng đến trao đổi khí và chức năng tim mạch.
Các chất trung gian gây viêm trong hệ tuần hoàn có thể gây tiêu cơ vân và suy
kiệt, có thể gây khởi phát hoặc làm tiến triển các bệnh đồng mắc.

4. Lâm sàng
Bệnh nhân BPTNMT có biểu hiện lâm sàng kinh điển thuộc hai dạng:
type “A” (“pink puffer” : khó thở môi hồng) và type “B” (blue bloater”: phù
tím). Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân biểu hiện lâm sàng phối hợp cả hai dạng
bệnh cảnh trên, thể hiện bản chất không đồng nhất của các quá trình bệnh xảy
ra trên đường thở và nhu mô phổi.
4.1. Triệu chứng cơ năng
- Ho mạn tính: thường về sáng khi thức dậy và kèm khạc đàm, triệu chứng
nặng lên về mùa lạnh và các đợt nhiễm trùng hô hấp, tăng dần theo thời gian.
- Khạc đàm: dịch nhầy, lượng ít, có dạng đục hay mủ trong các đợt cấp.
- Nặng ngực và khò khè: Cảm giác nặng ngực có thể do hiện tượng căng giãn
lồng ngực quá mức tạo ra, thường xuất hiện sau gắng sức. Tiếng thở rít thường
thấy ở bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn nặng.
- Khó thở: là cảm nhận bất thường về động tác thở, xuất hiện âm thầm, dai
dẳng và nặng dần, xấu đi khi gắng sức và trong đợt cấp.
4.2. Triệu chứng thực thể
- Bệnh nhân nói ngắn hơi và các cơ hô hấp vùng cổ co kéo ngay cả khi nghỉ
ngơi, biểu hiện rõ nhất ở giai đoạn nặng, thở chu môi, co rút các cơ hô hấp
phụ, dấu hiệu Campbell (khí quản đi xuống ở thì hít vào), dấu hiệu Hoover
(hiện tượng giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào).
- Lồng ngực căng giãn theo cả chiều ngang và chiều trước – sau, di động lồng
ngực theo kiểu khối, các xương sườn nằm ngang, khoang sườn không thay đổi
độ rộng theo nhịp thở.
- Nghe phát hiện thời gian thở ra dài hơn bình thường, tiếng thở giảm đều,
tiếng tim mờ, có thể thấy tiếng ran rít, ran ngáy trong đợt cấp.
- Các triệu chứng suy tim phải: phù nhẹ chi dưới, tĩnh mạch cảnh phồng, khó
thở khi nằm.

5. Cận lâm sàng

5.1. Thông khí phổi
Đo thông khí phổi có vai trò trong chẩn đoán xác định, phân loại giai
đoạn, theo dõi kết quả điều trị, tiến triển và tiên lượng bệnh. Các thông số cơ
bản cần đánh giá như dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích thở ra tối đa
 Bài giảng Sau đại học 2020

trong giây đầu tiên (FEV1), chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) hoặc chỉ số Tiffeneau
(FEV1/VC). Theo GOLD 2004, chẩn đoán BPTNMT khi FEV1< 80% giá trị
dự đoán và FEV1/FVC < 70% sau nghiệm pháp hồi phục phế quản. Ngoài ra,
sự thay đổi hình dạng của đường cong lưu lượng – thể tích ở thì thở ra biểu
hiện tắc nghẽn ở các phế quản nhỏ (< 2mm) cũng gợi ý cho chẩn đoán bệnh.
Bình thường BPTNMT nhẹ BPTNMT nặng

Hình 3. Sự biến đổi đường cong lưu lượng – thể tích

(Hình khuyết trên sườn xuống đường thở ra biểu hiện tắc nghẽn đường thở nhỏ (mũi tên))
5.2.Hình ảnh học
- X quang ngực:
+ Là một cận lâm sàng cơ bản trong BPTNMT, giúp củng cố chẩn đoán, loại
trừ các bệnh khác có cùng triệu chứng hô hấp và chẩn đoán các biến chứng.
Tuy nhiên, triệu chứng X quang ngực thường chỉ biểu hiện rõ ở giai đoạn
muộn của BPTNMT.
+ Các triệu chứng X quang có thể gợi ý viêm phế quản mạn tính, khí phế
thũng, tình trạng căng giãn quá mức lồng ngực và tăng áp tuần hoàn phổi type
trước mao mạch.
- Cắt lớp vi tính định lượng (Quantitavite Computer tomography):
+ Vai trò chủ yếu để xác định các tổn thương phù hợp BPTNMT như khí phế
thũng (giãn phế nang), hiện tượng bẫy khí và bất thường đường dẫn khí (hẹp
lòng, dày thành). Ngoài ra, hình ảnh cắt lớp vi tính còn giúp phát hiện các tổn
thương phối hợp như u phổi, lao phổi, bệnh lý tim mạch...
+ Các tổn thương giãn phế nang bao gồm:
Giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ thường gặp nhất, liên quan đến hút
thuốc lá, hình ảnh nhiều kén khí nhỏ, khu trú, không thấy thành, có hình ảnh
mạch máu, ưu thế ở thuỳ trên, phối hợp với giãn phế quản hoặc thể kén khí.
Giãn phế nang toàn tiểu thuỳ biểu hiện ở những vùng giảm tỷ trọng lan
rộng, có chứa mạch máu nhỏ, giảm kích thước và số lượng mạch máu trong
 Bài giảng Sau đại học 2020

