1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương cẳng chân là một chấn thương ngoại khoa thường gặp, nó
chiếm khoảng 18% các loại gãy xương dài [10]. Trong 9 tháng đầu năm 2001
tại Bệnh viện Việt Đức gặp 341 cases gãy xương cẳng chân. ở Mỹ theo
Thomas Arussell và J. Charles Taylor mỗi năm gặp khoảng 185.000 trường
hợp, nhiều gấp 9 lần so với gãy xương đùi [53].

Ngày nay việc chẩn đoán, phân loại và điều trị gãy xương cẳng chân đã
có nhiều tiến bộ, vì vậy việc phục hồi chức năng của gãy xương cẳng chân
sau điều trị rất tốt, tỷ lệ cắt cụt chi do gãy xương cẳng chân là rất thấp. Tuy
vậy nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì gãy xương cẳng chân
vẫn có thể gây nên nhiều biến chứng, một trong số đó là hội chứng chèn Ðp
khoang. Đây là một biến chứng nguy hiểm của gãy xương cẳng chân, theo
nghiên cứu năm 2000 của M.M.Mc Queen P. Gaston, C.M Court - Brort -
Brown trên 113 bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính (HCKCT) thì
nguyên nhân do gãy xương cẳng chân là 54 bệnh nhân chiếm 52,2% [38].
Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, hội chứng chèn Ðp
khoang do chấn thương cẳng chân không những chỉ gây các tổn hại chức năng
của cơ, thần kinh mà còn có thể tiến triển thành các biến chứng nguy hiểm
hơn như suy thận, nhiễm trùng huyết, cắt cụt chi và thậm chí là tử vong [11];
[55].

Việc chẩn đoán xác định HCK ở cẳng chân do chấn thương ở những
bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt với thầy thuốc không phải là quá khó. Theo đa
số các tác giả chỉ cần khai thác kỹ tiền sử, khám lâm sàng một cách cẩn thận,
có hệ thống cũng đủ giúp chúng ta chẩn đoán chính xác HCK [5]; [3];
[10];[13]. Đau dữ dội hơn nhiều so với đau do gãy xương; đau tăng lên khi
 2

vận động thụ động [14]. Bắp chân căng cứng; giảm hoặc mất cảm giác. Mạch
ngoại vi còn hoặc yếu; mất vận động; Da thay đổi màu sắc (hồng hoặc tím) và
có các nốt phỏng rộp là những triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng
khoang.

Đối với những bệnh nhân không tỉnh táo, bệnh nhân không hợp tác tốt với
thầy thuốc, bệnh nhân là trẻ em hoặc những trường hợp trên lâm sàng còn nghi
ngờ thì đo áp lực khoang bằng cột thuỷ ngân của Whitesides, siêu âm doppler,
chụp mạch đóng vai trò hết sức quan trọng, giúp chúng ta trong chẩn đoán xác
định hội chứng khoang cấp tính một cách chính xác [3]; [10];[13]; [16].

Phẫu thuật rạch da và cân để giải phóng chèn Ðp khoang (làm giảm áp
lực khoang) kết hợp với điều trị căn nguyên là hai vấn đề cơ bản mang tính
nguyên tắc trong điều trị hội chứng khoang do chấn thương ở cẳng chân [3];
[16];[41]; [47]. Theo M.M.Mc Queen, Jchristie, CM Court Brown việc chẩn đoán
sớm và điều trị kịp thời đóng vai trò quyết định trong việc ngăn ngừa các biến
chứng xấu của hội chứng khoang cấp tính [37] nhất là biến chứng cắt cụt chi.

Tuy vậy trong thực tế hiện nay việc chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời hội
chứng khoang cấp tính do chấn thương cẳng chân ở Việt Nam vẫn còn một số
bất cập nhất là ở các tuyến cơ sở, tỷ lệ cắt cụt chi do hội chứng khoang ở cẳng
chân vẫn còn rất cao, năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ này là 30% [11];
năm 2002 là 18,1% [3].

Năm 2002, trong luận văn thạc sỹ y khoa bác sỹ Trần Hùng Cường đã
phần nào đề cập tới các đặc điểm về nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng,
chẩn đoán điều trị hội chứng khoang cấp tính do chấn thương ở cẳng chân [3].

Tuy vậy từ đó tới nay y học Việt Nam và thế giới đã có nhiều tiến bộ
vượt bậc trong các lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị hội
chứng chèn Ðp khoang nhất là Hội chứng chèn Ðp khoang cấp tính sau chấn
 3

thương ở cẳng chân. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài này với các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có hội chứng
chèn Ðp khoang cẳng chân do chấn thương.

2. Đánh giá kết quả điều trị hội chứng chèn Ðp khoang do chấn
thương ở cẳng chân.

Từ kết quả nghiên cứu của đề tài này chúng tôi muốn góp một phần nhỏ
bé của mình vào việc làm phong phú thêm những hiểu biết về bệnh học, đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị Hội chứng chèn Ðp
khoang cẳng chân do chấn thương, một căn bệnh đang có chiều hướng ngày
một gia tăng tại Việt Nam.
 4

Chƣơng 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Tình hình nghiên cứu hội chứng khoang trên thế giới

Trong những năm gần đây ở Việt Nam cũng như trên thế giới, gãy
xương cẳng chân đang có chiều hướng gia tăng cùng với sự phát triển của các
phương tiện giao thông. Đặc biệt là các phương tiện giao thông tốc độ cao. Vì
vậy hội chứng khoang do chấn thương cẳng chân đã được quan tâm nghiên
cứu một cách đầy đủ, đặc biệt trên các phương diện: chẩn đoán, điều trị, xử lý
ổ gãy và các tổn thương kèm theo (tổn thương phần mềm, mạch máu, thần
kinh....) cũng như các di chứng sau điều trị của nó.

Năm 1881 Richard Vonvolkmann (Volkmann) đã mô tả tình trạng liệt và

co rút cơ xuất hiện ở các bệnh nhân bị băng bó qúa chặt ở các chi bị chấn
thương [23]. Ông cho rằng tình trạng liệt cơ và co rút cơ là do nguồn cung cấp
máu từ động mạch tới các mô cơ bị gián đoạn và tác hại này khởi đầu được
quy kết là do các nẹp được sử dụng trong bất động chỗ xương gãy. Tuy nhiên,
sau đó một tác giả khác là Thomas lại báo cáo có những bệnh nhân không hề
bị gãy xương và không đặt nẹp vẫn xuất hiện hội chứng Volkmann [41].

Những lý thuyết về tắc tĩnh mạch đã bị Griffiths phê phán mạnh mẽ, tác
giả này cho rằng: Tổn thương các động mạch kéo theo phản xạ co thắt các
nhánh bên của chúng mới chính là nguyên nhân hàng đầu của tình trạng thiếu
máu cục bộ Volkmann [18]; [41].

Năm 1914 Murphy đã mô tả sự gia tăng áp lực trong mét khoang cơ

được bao bọc xung quanh bởi các cân do chảy máu hoặc phù nề chính là
nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ chèn Ðp. Từ đó ông đề xuất giải pháp
 5

dùng các đường rạch cân để giải phóng áp lực khoang, ngăn ngừa các di
chứng liệt và co rót co do chèn Ðp gây ra [23].

Năm 1926 Jepson là người đầu tiên chứng minh được hiệu quả vượt trội
của việc rạch cân giải phóng áp lực khoang trong điều trị và ngăn ngừa di
chứng Volkmann ở những bệnh nhân bị chấn thương [23]; [41].

Cùng với những khám phá mới của giải phẫu về các khoang cơ cũng như
sự phát triển, tiến bộ vượt bậc của các dụng cụ đo áp suất bên trong của các
khoang cơ người ta đã nhận thức được rằng: Co cơ thiếu máu cục bé
Volkmann là di chứng của hội chứng chèn Ðp khoang không được điều trị
một cách kịp thời [41]. Trên cơ sở đó, nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu về
hội chứng này và đã đưa ra nhiều thông báo, quan điểm về nguyên nhân bệnh
sinh, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và phương pháp điều trị hội
chứng chèn Ðp khoang.

Theo tuyệt đại đa số các tác giả thì nguyên nhân chính của hội chứng
chèn Ðp khoang là các chấn thương do tai nạn giao thông, phổ biến là do gãy
xương [33] khoảng 55,1% theo Knopp W [30], trong đó đa số là gãy xương
cẳng chân [24]. Trong một nghiên cứu tiến hành năm 2001, Boro C.M và
Levin R.G [16] đã cho thấy rằng: trong gãy 1/3 trên xương chày không thấu
khớp, tỷ lệ hội chứng khoang cấp tính còn cao hơn nhiều, đặc biệt là gãy kín
có di lệch. Trong những năm gần đây, ngoài tai nạn giao thông ra thì hội
chứng chèn Ðp khoang còn gặp ở các vận động viên điền kinh, các cầu thủ
bóng đá, nguyên nhân là do tập luyện và thi đấu quá mức [61].

Dù nghiên cứu ở những thời điểm khác nhau, với số lượng bệnh nhân
khác nhau nhưng các tác giả Apleya G [15]; Mubarak S.J [40]; Milford.L
[39]; Mucha.P [47]; M.M. Mc Queen [38] đều có một thống nhất chung là:
đau quá mức ở nơi tổn thương, đau tăng lên khi vận động thụ động, căng cứng
 6

cơ, rối loạn cảm giác, mạch ngoại vi còn hoặc yếu, da thay đổi màu sắc (hồng
hoặc tím) là những triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán xác định hội
chứng chèn Ðp khoang. Khi các dấu hiệu này xuất hiện rõ ràng thì chỉ định
rạch mở cân để giải phóng chèn Ðp khoang là không phải bàn cãi. Vì nếu áp
lực khoang duy trì ở mức cao kéo dài trong nhiều giờ sẽ gây nên tình trạng
thiếu máu cục bộ ảnh hưởng xấu tới chức năng thần kinh, các mô cơ và hậu
quả là hoại tử mô cơ, thần kinh.

Tuy nhiên trong thực tế thì không phải lúc nào trên bệnh nhân cũng xuất
hiện đầy đủ và rõ ràng các dấu hiệu lâm sàng, nhất là ở những bệnh nhân bị
hôn mê, những bệnh nhân không hợp tác (TE) thì việc quyết định điều trị bảo
tồn hay mổ cấp cứu giải phóng chèn Ðp khoang không phải là dễ. Vì vậy có
nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu và áp dụng các phương pháp cận lâm sàng
để theo dõi và chẩn đoán chính xác hội chứng khoang cấp tính.

Mét trong những phương pháp cận lâm sàng được ứng dụng sớm nhất đó
là đo áp lực khoang cơ, năm 1935 Henderson .J và cộng sự áp dụng kỹ thuật
"kim mở" để đo trương lực cơ và năm 1960 sử dụng kỹ thuật này đo áp lực cơ
trong khoang. Năm 1968 Scholander và cộng sự [48] đã sử dụng kỹ thuật
"catheter nòng bấc" để đo áp lực khoang. Năm 1975 Whitesides và cộng sự đã
cải tiến kỹ thuật "kim mở" của Hendersen J để đo áp lực cơ trong hội chứng
khoang [27], [40].

Từ năm 1974 kỹ thuật "catheter nòng bấc" được Mubarak S.J và Alan R.
Hargens Mastsen F.A và các cộng sự cải tiến thay nòng bấc bằng đoạn chỉ
khâu Dacron. 1976 kỹ thuật này được Mubarak đưa vào nghiên cứu đánh giá
áp lực khoang ở 250 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hội chứng khoang
cấp tính và kết quả đã cho thấy tính ưu việt của nó trong chẩn đoán và giúp
 7

thầy thuốc trong quyết định nên điều trị bảo tồn hay phẫu thuật mở cân giải
phóng áp lực khoang một cách chính xác [41].