vùng tổn thương, thường lan toả và ưu thế thuỳ dưới, phối hợp với giãn phế
quản, có liên quan đến thiếu alpha-1-antitrypsyn.
Giãn phế nang cạnh vách là tổn thương gồm nhiều kén khí ở ngoại vi
tiểu thuỳ thứ cấp, sát vách liên tiểu thuỳ và dưới màng phổi, kích thước < 1cm,
có thể vỡ gây tràn khí màng phổi, phối hợp với giãn phế nang trung tâm tiểu
thuỳ hoặc bóng khí lớn.
Các kỹ thuật khác như đo thể tích phổi, đánh giá bẫy khí cũng được
thực hiện để củng cố chẩn đoán, đánh giá thể bệnh và mức độ nặng.
+ Tổn thương đường dẫn khí:
Trong BPTNMT, vị trí tắc nghẽn gây hạn chế thông khí chủ yếu ở các
đường dẫn khí nhỏ có đường kính < 2mm. Trường hợp nặng có thể tổn thương
phế quản làm thay đổi các chỉ số T/D (T: chiều dày thành phế quản, D: đường
kính ngoài phế quản, bình thường 0.2) hoặc tỉ lệ đường kính trong ID/ đường
kính ngoài OD > 80%.
+ Một số đánh giá khác như sự thay đổi của mạch máu phổi, tăng áp động
mạch phổi, sự tưới máu phổi, thay đổi của cơ hô hấp (đặc biệt là cơ hoành)...
- Siêu âm tim:
Siêu âm tim đánh giá được áp lực trung bình động mạch phổi, chức
năng thất phải. Trên siêu âm tim có thể thấy các biểu hiện suy tim phải như
dầy thất phải, phun ngược máu qua van 3 lá (hở van) mức độ trung bình đến
nặng, chênh áp giữa thất phải (RV) và nhĩ phải (RA) > 35 mmHg, chậm khởi
động đổ đầy thất phải > 80ms kể từ cuối giai đoạn tống máu.
5.3. Thăm dò thể tích phổi và khả năng khuyếch tán khí của phổi
Phương pháp đo thể tích ký thân và phương pháp pha loãng khí Heli
giúp đánh giá đặc điểm tăng dung tích toàn phổi và tăng thể tích khí cặn trong
BPTNMT. Đo lường khả năng khuếch tán khí của phổi (DLCO) giúp đánh giá
ảnh hưởng lên chức năng phổi của tình trạng giãn phế nang và được chỉ định
ở bệnh nhân BPTNMT có mức độ khó thở không tương xứng với mức độ giới
hạn luồng khí thở.
5.4. Đo độ bão hoà oxy và khí máu động mạch
Đo độ bão hoà oxy được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng
suy hô hấp hoặc suy tim phải. Khí máu động mạch được thực hiện khi độ bão
hoà oxy máu < 92%.
5.5. Nghiệm pháp gắng sức và đánh giá hoạt động thể chất
Các rối loạn khi gắng sức sẽ được phát hiện và đánh giá bằng sự giảm
dần khoảng cách đi bộ hoặc nghiệm pháp gắng sức trong phòng thăm dò chức
năng. Đây là thông tin quan trọng về tình trạng suy giảm sức khoẻ và tiên
lượng bệnh.
5.6. Đo lường nồng độ alpha-1-antitrypsyn huyết thanh
Những bệnh nhân có xu hướng biểu hiện bệnh khi còn trẻ (<45 tuổi),
giãn phế nang toàn tiểu thuỳ vùng đáy của phổi ở những vùng có tỷ lệ lưu
hành cao cần đánh giá sự thiếu hụt alpha-1-antitrypsyn (< 20% giá trị bình
thường) để sàng lọc các rối loạn gen này.
 Bài giảng Sau đại học 2020

6. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán xác định
Một trường hợp nghi ngờ BPTNMT khi:
- Khởi phát bệnh ở tuổi trung niên, triệu chứng hô hấp mạn tính, tiến triển
nặng dần, đặc biệt là khó thở mạn tính, tăng khi gắng sức, không cải thiện rõ
triệu chứng sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
- Tiền sử hút thuốc lá (³ 20 gói-năm), tiếp xúc lâu dài với ô nhiễm khí thở…
- Đo thông khí phổi: FEV1/FVC < 70% giá trị lý thuyết sau nghiệm pháp hồi
phục phế quản.
6.2. Chẩn đoán phân biệt
Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chẩn đoán Đặc điểm
Hen phế quản - Khởi bệnh sớm, thường lúc còn nhỏ.
- Triệu chứng thay đổi hàng ngày, thường xuất hiện
hay nặng vào ban đêm hay rạng sáng, đáp ứng tốt rõ
sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
- Tiền sử bản thân có các biểu hiện dị ứng: chàm
(eczema), viêm mũi nước, dị ứng; gia đình có người
bị hen.
Suy tim xung - Phổi có tiếng ran nổ nhỏ ở đáy hai phổi.
huyết - X quang ngực: bóng tim to, triệu chứng phù phổi.
- Chức năng hô hấp: hội chứng hạn chế.
Giãn phế quản - Khạc đàm nhiều, đàm đục hay mủ, thường kết hợp
với các đợt nhiễm khuẩn.
- Phổi có ran ẩm tồn tại dai dẳng.
- Hình ảnh học: giãn phế quản, thành phế quản dầy.
Lao phổi - Khởi bệnh ở tất cả các tuổi, có tính chất dịch tễ.
- X quang là hình thâm nhiễm hoặc tổn thương nốt.
- AFB trong đàm thường (+).
Viêm tiểu phế - Khởi bệnh lúc trẻ, không hút thuốc lá, thường có
quản tắc nghẽn tiền sử viêm khớp dạng thấp hoặc tiếp xúc khí độc
cấp tính; sau ghép phổi hoặc tuỷ.
- CT scan thì thở ra thấy nhiều vùng giảm tỉ trọng.
Viêm toàn tiểu - Nam giới, không hút thuốc lá, thường viêm xoang
phế quản lan toả mạn tính.
- Tổn thương mờ dạng nốt nhỏ ở trung tâm tiểu thuỳ
và căng giãn phổi.
- Đáp ứng với Macrolide và Erythromycin.
6.3. Đánh giá bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
6.3.1. Mục tiêu
- Xác định mức độ hạn chế luồng khí thở
 Bài giảng Sau đại học 2020

- Đánh giá ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khoẻ và nguy cơ các biến
cố trong tương lai như đợt cấp, nhập viện hoặc tử vong.
- Hướng dẫn điều trị.
6.3.2. Tóm tắt các bước đánh giá bệnh nhân BPTNMT (sơ đồ 1)

Hô hấp ký Đánh giá mức độ Đánh giá triệu chứng /

Xác định chẩn đoán tắc nghẽn nguy cơ đợt kịch phát

Tiền căn
đợt cấp
Sau test hồi phục Giai đoạn FEV1 (% (C) (D)
phế quản giá trị dự ≥ 2 hoặc ≥ 1 Ít triệu chứng Nhiều triệu
đoán phải nhập viện Nguy cơ cao chứng
FEV1/FVC < 0,7
GOLD 1 ≥ 80 Nguy cơ cao
GOLD 2 50 – 79 0 hoặc 1 (A) (B)
không nhập Ít triệu chứng Nhiều triệu
GOLD 3 30 – 49 Nguy cơ thấp chứng
viện
GOLD 4 < 30 Nguy cơ thấp