Ưu điểm của dụng cụ này là kim Ýt bị tắc do cục máu đông và có thể sử
dụng để theo dõi áp lực khoang một cách liên tục và kéo dài [41]. Năm 1980
Rorabeck C.H đề xuất dùng ống thông có khía thay cho ống thông có nhiều
sợi ở nòng để tăng độ chính xác áp lực mô cơ khi đo [50]. Mới đây hãng
MIPM (Manamendorfer Institut fur Physik und Medizin) của Đức cho ra đời
máy đo áp lực khoang với nhãn hiệu Kodiag. Máy nhỏ gọn (với kích thước 14,7
x 8 x 3,6cm) có thể theo dõi áp lực khoang liên tục trong một thời gian dài.

Đo áp lực khoang liên tục là một bước tiến vượt bậc trong việc chẩn
đoán sớm và theo dõi hội chứng khoang cấp tính từ tháng 8/1996 tới tháng
10/1997, 2 tác giả H.M.J. Janzing và P.L.O. Broos đã tiến hành đo áp lực
khoang liên tục ở 100 bệnh nhân hội chứng khoang cấp tính kết hợp với đo
HA trong vòng 24h đã đưa ra nhận xét rằng: việc đo áp lực khoang liên tục
đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc chấn đoán sớm hội chứng khoang
cấp tính nhất là trong những trường hợp nghi ngờ trên lâm sàng và những bệnh
nhan bị hôn mê [29].

Theo Mubarak S. J [40] áp lực sinh lý bình thường của cơ lành mạnh
trong trạng thái nghỉ ở tư thế nằm, dao động từ 0 -8mmHg. Mỗi lần co cơ áp
lực khoang có thể tăng cao tới 50mmHg rồi hạ xuống 30mmHg, lúc nghỉ và
sau 5 phút trở về trị số áp lực sinh lý bình thường.

Vấn đề được nhiều tác giả nghiên cứu và tranh luận nhất từ trước tới nay
là chỉ số áp lực ngưỡng để quyết định mở cân giải phóng chèn Ðp khoang,
mỗi tác giả đều đưa ra một chỉ số áp lực ngưỡng khác nhau. Các tác giả như:
Mubarak S.J năm 1978 [46]. Blick năm và Hargens năm 1989 [41] đều thống
nhất tiến hành mở cân giải phóng áp lực khoang khi chỉ số áp lực khoang >
 8

30mmHg trong khi đó Masten năm 1976; Koman và Hardaker năm 1981,
Schwartz năm 1989 lại chỉ ra áp lực ngưỡng để mở cân giải phóng áp lực
khoang là  40mmHg. Thậm chí Matsen và Krugnine lại cho rằng chỉ nên mở
cân khi chỉ số áp lực khoang > 45mmHg.

Một số tác giả khác đề nghị phẫu thuật rạch cân giải phóng áp lực
khoang khi có sự chênh lệch giữa áp lực khoang với HA thời kỳ tâm trương
trong khoảng từ 20 - 45mmHg. Theo Rorabeck [51]. Mubarak S.J [40].
Mucha P. [47] thì nên chỉ định mở cân nếu chênh lệch nhỏ hơn 30mmHg.
Quan điểm của Mubarack ủng hộ ngưỡng áp lực khoang để chỉ định phẫu
thuật mở cân là  30 mmHg cho 8 giờ bị chèn Ðp [41]. Tuy vậy, chỉ số áp lực
khoang không phải là giá trị tuyệt đối vì trị số áp lực sẽ thay đổi khi chóng ta
dùng hệ thống máy đo khác nhau cũng như thay đổi vị trí đo khác nhau, thậm
chí là trong cùng mét khoang ở mỗi vị trí có thể có một giá trị áp lực khác
nhau. Mặt khác, chỉ số áp lực ngưỡng còn phụ thuộc vào các yếu tố đặc hiệu:
tình trạng toàn thân, HA, các dấu hiệu lâm sàng, khả năng cộng tác và độ tin
cậy về hợp tác của bệnh nhân. Royll S.G [52] nghiên cứu trong 40 bệnh nhân
gãy xương chày thấy: 37% bệnh nhân có ALK  30mmHg,13% bệnh nhân có
ALK  40mmHg, thì chỉ có 3 bệnh nhân phải điều trị bằng phẫu thuật rạch
cân giải phóng áp lực khoang chiếm 1,5% số bệnh nhân có ALK  30mmHg,
tỷ lệ chiếm có 7,5% số bệnh nhân có biểu hiện của Hội chứng khoang cấp
tính do gãy xương chày.

Tóm lại việc xác định áp lực ngưỡng trong hội chứng khoang cấp tính
đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc quyết định có phẫu thuật mở
cân giải phóng áp lực khoang hay không, nhất là trong những trường hợp
bệnh nhân bị hôn mê, không hợp tác hoặc trên lâm sàng còn nghi ngờ.
 9