MMRC 0 – 1 MMRC > 2

CAT < 10 CAT >10

Sơ đồ 1. Các bước đánh giá bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Để đạt được các mục tiêu, cần đánh giá bệnh nhân BPTNMT ở các
khía cạnh sau:
- Mức độ nặng của giới hạn luồng thông khí dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp
hồi phục phế quản.
- Mức độ triệu chứng được xem như là tình trạng đặc trưng bởi triệu chứng
khó thở. Khó thở được phân loại thành 5 độ theo Modified Medical Research
Council - mMRC như sau:
+ Độ 0: khó thở khi gắng sức nặng như leo lên dốc hay lầu 1
+ Độ I: khó thở khi đi nhanh trên mặt bằng hay đường dốc nhẹ
+ Độ II: đi chậm so với người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở
khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng
+ Độ III: phải dừng lại để thở khi đi bộ 100m hay vài phút trên đường bằng.
 Bài giảng Sau đại học 2020

+ Độ IV: khó thở không thể ra khỏi nhà, ngay trong các động tác sinh hoạt
nhẹ: ăn, nói, tắm rửa, thay quần áo...
- Đánh giá nguy cơ đợt cấp: yếu tố tiên lượng tốt nhất dự báo đợt cấp thường
xuyên (³2 đợt cấp mỗi năm) chính là tiền sử điều trị đợt cấp trước đó.
- Đánh giá bệnh đồng mắc: thường gặp là bệnh tim mạch, rối loạn chức năng
cơ xương, hội chứng chuyển hoá, loãng xương, trầm cảm và ung thư phổi.
Đây là yếu tố làm tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong độc lập với BPTNMT.

7. Biến chứng
- Tâm phế mạn là giai đoạn cuối của BPTNMT, bao gồm tình trạng tăng áp
lực động mạch phổi và suy thất phải. Đây là hậu quả của tình trạng khí phế
thũng làm sự trao đổi oxy qua màng phế nang mao mạch giảm làm giảm độ
bão hoà oxy gây co thắt mạch máu phổi, thất phải dày thành và mất khả năng
tống máu có hiệu quả.
- Đợt cấp tái diễn hay viêm phổi.
- Tràn khí màng phổi.

8. Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Đợt cấp BPTNMT là biến cố trong tiến trình tự nhiên của bệnh; là tình
trạng biến đổi từ giai đoạn ổn định của bệnh nhân trở nên xấu đi đột ngột vượt
quá những dao động hàng ngày đòi hỏi phải thay đổi điều trị thường quy; gây
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, tăng tốc độ tiến triển nặng của bệnh.
Nguyên nhân phổ biến gây đợt cấp là nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn
(S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, M. pneumoniae) hoặc virus
(Coronavirus, Rhinovirus, Paramyxovirus) và ô nhiễm khí thở, khoảng 1/3
các đợt cấp không xác định được căn nguyên.
Trong đợt cấp, hiện tượng tăng đáp ứng viêm đường thở, tăng tiết đàm
và bẫy khí làm tăng mức độ các triệu chứng khó thở, tăng số lượng đàm, đàm
mủ, tăng ho và khò khè.
Cần chẩn đoán phân biệt đợt cấp với hội chứng vành cấp, suy tim sung
huyết, tắc mạch phổi và viêm phổi.
8.2. Đánh giá mức độ nặng
Chẩn đoán mức độ nặng của đợt cấp rất quan trọng để phân loại và
chọn lựa các phương pháp điều trị. Tuy nhiên, việc chẩn đoán này khá phức
tạp do sự tương tác giữa bệnh lý nền tảng và yếu tố khởi phát đợt cấp.
8.2.1. Phân loại của Anthonisen N.R. và cs:
Anthonisen N.R. và cs (1987) phân chia bệnh nhân thành 3 nhóm dựa
vào triệu chứng:
- Mức độ nặng được định nghĩa bởi sự hiện diện của tăng khó thở, tăng lượng
đàm và đàm mủ.
- Mức độ trung bình gồm 2 trong số các triệu chứng trên.
 Bài giảng Sau đại học 2020

- Mức độ nhẹ gồm 1 triệu chứng trên kết hợp với 1 trong các triệu chứng sau:
nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 5 ngày qua, sốt không do nguyên nhân
nào khác, tăng khò khè hoặc ho, hoặc tăng nhịp tim hoặc nhịp thở 20% so với
giá trị cơ bản.
Việc phân nhóm này giúp phân tích ảnh hưởng của kháng sinh, tuy
nhiên, chưa đánh giá chính xác mức độ nặng trong đợt cấp.
8.2.2. Phân loại theo GOLD
Theo GOLD, đánh giá đợt cấp BPTNMT dựa vào tiền sử bệnh tật của
bệnh nhân, các dấu hiệu lâm sàng nặng và một số xét nghiệm cận lâm sàng:
- Điều trị tại nhà: đợt cấp nhẹ, không có các dấu hiệu cần nhập viện.
- Nhập viện: đợt cấp xảy ra trên bệnh nhân BPTNMT nặng, tăng đáng kể mức
độ các triệu chứng như khó thở đột ngột nặng lên ngay lúc nghỉ ngơi, dấu hiệu
thực thể mới xuất hiện, đợt cấp thường xuyên, có bệnh đồng mắc trầm trọng,
lớn tuổi, thất bại với điều trị ban đầu.
- Nhập Hồi sức tích cực: khó thở nặng đáp ứng không đầy đủ với điều trị cấp
cứu ban đầu, thay đổi tri giác, giảm oxy máu dai dẵng và/hoặc toan hô hấp
nặng, cần thông khí cơ học, huyết động học không ổn định.
8.2.3. Phân loại theo khuyến cáo của Bộ Y tế
Bảng 2. Mức độ nặng theo khuyến cáo của Bộ Y tế (2015)
Chỉ tiêu Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng
Đi nhanh, Khi đi chậm
Khi nghỉ Khó thở dữ dội,
Khó thở leo cầu ở trong
ngơi thở ngáp
thang phòng
Không nói
Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ
được
Có thể kích Thường Ngủ gà, lẫn
Tri giác Bình thường
thích kích thích lộn, hôn mê
>30 lần/phút
Nhịp thở 20 - 25 25 - 30
Bình thường hoặc chậm,
(lần/phút) lần/phút lần/phút
ngừng thở
Chuyển động
Co kéo cơ hô
Không có Thường có Co kéo rõ ngực- bụng
hấp phụ
nghịch thường
Thay đổi Có thể có cả 4
màu sắc, điểm này
tăng số Có 1 trong 4 Có 2 trong 4 Có 3 trong nhưng thường
lượng đàm, điểm này điểm này 4 điểm này bệnh nhân
sốt, tím hoặc không ho khạc
phù chi được nữa
Mạch
60 - 100 100 - 120 > 120 Chậm, rối loạn
(lần/phút)
SpO2 (%) > 90% 88 - 90% 85 - 88% < 85%
 Bài giảng Sau đại học 2020