Tuy vậy do có những hạn chế như: dụng cụ đo cồng kềnh, kỹ thuật đo
quá phức tạp, độ chính xác phụ thuộc quá nhiều vào các yếu tố khách quan
nên hiện nay việc đo áp lực khoang Ýt được các thầy thuốc sử dụng.
Trong những năm gần đây siêu âm Doppler đã được ứng dụng rộng rãi
trong theo dõi và chẩn đoán hội chứng khoang cấp tính. Siêu âm Doppler có
nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp đo áp lực khoang,nhất là trong
các trường hợp bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp có kèm theo các thương
mạch máu . Qua phân tích phổ Doppler chóng ta không những biết được sự
bất thường của hình ảnh dòng chảy, tốc độ dòng chảy mà còn biết được vị trí
và nguyên nhân làm ảnh hưởng tới tốc độ và dòng chảy. Kết quả siêu âm
Doppler giúp thầy thuốc lâm sàng quyết định chẩn đoán và đưa ra thái độ xử
lý đúng cho các bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính nhất là thái độ xử lý
các tổn thương phối hợp với gãy xương cẳng chân. Apley A.G [15] và Miford
L [39] đã nhấn mạnh vai trò của siêu âm Doppler trong chẩn đoán và điều trị
Hội chứng khoang cấp.
Song song với những tiến bộ trong chẩn đoán, những tiến bộ trong điều
trị cũng đã được áp dụng, hoàn thiện và đã từng bước nâng cao chất lượng
điều trị hội chứng khoang cấp tính. Nhờ đó đã hạn chế được các biến chứng
và di chứng sau điều trị cho bệnh nhân. Có 3 phương pháp phẫu thuật giải
phóng áp lực khoang được ứng dụng trong điều trị Hội chứng khoang cấp tính
đó là:
* Phẫu thuật cắt bỏ xương mác:
Phẫu thuật này phổ biến cách đây 20 năm nhưng ngày nay rất Ýt dùng vì
người ta thấy xương mác đóng vai trò quan trọng khi mà xương chày đã bị gãy.
* Phẫu thuật một đường rạch:
Phẫu thuật này được Davey, Rorabeck và Flower mô tả và sử dụng [39]
[55] cho những bệnh nhân bị chấn thương phần mềm nhẹ.
* Phẫu thuật đường rạch đôi:
 10

Với đường rạch đôi cùng với một lúc có thể giải phóng triệt để được áp
lực cả 4 khoay ở cẳng chân. Vì vậy phương pháp này rất được các phẫu thuật
viên trên thế giới hiện nay ưa dùng. Các tác giả Mubarak S.J, A lan R. Hargens
[41], Rock Wood C.A [50], Apley A.G [15] đánh giá rất cao kết quả giải áp của
phương pháp phẫu thuật này.

Trong điều trị hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân, đa số các tác giả
đều đồng ý quan điểm cố định xương gãy cùng với mở cân, nhưng cố định
xương gãy bằng phương pháp nào ? bằng cố định trong, bằng đinh nội tuỷ,
đinh nội tuỷ có chốt ngang không khoan ống tuỷ hoặc nẹp vít hay cố định
ngoài bằng khung Fessa khuy Hoppmann, hay cố định bằng bột thì chưa có sự
thống nhất và đang được thảo luận.
Theo Mubarak S. J Alan R. Hargans [41] thì trong bất kỳ trường hợp gãy
xương nào cũng nên kết hợp xương bằng phương pháp cố định trong cùng lúc
với phẫu thuật làm giảm áp lực khoang. Gershuni D.H [25] điều trị 13 gãy
xương chày có Hội chứng khoang cấp bằng cố định trong bằng nẹp vít thấy kết
quả tốt. Theo Mubrak S.J [41] và Gershuni D.H [25] thì phẫu thuật cố định có
ưu điểm là: vết mổ dễ chăm sóc, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp, kết quả về giải
phẫu và chức năng tốt hơn hẳn so với nhóm bó bột, thời gian nằm viện ngắn.
Trong khi đó Delee và Stie sử dụng cố định ngoại vi bằng bột đối với các
bệnh nhân bị chấn thương nặng thấy tỷ lệ viêm xương và có tổn thương thần
kinh chiếm tỷ lệ cao, có 6 bệnh nhân bị khớp giả và liền chậm [24]. Vấn đề
chọn phương pháp phẫu thuật cố định xương gãy đã được nhiều tác giả
nghiên cứu nhưng tới nay vẫn chưa có tác giả nào khẳng định được phẫu thuật
nào là tốt nhất. Theo đa số tác giả thì nên sử dụng phương pháp kết hợp
xương cố định trong (nẹp vít, đinh nội tuỷ, đinh nội tuỷ có chốt ngang không
khoan ống tuỷ) cho những bệnh nhân gãy kín và cố định ngoài (bột, khung
FESSA) cho các bệnh nhân gãy hở đến muộn có các thương tổn thần kinh, mạch
máu kèm theo.
 11

1.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Ngành chấn thương chỉnh hình của Việt Nam trong những năm gần đây
rất phát triển và đã bắt kịp được với sự tiến bộ của y học thế giới. Tuy vậy hội
chứng khoang cấp tính do chấn thương ở nước ta chưa được quan tâm nghiên
cứu đúng mức vì vậy có rất Ýt ý kiến, số liệu và quan điểm của các nhà
nghiên cứu Việt Nam về hội chứng khoang cấp do chấn thương.
Năm 1993 trong một nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Việt Đức,
Nguyễn Đức Phúc đã thu được kết quả: trên 18 bệnh nhân có dấu hiệu của hội
chứng khoang cấp tính ở cẳng chân thì:
+ 3 bệnh nhân bị co thắt mạch
+ 2 bệnh nhân bị đụng dập mạch
+ 3 bệnh nhân bị đứt động mạch.

Trong sè 5 bệnh nhân đụng dập và đứt mạch thì có 3 bệnh nhân phải cắt
cụt chi. Dựa trên kết quả nghiên cứu đó tác giả đã nhấn mạnh tới vấn đề chẩn
đoán sớm và giải phóng áp lực khoang kịp thời để hạn chế tỷ lệ cắt cụt chi
trong hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân [11].

Nguyễn Quang Long [5] và Lê Thế Trung [13] trong cuốn Bách khoa
Thư bệnh học xuất bản năm 2000 cũng đã đưa ra những ý kiến về bệnh học,
chẩn đoán và điều trị tương tự như các tác giả nước ngoài.

Năm 2001 trong cuốn bài giảng chấn thương chỉnh hình. Nguyễn Đức
Phúc đã nhấn mạnh tới vai trò của đo áp lực khoang và siêu âm Doppler trong
chẩn đoán sớm Hội chứng khoang cấp tính do chấn thương ở cẳng chân.