PaO2
> 60 50 - 60 40 - 50 < 40
(mmHg)
PaCO2
< 45 45 - 54 55 - 65 > 65
(mmHg)
pH máu 7,37 - 7,42 7,31 - 7,36 7,25 - 7,30 < 7,25

8.3. Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
8.3.1. Nguyên tắc, mục tiêu điều trị
- Nguyên tắc: điều trị tối ưu hoá các thuốc giãn phế quản, sử dụng corticoid
toàn thân, chỉ định kháng sinh khi có nhiễm khuẩn; liệu pháp oxy có kiểm
soát, hỗ trợ thông khí cơ học khi cần.
- Mục tiêu: điều chỉnh các rối loạn bất tương xứng thông khí – tưới máu, tăng
thông khí phút, tăng tiêu thụ oxy và tăng cung lượng tim.
8.3.2. Chỉ định nhập viện
- Các triệu chứng hô hấp đột ngột xấu đi như khó thở khi gắng sức, tăng tần
số thở, giảm độ bão hoà oxy, lú lẫn.
- Suy hô hấp cấp.
- Xuất hiện các triệu chứng mới như tím tái, phù chi...
- Đợt cấp thất bại với điều trị ban đầu.
- Có các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, rối loạn nhịp mới xuất hiện...).
- Không có khả năng chăm sóc tại nhà.
8.3.3. Tiếp cận xử trí đợt cấp
Không có dấu hiệu
CĐ đợt cấp Đợt cấp mức độ nhẹ
nặng và bệnh kèm theo

Điều trị ngoại trú

Tăng liều thuốc giãn phế quản – Tránh yếu tố nguy cơ

Xem xét kháng sinh

Có Cải thiện trong 3 giờ Không

Corticoid đường uống

Tiếp tục điều trị và giảm liều Có Cải thiện trong 48 giờ

Không
Đánh giá lại và điều trị lâu dài

Nhập viện
 Bài giảng Sau đại học 2020

8.3.4. Điều trị kháng sinh

- Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dựa vào: phân tầng bệnh nhân theo nguyên
tắc Anthonisen, xác định các yếu tố dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn, nghi ngờ
nhiễm trực khuẩn mủ xanh, các nghiên cứu về tình hình kháng thuốc của vi
khuẩn.
- Yếu tố dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn trong đợt cấp khi bệnh nhân có bất kỳ
một dấu hiệu sau đây: BPTNMT giai đoạn nặng, tần suất đợt cấp ³ 4 lần trong
năm trước, có triệu chứng của viêm phế quản mạn, có bệnh đồng mắc, sử dụng
kháng sinh trong 3 tháng gần đây, có đàm mủ.
- Yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh (GOLD, 2007): BPTNMT giai
đoạn nặng, mới nhập viện gần đây (£ 90 ngày), thường xuyên điều trị kháng
sinh (4 đợt/năm), đã phân lập được trực khuẩn mủ xanh trong đợt cấp trước
hoặc cư trú trong giai đoạn ổn định.
- Phác đồ điều trị kháng sinh được khuyến cáo:
Đợt cấp Vi khuẩn Kháng sinh
Mức độ nhẹ, H. Influenzae - Chọn lựa đầu tiên: nhóm betalactam
không bệnh S. Pneumoniae - Chọn lựa thay thế:
đồng mắc, M. Catarrhalis + betalactam/kháng betalactamase:
không nhập C. Pneumoniae Ampicillin/ amoxillin (acid
viện clavunalat): liều 3g/ ngày, chia 3 lần;
+ Cephalosporin thế hệ 2,3:
Cefuroxim: liều 1,5g/ ngày, uống
chia 3 lần.
Mức độ trung Nhóm trên và - Chọn lựa đầu tiên: beta lactam/
bình – nặng, nhóm kháng b- kháng betalactamase (amoxillin/ acid
cần nhập lactamase, S. clavunalic; ampicillin/ sulbactam) 3g/
viện, không pneumoniae kháng ngày
nguy cơ PNC, - Chọn lựa thay thế: Fluoroquinolon
nhiễm P. Enterobacteriaceae (moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc
aeruginosa levofloxacin 750mg/ ngày).
Mức độ nặng, Nhóm trên và P. - Cephalosporin:
cần nhập viện aeruginosa cefotaxime 1g x 3 lần/ngày hoặc
và nguy cơ ceftriaxone 1g x 3 lần/ngày hoặc
nhiễm P. ceftazidime 1g x 3 lần/ngày;
aeruginosa - Phối hợp với:
+ nhóm aminoglycosid
15mg/kg/ngày
+ hoặc quinolon (ciprofloxacin
1g/ngày, levofloxacin 750mg/ngày,
moxifloxacin 400mg/ngày...)
8.3.5. Điều trị giãn phế quản và corticosteroid
- Nguyên tắc:
 Bài giảng Sau đại học 2020

+ Tăng liều hoặc số lần sử dụng thuốc giãn phế quản (GPQ), phối hợp các
thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, sử dụng các thuốc khí dung hoặc bình xịt
định liều và xem xét thuốc giãn phế quản tác dụng dài khi bệnh nhân trở nên
ổn định. Methylxanthin không được khuyến cáo thường quy do tăng tác dụng
phụ.
+ Corticoisteroid đường toàn thân cải thiện chức năng phổi, tình trạng oxy hoá
máu, giảm thời gian hồi phục và nằm viện. Thời gian dùng không quá 5- 7
ngày.
- Xử trí thuốc theo mức độ nặng của đợt cấp:
Đợt cấp Xử trí giãn phế quản và corticosteroid
Nhẹ Giãn phế quản
- Nhóm kích thích beta 2 adrenergic:
+ Salbutamol 5mg 1 tép x 3 - 6 lần/ngày (KD)
hoặc Terbutaline 5mg 1 tép x 3 - 6 lần/ngày (KD)
hoặc Salbutamol 100mcg x 2 nhát xịt họng/mỗi 4 giờ.
+ Salbutamol 4mg x 4 viên/ ngày, uống chia 4 lần
hoặc Terbutaline 5mg x 2 viên/ ngày, uống chia 2 lần.
+ Bambuterol 10 mg x 1-2 viên (uống).
- Nhóm kháng cholinergic:
+ Ipratropium 2,5ml x 3-6 tép/ ngày (KD).
+ Tiotropium (Spiriva) 18mcg x 1 viên/ ngày (hít)
- Phối hợp SABA&SAMA khí dung: Fenoterol/ Ipratropium
(Berodual) x 6ml/ ngày, chia 3 lần hoặc Salbutamol / Ipratropium
(Combivent) tép 2,5ml x 3-6 tép/ ngày, chia 3 lần.
- Nhóm Xanthine: Theophylline 100mg: 10 mg/kg/ ngày, uống
chia 4 lần, Theostat 100mg hoặc 300mg liều 10mg/kg/24h, uống
chia 2 lần.
Corticosteroid
- KD: Budesonide 0,5mg x 4 tép/ ngày, chia 4 lần.
- Đường uống:
+ Prednisolone 1-2mg/kg/ngày (uống buổi sáng).
+ Methylprednisolone 1mg/kg/ ngày (uống buổi sáng).
- Kết hợp LABA và ICS:
+ Budesonide&Formoterol 160/4,5 x 4-8 liều hít/ngày, chia 2 lần
+ Fluticasone&Salmeterol 50/250 x 4-8 liều hít/ngày, chia 2 lần
Trung - Tăng liều thuốc GPQ (nếu cần) phun hít đến 4 - 6 lần/ ngày.
bình - Thêm các thuốc GPQ đường uống: Salbutamol 4 mg x 4
viên/ngày chia 4 lần hoặc Terbutalin 5 mg x 2 viên/ngày,
Theostat 10mg/kg/24h.
- Prednisolone hoặc Methylprednisolone uống 1 mg/kg/ngày.
Nặng - Tăng số lần hít hoặc KD thuốc GPQ lên 6 – 8 lần với phối hợp
SABA và SAMA.
 Bài giảng Sau đại học 2020