Năm 2002 trong luận văn thạc sỹ y khoa, tác giả Trần Hùng Cường đã đề
cập một cách tương đối đầy đủ các phương diện: nguyên nhân lâm sàng, cận
lâm sàng chẩn đoán và điều trị hội chứng khoang cấp ở cẳng chân do chấn
thương tại Việt Nam [3].
 12

Xuất phát từ thực tế là các chấn thương cẳng chân tại Việt Nam đang có
chiều hướng gia tăng và hội chứng khoang cấp tính do gãy xương cẳng chân
không phải là hiếm gặp. Một năm ở bệnh viện Việt Đức gặp khoảng 10- 15
bệnh nhân [3], các thầy thuốc tuyến dưới đang gặp nhiều khó khăn trong công
tác theo dõi, chẩn đoán sớm và điều trị nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài này với mong muốn góp một phần kiến thức nhỏ bé của mình để làm rõ
thêm các vấn đề của hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân do chấn thương.

1.3. Cơ sở của việc chẩn đoán và điều trị Hội chứng khoang cấp tính do chấn thƣơng
ở cẳng chân.

1.3.1. Hệ thống mạch máu ở cẳng chân.

Hình 1.1. Các động mạch Hình 1.2. Các động mạch của cẳng chân
chính của chi dưới
 13

1.3.2. Các cơ ở cẳng chân

Hình 1.3. Các cơ cẳng chân (phẫu tích mông): nhìn trước
 14

Hình 1.4. Các cơ cẳng chân (phẫu tích mông): nhìn sau
 15

1.3.3. Phân chia khoang ở cẳng chân:

Trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu học về mạch máu, thần kinh và các cơ,
đại đa số các tác giả đều nhất trí phân chia cẳng chân làm 4 khoang:
- Khoang trước
- Khoang ngoài
- Khoang sau nông
- Khoang sau sâu

Vách của các khoang là mô cân kém đàn hồi hoặc không đàn hồi. Trong các
khoang chứa đựng: các mô cân, xương, màng liên cốt, các khối cơ dày và chắc.
Chính cấu trúc khép kín này đã tạo điều kiện để hội chứng chèn Ðp
khoang cấp tính xuất hiện trong chấn thương cẳng chân.

Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân)

1.3.3.1. Khoang trước

Bao gồm cơ chày trước, cơ duỗi dài các ngón chân, cơ duỗi dài ngón cái
và cơ mác trước. Các cơ này làm nhiệm vụ gấp cổ chân và duỗi các ngón
 16

chân. Khoang này được bao bọc phía trong bởi xương chày, phía ngoài bởi
xương mác, phía sau bởi màng liên cốt và phía trước bởi cân nông.
ĐM chày trước và dây thần kinh mác sâu chạy trong khoang này. HCK
ở khoay trước có thể là biến chứng của gãy xương chày hở hoặc gãy xương
chày kín. Khi nguồn cung cấp ôxy của máu ĐM trong khoang này giảm
xuống gây nên tình trạng thiếu máu cơ thực sự và có thÓ gây ra hoại tử cơ.
TK mác sâu có thể bị tổn thương do áp lực trong khoang tăng lên và nguồn
cung cấp máu cho TK bị giảm xuống [53].
1.3.3.2. Khoang ngoài
Khoang ngoài chỉ có cơ mác bên dài và cơ mác bên ngắn. Dây TK mác
nông chạy giữa các cơ mác và cơ duỗi dài các ngón chân. Dây thần kinh này có
thể bị tổn thương khi gãy cổ xương mác hoặc do co kéo cẳng chân [41], [53], ở
1/3 dưới cẳng chân, dây thần kinh mác nông chạy gần vách liên cơ và xuyên
qua vách ra phía trước, cần chú ý tránh làm thương tổn thần kinh này khi tiến
hành đường mở cân Trước- Ngoài [41]; [42].
1.3.3.3. Khoang sau nông
Khoang này gồm cơ sinh đôi trong, cơ sinh đôi ngoài, cơ dép, cơ khoeo
và cơ gan chân. Trong khoang này không có cấu trúc động mạch nào đáng kể,
đáng lưu ý là thần kinh bắp chân, TM hiển trong và TM hiển ngoài. HCK có
thể gặp ở khoang sau nông. Giống như khoang trước, khi khoang này bị chèn
Ðp có thể dễ dàng phát hiện được trên lâm sàng [41], [53].
1.3.3.4. Khoang sau sâu
Khoang này gồm cơ chày sau, cơ gấp dài các ngón chân và cơ gấp dài
ngón cái. Trong khoang này có dây thần kinh chày sau, hai động mạch chính
đó là động mạch chày sau và động mạch mác. Khi gãy xương chày dễ gây ra
tổn thương bó mạch chày sau.
 17

Bó mạch mác dễ bị tổn thương trong khi phẫu thuật hoặc khi gãy xương
mác. Động mạch chày sau và động mạch mác có những nhánh nối với nhau
và với động mạch chày trước qua khớp cổ chân và bàn chân. Chính vì vậy
nhiều khi mét trong các động mạch này bị tổn thương, do có tuần hoàn bên,
trên lâm sàng có thể không biểu hiện triệu chứng nào rõ rệt [33].
Tuy nhiên sự chảy máu do các mạch này bị xé rách có thể làm tăng áp
lực nội xoang, cũng đủ để gây ra HCK.
Dây TK chày sau chạy ngay ngoài động mạch chày sau, nã chi phối vận
động cho các cơ của khoang sau sâu, chi phối cảm giác cho gan bàn chân. áp
lực trong khoang này tăng lên có thể được phát hiện khi sờ thấy căng ở vị trí
ranh giới giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới mặt sau cẳng chân [13]; [33].

Khu sau cẳng chân cần lưu ý đặc biệt tới cơ dép. Tuy thuộc nhóm cơ
khoang sau nông, nhưng nó lại tạo thành vành đai phía sau của khoang sau
sâu. Do nguyên uỷ của cơ dép bám vào mặt sau của xương chày và xương
mác và có cân nội cơ rất dày và chắc nên nó tạo điều kiện rất thuận lợi cho
biến chứng chèn Ðp khoang ở khoang sau sâu.