- Nếu không đáp ứng: dùng Salbutamol hoặc Terbutalin truyền

tĩnh mạch qua bơm tiêm điện, liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều
theo đáp ứng của bệnh nhân.
- Nếu bệnh nhân chưa dùng Theophylline, không có rối loạn nhịp
tim và không có Salbutamol hoặc Terbutalin thì có thể dùng
Aminophylin 0,24g x 1 ống pha 100 ml glucose 5% truyền tĩnh
mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều
theophylline không quá 10mg/kg/24 giờ (bao gồm cả dạng uống
và tiêm, truyền tĩnh mạch).
- Methylprednisolon: 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.
8.3.6. Hỗ trợ hô hấp
- Oxy liệu pháp: cho bệnh nhân có đợt cấp từ mức độ trung bình trở lên, liều
1-2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút.
- Thông khí hỗ trợ:
+ Thông khí cơ học không xâm lấn (NIPPV) nhằm cải thiện thông khí, cải
thiện toan hô hấp, giảm CO2, giảm tình trạng suy hô hấp trong 4 giờ đầu, giảm
tử vong và thời gian nằm viện, tránh được đặt nội khí quản và thở máy can
thiệp. Chỉ định khi bệnh nhân có ít nhất một tiêu chuẩn như khó thở mức độ
trung bình với việc sử dụng các cơ hô hấp phụ và di động bụng đảo ngược,
nhịp thở > 25 lần/phút; toan hô hấp (pH<7,35 và/hoặc PaCO2 > 45mmHg).
+ Thông khí cơ học xâm lấn (IMV) được chỉ định cho những trường hợp nặng,
bao gồm: thất bại (hoặc chống chỉ định) với thở máy NIPPV; nhịp thở > 35lần/
phút; có các rối loạn khí máu nặng đe dọa tử vong; ngừng thở; hôn mê; có các
biến chứng tim-mạch (tụt huyết áp, shock, suy tim); các biến chứng khác như
các rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, tràn dịch màng phổi
lượng nhiều, chấn thương ngực do khí áp.
8.3.7. Các tiêu chuẩn ngưng theo dõi điều trị đợt cấp
- Bệnh nhân có nhu cầu hít thuốc kích thích beta2 < 6 lần/ ngày.
- Bệnh nhân có thể trở lại các động tác sinh hoạt như trước đợt cấp, ăn, ngủ
được không bị trở ngại do khó thở.
- Triệu chứng lâm sàng và khí máu động mạch ổn định trong 12 – 24 giờ.
- Biết cách sử dụng thuốc tại nhà.
9. Điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
9.1. Mục tiêu
- Giảm triệu chứng, tăng khả năng vận động, cải thiện tình trạng sức khỏe.
- Ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh, đề phòng đợt cấp, giảm tử vong.
- Dự phòng và hạn chế tác dụng phụ của thuốc.
9.2. Điều trị không dùng thuốc
9.2.1. Cai thuốc lá
- Cai thuốc lá bằng các sản phẩm thay thế nicotin (thuốc dạng kẹo nhai, xịt,
hít, miếng dán, ngậm dưới lưỡi…) hoặc các thuốc varenicline,
bupropion…giúp tăng tỷ lệ bỏ thuốc dài hạn và đạt hiệu quả bỏ thuốc cao hơn
so với giả dược. Chống chỉ định của các chế phẩm này ở những bệnh nhân hội
 Bài giảng Sau đại học 2020