1.3.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Hội chứng khoang là thuật ngữ để chỉ tính trạng áp lực tăng cao trong
mét khoang giải phẫu khép kín bởi các cân mạc, mà hậu quả của nó là làm
giảm lưu thông máu dẫn tới thiếu máu cục bộ, nếu kéo dài sẽ gây nên các tổn
thương thần kinh, cơ ở trong khoang [41]. Như vậy, để xuất hiện hội chứng
khoang phải hội tụ đầy đủ 3 yếu tố [5]; [41]:

- Có một khoang kín

- Tăng áp lực khoang trong một khoảng thời gian đáng kể

- Giảm lưu thông máu

 18

Dựa vào nguyên nhân gây chấn thương, áp lực khoang và khả năng tự
hồi phục của các mô cơ, thần kinh bị chèn Ðp, người ta phân hội chứng
khoang làm 2 loại chính:

- Hội chứng khoang cấp tính

- Hội chứng khoang mãn tính.
1.3.4.1. Hội chứng khoang cấp tính: là loại chèn Ðp khoang nặng,
thường là hậu quả của chấn thương, nếu áp lực trong khoang tăng cao trong
một thời gian dài mà không được điều trị thì các thương tổn thần kinh và mô
cơ không có khả năng tự hồi phục [5].
Theo đa số các tác giả thì nguyên nhân của hội chứng khoang cấp tính
bao gồm bốn nhóm chính là [5]; [25]; [41]:
* Các nguyên nhân làm hẹp khoang:
- Khâu kín các cân bị rách, khâu kín da, băng bó và bó bột quá chặt.
- Bó bột không rạch dọc hoặc có rạch nhưng không ướt bột.
- Các tổn thương do nhiệt gây ra: Bỏng độ 3 vòng quanh đoạn chi làm
tổn thương da gây loét hoại tử không đàn hồi làm thắt hẹp sẽ làm giảm thể
tích của các khoang nằm bên trong vết thương. Kèm theo đó là sự phù nề của
tổn thương, 2 yếu tố này kết hợp thì có thể gây nên hội chứng khoang cấp
tính ở chi bị bỏng [41].
* Các nguyên nhân làm tăng nội dung chứa đựng trong khoang:
- Chảy máu do chấn thương, do tổn thương mạch, do mắc bệnh ưa chảy
máu, do điều trị bằng các thuốc chống đông.
- Tăng tính thấm thành mạch do phù nề sau tình trạng thiếu máu cục bộ.
- Rắn độc cắn: chi bị chèn Ðp và bất động kéo dài.
* Các nguyên nhân phối hợp tích tụ phù nề với chảy máu:
- Thương tổn mô mềm do chấn thương.
 19

- Gãy xương, nhất là gãy xương có di lệch phức tạp.

- Phẫu thuật cắt xương, phẫu thuật đục xương sửa trục các cal xấu.
- Phẫu thuật nối mạch máu
* Các nguyên nhân khác:
- Truyền dịch tĩnh mạch ra ngoài.
- Viêm tấy cấp tính...
- Biến chứng sau nối động mạch.
Hội chứng khoang cấp tính có thể xuất hiện sau chấn thương từ 2 giờ
đến 6 ngày, chèn Ðp khoang nếu kéo dài qua 6 giờ là có thể gây hoại tử mô
cơ và thần kinh, vì vậy đây là mốc thời gian quan trọng được nhiều tác giả
quan tâm và cho rằng đây là giới hạn giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật mở
cân giải phóng áp lực khoang. Theo Mubarak J.S [41] thì thời gian tối đa cho
phép là 8h với áp lực khoang  30mg thì phải phẫu thuật mở cơ giải áp lực
khoang ngay. Theo một số tác giả thì áp lực khoang sẽ đạt mức cao nhất trong
khoảng thời gian từ giờ thứ 15 tới giờ thứ 36 sau chấn thương. Vì vậy thời
điểm tiến hành phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang tốt nhất là
khoảng thời gian từ giờ thứ 6 đến giờ thứ 13. Nếu tiến hành phẫu thuật mở
cân giải phóng áp lực khoang trong khoảng thời gian này thì khả năng bảo tồn
chi là rất cao. Nếu phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang càng muộn thì
khả năng bảo tồn chi càng thấp.

1.3.4.2. Hội chứng khoang mãn tính

Là thể loại chèn Ðp khoang nhẹ, căn nguyên là do các cơ hoạt động quá
mức thường gặp ở các vận động viên điền kinh các cầu thủ bóng đá trong
luyện tập và thi đấu.
Bệnh có thể tự khỏi khi nghỉ ngơi nhưng lại dễ tái phát khi hoạt động trở lại.
 20

William Turnipseed, M.D; Done Detmer, MD and Forrestgirdley, P.A trong

một nghiên cứu với 209 bệnh nhân có hội chứng khoang mãn tính thì có 187
bệnh nhân là vận động viên điền kinh chiếm 89%. Hầu hết các bệnh nhân này
đều có triệu chứng đau ở cẳng chân hoặc đùi khi luyện tập và thi đấu nhưng
khi nghỉ ngơi thì dấu hiệu đau biến mất [62].