chứng vành cấp, tuy nhiên có thể bắt đầu điều trị 2 tuần sau biến cố mạch
vành. Hiệu quả của việc sử dụng thuốc lá điện tử như một dạng chế phẩm thay
thế nicotine còn tranh cãi.
- Ngoài thuốc lá, bệnh nhân cần tránh tiếp xúc khói bụi trong môi trường nghề
nghiệp, ô nhiễm không khí.
9.2.2. Tiêm phòng
Vaccin phòng cúm có thể làm giảm tỷ lệ bệnh nặng và tỷ lệ tử vong ở
bệnh nhân BPTNMT (bằng chứng B). Vaccin phòng phế cầu (PPSV23) làm
giảm tỷ lệ viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân BPTNMT < 65 tuổi, FEV1 < 40%
so với giá trị lý thuyết, có bệnh đồng mắc (bằng chứng B).
9.2.3. Phục hồi chức năng hô hấp
- Đây là một can thiệp toàn diện dựa trên việc đánh giá bệnh nhân cẩn thận,
chọn lựa các liệu pháp điều trị phù hợp nhưng không giới hạn, tập thể dục,
giáo dục, can thiệp tự quản lý nhằm thay đổi hành vi, để cải thiện tình trạng
thể chất và tinh thần của bệnh nhân bệnh phổi mạn. Các can thiệp phục hồi
chức năng nên được cá thể hoá để tối đa lợi ích chức năng cá nhân.
- Phục hồi chức năng hô hấp cải thiện khó thở, tình trạng sức khoẻ, khả năng
gắng sức của bệnh nhân giai đoạn ổn định (bằng chứng A) và làm giảm nhập
viện ở bệnh nhân có tiền sử đợt cấp gần đây (£ 4 tuần từ lần nhập viện trước)
(bằng chứng B).
- Lợi ích từ chương trình thường kéo dài từ 6 – 8 tuần và không có bằng chứng
việc kéo dài từ 12 tuần trở lên mang lại lợi ích hơn. Bệnh nhân được hướng
dẫn các bài tập có giám sát 2 lần mỗi tuần, bao gồm những bài tập sức bền,
bài tập khoảng thời gian, bài tập đối kháng/sức mạnh, bài tập chi trên – chi
dưới...
9.2.4. Chăm sóc hỗ trợ, giảm nhẹ
Chăm sóc hỗ trợ, giảm nhẹ nhằm ngăn chặn và giảm bớt đau đớn và
triệu chứng (mệt mỏi, khó thở, trầm cảm, lo âu, mất ngủ..), bao gồm:
- Điều trị giảm nhẹ khó thở: Opiates, thuốc kích thích điện thần kinh cơ, oxy
và quạt thổi không khí vào mặt có thể làm giảm khó thở (bằng chứng C).
- Hỗ trợ dinh dưỡng giúp cải thiện cơ lực cơ hô hấp và tình trạng sức khoẻ nói
chung (bằng chứng B).
- Mệt mỏi có thể được cải thiện dựa trên giáo dục tự quản lý, phục hồi chức
năng hô hấp, hỗ trợ dinh dưỡng và các can thiệp tinh thần – thể chất (bằng
chứng B).
9.2.5. Liệu pháp Oxy và hỗ trợ thông khí
- Liệu pháp Oxy dài hạn (ít nhất trên 15 giờ/ngày) được chỉ định cho các bệnh
nhân có suy hô hấp mạn tính. Hiệu quả làm tăng chất lượng cuộc sống, giảm
áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những trường hợp đa
hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite > 55%). Mục tiêu cần đạt được
PaO2 lúc nghỉ > 60 mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
 Bài giảng Sau đại học 2020

- Hỗ trợ thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV) có thể cải thiện thời
gian sống thêm, giảm nhập viện ở các bệnh nhân nhập viện gần đây, đặc biệt
là bệnh nhân có tăng CO2 máu mạn ban ngày (bằng chứng B).
9.2.6. Liệu pháp can thiệp
- Phẫu thuật:
+ Phẫu thuật giảm thể tích phổi là phương pháp cắt bỏ một phần phổi để làm
giảm tình trạng căng phồng phổi, làm cơ hô hấp hoạt động hiệu quả, cải thiện
khả năng thông khí.
+ Cắt các bóng khí lớn trong phổi nhằm làm giảm áp lực trong lồng ngực làm
giảm khó thở, cải thiện chức năng hô hấp và khả năng gắng sức.
+ Ghép phổi có chỉ định rất hạn chế trên một số bệnh nhân BPTNMT nặng,
giúp cải thiện tình trạng sức khoẻ và dung tích chức năng nhưng không kéo
dài thời gian sống thêm. Các biến chứng thường gặp là thải ghép cấp, viêm
tiểu phế quản tắc nghẽn, nhiễm trùng cơ hội và bệnh tế bào lympho.
- Can thiệp nội soi phế quản: đối với bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng
tiến triển, can thiệp nội soi phế quản làm giảm thể tích phổi cuối thì thở ra và
cải thiện khả năng gắng sức, tình trạng sức khoẻ và chức năng hô hấp trong 6
– 12 tháng theo dõi sau điều trị với 2 phương pháp van nội phế quản và bít
phế quản phổi bằng coil (bằng chứng B)
9.3. Điều trị bằng thuốc
Điều trị dùng thuốc làm giảm triệu chứng, giảm nguy cơ, giảm mức độ
nặng đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khoẻ và khả năng gắng sức.
9.3.1. Thuốc giãn phế quản
- Các thuốc giãn phế quản là chủ đạo trong điều trị, liên quan đến cải thiện
FEV1 và/ hoặc thay đổi các giá trị chức năng hô hấp khác. Chúng tác động vào
trương lực cơ trơn đường thở làm cải thiện lưu lượng dòng khí thở ra, giảm sự
căng phồng lồng ngực.
- Các thuốc được sử dụng bao gồm:
+ Thuốc kích thích beta2: gây giãn cơ trơn phế quản bằng kích thích thụ thể
beta2 – adrenergic, tăng AMP vòng và sản xuất các chất có chức năng kháng
lại sự co thắt cơ trơn phế quản. Gồm 2 nhóm: tác dụng ngắn trong 4 – 6 giờ
(SABA) và tác dụng dài ³ 12 giờ (LABA). Tác dụng phụ chủ yếu bao gồm
nhịp nhanh xoang, rối loạn nhịp tim, run tay, giảm kali máu.
+ Thuốc kháng hệ muscarinic: ngăn sự co thắt phế quản do tác động của
acetylcholine lên thụ thể M3 ở cơ trơn phế quản; Nhóm tác dụng ngắn
(SAMA) gây ức chế thụ thể M2 là giảm co thắt phế quản; Nhóm tác dụng kéo
dài (LAMA) có tác động kéo dài trên các thụ thể M3, tách ra nhanh hơn từ thụ
thể M2 của hệ muscarinic, làm giãn phế quản kéo dài hơn; Tác dụng phụ: khô
miệng, vị kim loại; chưa có bằng chứng liên quan giữa thuốc và các triệu
chứng trên hệ tiết niệu; ghi nhận sự gia tăng nhẹ các biến cố tim mạch khi điều
trị ipratropium bromide.
+ Methylxanthines: tác dụng như chất ức chế phosphodiesterase không chọn
lọc, trong đó Theophylline là thuốc phổ biến nhất, được chuyển hoá bởi
 Bài giảng Sau đại học 2020

cytochrome P450 dưới sự xúc tác của các chất oxy hoá. Kết quả nhiều nghiên
cứu cho thấy hiệu quả của Theophylline phóng thích chậm trong điều trị
BPTNMT, đặc biệt khi phối hợp với salmeterol giúp cải thiện FEV1 và triệu
chứng khó thở so với dùng salmeterol đơn thuần. Tác dụng phụ bao gồm rối
loạn nhịp nhĩ, thất, động kinh cơn lớn, đau đầu, mất ngủ, buồn nôn. Các yếu
tố ảnh hưởng chuyển hoá thuốc: hút thuốc lá, thuốc chống co giật, rượu,
rifampicin, giảm oxy máu động mạch, toan hoá máu.
- Các điểm chính trong sử dụng thuốc giãn phế quản:
+ Thuốc giãn phế quản đường hít có vai trò trung tâm trong kiểm soát triệu
chứng (bằng chứng A), kết hợp các thuốc giãn phế quản với nhiều cơ chế và
thời gian tác dụng khác nhau làm tăng hiệu quả điều trị và ít tác dụng phụ hơn
khi so sánh với tăng liều thuốc đơn thuần.
+ Có thể bắt đầu với một hoặc kết hợp hai thuốc tác dụng kéo dài, khi bệnh
nhân khó thở dai dẳng khi điều trị một thuốc, có thể nâng bậc lên hai thuốc
(bằng chứng A);
+ Thuốc giãn phế quản dạng hít được khuyến cáo nhiều hơn dạng uống (bằng
chứng A);
+ Sử dụng thường xuyên và khi cần SABA hoặc SAMA cải thiện FEV1 và
triệu chứng (bằng chứng A); phối hợp SABA và SAMA cải thiện FEV1 và
triệu chứng tốt hơn dùng đơn trị (bằng chứng A).
+ LABAs và LAMAs cải thiện đáng kể chức năng phổi, triệu chứng khó thở,
tình trạng sức khoẻ, số đợt cấp (bằng chứng A); được ưa chuộng sử dụng hơn
các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn trừ trường hợp bệnh nhân chỉ có cơn
khó thở thưa (bằng chứng A); LAMA giảm tần suất đợt cấp nhiều hơn LABA
(bằng chứng A) và giảm tỷ lệ nhập viện (bằng chứng B); phối hợp LABA và
LAMA làm tăng FEV1 và triệu chứng tốt hơn dùng đơn trị (bằng chứng A);
phối hợp LABA và LAMA làm giảm đợt cấp tốt hơn đơn trị (bằng chứng B)
hoặc ICS/LABA (bằng chứng B).
+ Tiotropium cải thiện sự phục hồi hô hấp bằng việc tăng khả năng vận động
(bằng chứng B).
+ Theophylline không được khuyến cáo sử dụng trừ khi thuốc giãn phế quản
kéo dài khác không có hoặc không có điều kiện sử dụng (bằng chứng B). Tác
dụng giãn phế quản của Theophylline ít ở bệnh nhân BPTNMT ổn định (bằng
chứng A) và tác dụng trên triệu chứng rất khiêm tốn (bằng chứng B).
9.3.2. Thuốc kháng viêm
- Đợt cấp là yếu tố lâm sàng chính đánh giá hiệu quả của thuốc kháng viêm.
- Các thuốc được sử dụng:
+ Corticosteroids dạng hít (ICS):
. ICS có hiệu quả hạn chế ở bệnh nhân BPTNMT. Trị liệu ICS đơn độc
không làm thay đổi tốc độ giảm FEV1 cũng như tỷ lệ tử vong.
. Tác dụng phụ thường gặp như nấm miệng, khàn giọng, bầm tím
da...Điều trị ICS kéo dài làm tăng nguy cơ viêm phổi, đặc biệt ở bệnh nhân
nặng (bằng chứng A).
 Bài giảng Sau đại học 2020

. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy lợi ích của phối hợp ICS/LABA trong
cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khoẻ và giảm đợt cấp ở bệnh nhân
BPTNMT mức độ trung bình đến nặng (bằng chứng A).
. Phương pháp sử dụng phối hợp 3 thuốc ICS/LABA/LAMA đang
nghiên cứu, cho thấy hiệu quả cải thiện chức năng hô hấp, triệu chứng và tình
trạng sức khoẻ (bằng chứng A), giảm đợt cấp (bằng chứng B) so với dùng
ICS/LABA hoặc đơn trị liệu LAMA.
+ Corticosteroids đường uống sử dụng kéo dài có nhiều tác dụng phụ (bằng
chứng A) mà không có bằng chứng về lợi ích (bằng chứng C).
+ Thuốc ức chế Phosphodiesterase – 4
. Phosphodiesterase (PDE – 4) là một thành phần của nhóm enzyme
PDE có tác dụng ức chế hoạt động của AMP vòng và GMP vòng. Thuốc có
khả năng chống viêm do ức chế hoạt động của nhiều loại tế bào (lympho T,
bạch cầu ái toan, dưỡng bào, tế bào biểu mô và cơ trơn).
. Roflumilast dùng đường uống, 500µg một lần một ngày
. Sử dụng một thuốc ức chế PDE – 4 cải thiện chức năng hô hấp, giảm
số đợt cấp trong năm (bằng chứng A), khi phối hợp với liều cố định
ICS/LABA cải thiện chức năng hô hấp, giảm số đợt cấp trong năm (bằng
chứng B).
+ Kháng sinh
. Sử dụng Azithromycin và Erythromycin kéo dài giúp giảm đợt cấp
trong năm ở bệnh nhân có tần suất đợt cấp cao khi so sánh với điều trị thông
thường (bằng chứng A). Liều nghiên cứu Azithromycin 250mg/ngày hoặc
500mg 3 lần/tuần hay Erythromycin 500mg 2 lần/ngày trong vòng 1 năm.
. Sử dụng Azithromycin làm tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc (bằng
chứng A) và giảm thính giác (bằng chứng B).
+ Thuốc long đàm, điều hoà tiết đàm:
Sử dụng N-acetylcystein và carbocystein thường xuyên có thể giảm đợt
cấp ở một nhóm bệnh nhân nhất định (bằng chứng B).
+ Các thuốc chống viêm khác:
. Simvastatin không phòng tránh được đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT,
tăng nguy cơ đợt cấp và không có chỉ định điều trị statin. Một vài nghiên cứu
cho thấy statin có thể có tác động tích cực ở bệnh nhân BPTNMT được chỉ
định vì bệnh tim mạch và rối loạn chuyển hoá.
. Thuốc kháng Leukotrien chưa được nghiên cứu đầy đủ.
9.3.3. Các trị liệu khác:
- Liệu pháp làm tăng Alpha – 1 Antritrypsin làm chậm tiến triển khí phế thũng
(bằng chứng B).
- Thuốc giãn mạch không làm cải thiện tiên lương và có thể làm giảm bão hoà
oxy máu (bằng chứng B).
- Thuốc giảm ho: không có bằng chứng về lợi ích ở BPTNMT ổn định (bằng
chứng C).
- Thuốc kích thích hô hấp: sử dụng thường xuyên không được khuyến cáo.
 Bài giảng Sau đại học 2020