1.3.4.3. Sinh lý bệnh của hội chứng chèn Ðp khoang

Có nhiều giả thiết của nhiều tác giả về sinh lý bệnh của hội chứng chèn
Ðp khoang, song giả thiết "chênh áp động - tĩnh mạch" của Matsen F.A được
nhiều người chấp nhận và có cơ sở hơn cả. Công thức:
PA  PV 
LBF =
R
Trong đó: - LBF: là mức độ lưu thông máu
- PA: Huyết áp động mạch
- PV: Huyết áp tĩnh mạch
- R: Sức bền thành mạch
Công thức chênh áp động - tĩnh mạch của Matsen FA [5].
Theo công thức này thì khi bệnh nhân bị choáng (vì PA giảm) thì dễ xuất
hiện hội chứng khoang mặc dù áp lực trong khoang thấp. Nếu kê cao chi của
bệnh nhân bị chèn Ðp khoang là rất nguy hiểm (vì PV tăng) [5], [49].
 21

* Sơ đồ bệnh lý của hội chứng khoang đƣợc tóm tắt nhƣ sau:

Tæn th-¬ng ThiÕu m¸u Gi¶m l-u th«ng - §au

®éng m¹ch dßng m¸u - Nhît
- MÊt m¹ch
-Gi¶m c¶m gi¸c
-Gi¶m vËn ®éng

ChÊn th-¬ng Phï nÒ

trùc tiÕp PhÉu thuËt më c©n gi¶i
phãng ¸p lùc khoang
T¨ng ¸p lùc
khoang

Sơ đồ 1.1. Bệnh lý của hội chứng khoang [ 15]

Khi áp lực mô cơ tăng thì độ "chênh áp động - tĩnh mạch" giảm kéo theo
lượng máu lưu thông tới nuôi các mô cơ cũng giảm gây nên tình trạng thiếu
máu ở các tổ chức mô cơ. Lúc đầu bằng cơ chế tự điều hòa của cơ thể cho
phép làm giảm sức cản thành mạch, làm tăng mức độ lưu thông máu cải thiện
tình trạng thiếu máu của các mô cơ. Nhưng nếu tình trạng giảm "chênh áp
động - tĩnh mạch" cứ tiếp tục kéo dài thì cơ chế tự điều hòa của cơ thể không
còn khả năng tự bù trừ được nữa dẫn đến tình trạng thiếu máu thực sự ở các
mô cơ. Lúc này các mô cơ đáp ứng bằng cách tăng hiệu suất sử dụng ôxy và
chuyển hóa yếm khí. Khi vượt qua giới hạn cho phép, các tế bào nội mô của
các mao mạch bị tổn thương làm thoát dịch, protein vào khe gian bào gây nên
tình trạng phù nề trong mô cơ, làm tăng áp lực khoang. Khi áp lực khoang
bằng hoặc cao hơn áp lực mao mạch sẽ làm hẹp lòng các mao mạch làm cản
trở lưu lượng máu trở về tĩnh mạch, vì vậy tình trạng phù nề của các mô cơ
không những không được cải thiện mà còn tăng lên. Cuối cùng khi áp lực ôxy
 22

ở các khoang gian bào giảm xuống dưới mức cho phép sẽ làm mất chức năng
của các tế bào dẫn đến hoại tử và vòng xoắn bệnh lý xuất hiện.

Sự hoại tử trước hết gây hậu quả tại chỗ, ngoài việc làm mất một phần
hoặc toàn bộ chức năng của các mô cơ, nó còn làm xơ hóa các khối cơ và làm
thương tổn chức năng của các dây thần kinh chi phối tại chỗ gây nên tình
trạng co rút các cơ và khớp ở tư thế gÊp như Volkmann mô tả lần đầu tiên
vào năm 1881 [41].

Khi các cơ bị tổn thương (do chấn thương) bị hoại tử và quá trình chuyển
hóa yếm khí (do thiếu máu) sẽ tạo ra các sản phẩm chuyển hóa trung gian, các
gốc tự do có thể gây độc toàn thân, nhất là sau khi lưu thông các mạch máu
được hồi phục nó có thể gây nhiễm nên tình trạng nhiễm độc toàn thân như:
suy thận, hoại tử ống thận, xuất hiện myoglobin trong nước tiểu, trụy tim
mạch, toan chuyển hóa và có thể gây tử vong.

1.3.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.3.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Theo tuyệt đại đa số các tác giả nếu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt thì
chỉ cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng cũng đủ để chẩn đoán xác định hội
chứng khoang cấp tính [5], [11], [40], [41].
* Đau:
- Đau xuất hiện sớm nhất là dấu hiệu báo trước của hội chứng khoang
cấp tính [41].
- Đau dữ dội ở vùng khoang bị chèn Ðp, mức độ đau hơn rất nhiều so
với gãy xương hoặc tổn thương phần mềm.
- Đau ngày một tăng, dùng các loại thuốc giảm đau, hoặc bất động chi
thông thường vẫn không làm giảm đau [11], [40], [41], [50].
- Đau tăng lên khi vận động thụ động:
 23

+ Nếu đau khi duỗi ngón chân thụ động thì bị chèn Ðp ở các khoang
sau
+ Nếu đau khi gấp ngón chân thụ động thì bị chèn Ðp ở khoang trước
* Cẳng chân căng cứng, phù nề.
Đây là dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất, xuất hiện sớm nhất và khách
quan nhất.
- Cẳng chân phù nề, nắn có cảm giác căng cứng đây là biểu hiện trực tiếp
của tình trạng tăng áp lực khoang [41].
- Nếu phù nề và căng cứng ở mặt trước ngoài thì bị chèn Ðp khoang
trước, khoang ngoài.
- Nếu phù nề và căng cứng bắp chân thì bị chèn Ðp ở các khoang sau.
ở giai đoạn đầu khi sờ nắn gây đau dữ dội cho bệnh nhân [5], [11], [40]
* Rối loạn cảm giác
Đây là dấu hiệu thực thể đáng tin cậy nhất của hội chứng khoang cấp tính.
- Ban đầu là tình trạng dị cảm, bệnh nhân thấy tê tê, buồn buồn như kiến
bò ở cẳng chân. Nếu điều trị muộn thì sẽ tiến triển thành mất cảm giác [41].
- Khám thực thể cảm giác của bệnh nhân là dấu hiệu lâm sàng cực kỳ
hữu Ých trong những trường hợp bệnh nhân tỉnh táo và cộng tác tốt [41].
* Rối loạn vận động:
Là dấu hiệu muộn, biểu hiện bằng vận động chủ động của cơ bị yếu. Rối
loạn vận động có thể do thiếu máu cục bộ, hoặc do tổn thương thần kinh hoặc
do bệnh nhân không hợp tác [40], [41].
* Mạch ngoại vi:
- Bao giờ cũng bắt được mạch ngoại vi trừ trường hợp có thương tổn
động mạch kèm theo, vì áp lực khoang dù có tăng gây thiếu máu cục bộ
nhưng vẫn không đủ để làm tắc động mạch [41].
- Đôi khi mạch khó bắt hoặc yếu vì chi bị sưng nề
- So với chi lành thì mạch yếu hơn
 24