9.4. Điều trị dùng thuốc theo nhóm bệnh nhân (GOLD, 2017)
9.4.1. Các điểm cần lưu ý trong điều trị bệnh nhân giai đoạn ổn định
- Nhóm A:
+ Thuốc GPQ được sử dụng khi cần thiết là lựa chọn đầu tiên, giúp cải thiện
khó thở.Thuốc GPQ có tác dụng ngắn hoặc kéo dài.
+ Tiếp tục phác đồ điều trị nếu cải thiện triệu chứng.
- Nhóm B:
+ Lựa chọn ban đầu là thuốc GPQ tác dụng kéo dài. Sự lựa chọn nhóm thuốc
phụ thuộc vào sự cải thiện triệu chứng của bệnh nhân.
Có thể khởi đầu phối hợp 2 thuốc GPQ khi bệnh nhân khó thở nhiều.
+ Đối với bệnh nhân khó thở dai dẳng với đơn trị liệu, khuyến cáo phối hợp 2
thuốc GPQ.
- Nhóm C:
+ Điều trị ban đầu thuốc GPQ tác dụng kéo dài, ưu tiên chọn lựa LAMA.
+ Bệnh nhân có tiền sử đợt cấp dai dẳng có thể điều trị hiệu quả khi thêm một
thuốc GPQ tác dụng kéo dài thứ 2 (LABA) hoặc ICS.
- Nhóm D:
+ Điều trị ban đầu phối hợp LABA/LAMA ưu tiên chọn lựa hơn LABA/ICS
trong phòng ngừa đợt cấp ở bệnh nhân nhóm D. LABA/ICS nên được chọn
lựa ở bệnh nhân có tiền sử và/hoặc gợi ý ACOS hay tăng bạch cầu ái toan
trong máu.
+ Khi bệnh nhân khởi trị bằng LABA/LAMA vẫn xuất hiện đợt cấp thì chọn
lựa 1 trong 2 cách: (1) nâng bậc phác đồ LABA/LAMA/ICS; (2) chuyển phác
đồ LABA/ICS.
+ Nếu bệnh nhân đang điều trị LABA/LAMA/ICS vẫn xuất hiện đợt cấp thì
cần xem xét: (1) bổ sung Roflumilast cho bệnh nhân có FEV1 < 50% và viêm
phế quản mạn tính, đặc biệt là có tiền sử ít nhất 1 lần nhập viện vì đợt cấp
trong năm trước; (2) bổ sung Macrolide; (3) ngừng ICS.
9.4.2. Tóm tắt các bước điều trị theo phân nhóm bệnh nhân:
9.4.2.1. Chế độ điều trị ban đầu
 Bài giảng Sau đại học 2020

Nhóm D LAMA hoặc

LAMA + LABA* hoặc
≥ 2 đợt cấp trung
Nhóm C ICS + LABA**
bình hoặc ≥ 1 phải
LAMA * Xem xét nếu nhiều triệu chứng
nhập viện
(CAT ≥ 20)
Xem xét nếu eos ≥ 300

Nhóm B
0 hoặc 1 đợt cấp
Nhóm A Một thuốc giãn phế quản tác dụng
trung bình không
nhập viện Một thuốc giãn phế quản dài
(LABA hoặc LAMA)

mMRC 0-1 mMRC ≥ 2

CAT < 10 CAT ≥ 10

9.4.2.1. Chế độ điều trị nối tiếp

KHÓ THỞ ĐỢT CẤP

LABA hoặc LAMA LABA hoặc LAMA

* **
**
LABA + LAMA LABA + ICS LABA + LAMA LABA + ICS

** Xem ≥100 **
xét
Xem xét thay đổi LABA + LAMA + nếu LABA + LAMA + ICS
eos
dụng cụ hít hoặc ICS <100
phân tử thuốc
Tìm và điều trị
nguyên nhân khó Roflumilast Tiền sử hút thuốc
thở khác FEV1 < 50% và lá
viêm phế quản mạn Azithromycin

* Cân nhắc nếu Eos ≥ 300 hoặc ≥ 100 và ≥2 đợt cấp trung bình/1 lần nhập viện
** Cân nhắc giảm bậc ICS hoặc đổi nếu có viêm phổi, chỉ định ban đầu không phù hợp hoặc
không đáp ứng với ICS
 Bài giảng Sau đại học 2020

10. Theo dõi và giám sát

Đây là việc làm cần thiết để đánh giá sự suy giảm chức năng phổi, xác
định thời điểm thay đổi phác đồ điều trị hoặc tầm soát biến chứng và bệnh
đồng mắc.
- Đánh giá tiến triển bệnh:
+ Theo dõi kết quả chức năng phổi hàng năm, đánh giá dung tích chức năng
bằng nghiệm pháp đi bộ theo thời gian, đo độ bão hoà oxy trong khí máu động
mạch lúc nghỉ để hỗ trợ oxy liệu pháp.
+ Triệu chứng: sử dụng bộ câu hỏi trắc nghiệm đánh giá BPTNMT (CAT).
+ Đợt cấp: ghi nhận tần suất, mức độ nặng, nguyên nhân của đợt cấp.
+ Chẩn đoán hình ảnh: được chỉ định khi lâm sàng xấu nhanh, đợt cấp tái diễn
nhiều lần nhằm đánh giá giãn phế quản.
+ Tình trạng hút thuốc
- Điều trị thuốc và các hỗ trợ y tế khác bao gồm liều thuốc, hiệu quả của phác
đồ, tác dụng phụ của thuốc, sự tuân thủ điều trị, kỹ thuật hít thuốc...
- Bệnh đồng mắc quan trọng làm ảnh hưởng mức độ triệu chứng như ngừng
thở khi ngủ (OSA), suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn
nhịp tim, ung thư phổi...

Từ viết tắt
BPTNMT: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; SAMA: short acting muscarinic
antagonist, SABA: short acting beta 2 agonist, LAMA: long acting muscarinic
antagonist, LABA: long acting beta 2 agonist, ICS: inhaled corticosteroids,
PDE-4: phosphodiesterase-4; NIPPV: Non-invasive positive pressure
ventilation; IMV: invasive mechanical ventilation; ACOS: Asthma COPD
overlap symdrome; OSA: obstructive sleep apnea.

Tài liệu tham khảo

1 Ngô Quý Châu. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, 2011
Hội lao và bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn xử trí hen và bệnh
2
phổi tắc nghẽn mạn tính, NXB Y học 2015
Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn
3
tính, 2015.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
4
(GOLD 2020).
Alfred P. Fishman. Symptoms and signs of respiratory disease.
5 Fishman’s Pulmonary diseases and disorders, 3rd edition.

Murray and Nadels. Textbook of respiratory-2 Volume Set (Sixth

6
Edition);