- Nếu xác định mạch khó khăn thì cần làm siêu âm doppler hoặc chụp
động mạch [40].
* Thay đổi màu sắc da: Ban đầu là màu hồng sau đó chuyển sang màu
tím và nổi các mụn nước phỏng rộp nếu đến muộn.

Bảng 1.1: Các triệu chứng cục bộ của hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân

Khoang Các cơ bị thương Đau khi vận

Mất cảm giác Căng cứng cơ
ngăn tổn động thụ động
Khoang Thần kinh mác Các cơ duỗi ngón Khi gấp các Mặt trước cẳng
trước nhánh sâu Cơ duỗi trước ngón chân chân

Khoang Dây thần kinh Cơ mác Khi bẻ quặt bàn Mặt bên trên xương
ngoài mác nhánh nông chân ra sau mác
và sâu
Khoang Dây thần kinh Cơ dép, cơ sinh Khi gấp bàn Mặt bắp cẳng chân
sau nông chày sau đôi chân
Khoang Dây thần kinh Các cơ gấp ngón Khi duỗi ngón Vùng thấp giữa gân
sau sâu chày sau chân cơ chày sau chân Achille và xương
chày

(Trích dẫn từ [13])

 25

1.3.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng

* Đo áp lực khoang
Trước đây ở Việt Nam thường đo áp lực khoang theo phương pháp của
Whitessides và cộng sự. Nhưng do có nhiều trở ngại và phiền hà trong thực
hiện kỹ thuật đo kèm theo là những sai số về kết quả nên hiện nay Ýt sử dụng.

Hình 1.6. Dụng cụ đo áp lực khoang (theo Whitesides và cộng sự [13])

+ Dụng cụ gồm:

Hai đoạn dây truyền A và B, 2 kim sè 18, 1 bơm tiêm 20ml, 1 chạc ba, 1
chai nước muối sinh lý vô trùng và 1 huyết áp kế thủy ngân (hình 1.2).

+ Các bước tiến hành: theo các bước sau

- Sát trùng da cẳng chân

- Chạc ba một đầu được lắp với bơm tiêm 20ml (piston ở vị trí 15ml).
Hai đầu còn lại nối với hai đoạn dây truyền A và B. Đầu kia của đoạn dây
 26

truyền B được nối với huyết áp kế thủy ngân, còn của đoạn dây truyền A nối
với kim tiêm số 18 cắm vào lọ huyết thanh sinh lý.

- Quay chạc ba sao cho chỉ có bơm tiêm thông với đoạn dây truyền A
cắm vào lọ nước muối sinh lý.

- Hút nước muối sinh lý xấp xỉ nửa chiều dài đoạn dây truyền A, sau đó
quay chạc ba để tạo thành hệ kín.

- Chọc kim vào khoang cần đo

- Mở chạc ba để ba đường thông nhau, làm tăng dần áp suất trong hệ này
bằng cách đẩy nhẹ piston của bơm tiêm, đồng thời theo dõi cột nước sinh lý.
Cột thủy ngân sẽ dần năng cao cho đến khi cột huyết thanh trong đoạn dây
truyền A đột ngột di động. Chính lúc đó áp lực của hệ thống này cân bằng với
áp lực khoang cần đo và đó là trị số ALK.

* Siêu âm Doppler

Nhiều loại siêu âm có thể áp dụng thăm dò HCK: Doppler liên tục, siêu
âm Doppler xung, siêu âm Doppler màu, siêu âm Duplex màu.

Hiện tại nhiều cơ sở đã có máy siêu âm Duplex màu cho phép xuất hiện
và theo dõi HCK với độ chính xác khá cao.

Cường độ âm thanh khi làm Doppler mạch cho ta biết lưu lượng dòng
máu hạ lưu. Trong HCK, do áp lực khoang cao gây chèn Ðp mạch máu, vì
vậy trên hình ảnh của Doppler mạch sẽ thấy tín hiệu dòng chảy giảm. Khi có
tổn thương mạch máu hoàn toàn, sẽ không có tín hiệu Doppler bên dưới chỗ
tắc.

 Ưu điểm nổi bất của siêu âm Doppler:

- Là một kỹ thuật không gây chảy máu, không có tai biến

 27

- Rẻ, tiến hành nhanh, làm ở mọi nơi, mọi lúc

- Có thể làm lại nhiều lần

- Không nguy hiểm cho bệnh nhân và thầy thuốc

Với những ưu điểm trên, siêu âm Doppler còn dùng để theo dõi điều trị
HCK không phải mổ (điều trị bảo tồn) với độ an toàn khá cao.

 Nhược điểm của siêu âm Doppler:

Phụ thuộc vào máy móc và khả năng người làm siêu âm.

1.3.6. Chẩn đoán hội chứng khoang cấp tính

1.3.6.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định hội chứng khoang cấp tính chủ yếu dựa vào các triệu
chứng lâm sàng:
- Đau dữ dội ở vùng khoang bị chèn Ðp
- Căng cứng, sưng nề
- Rối loạn cảm giác
- Rối loạn vận động
- Mạch ngoại vi còn hoặc yếu

- Da cẳng chân thay đổi màu sắc: ban đầu là màu đỏ, sau chuyển sang
tím đen.

Còn đối với các bệnh nhân bị hôn mê, không hợp tác hoặc còn nghi ngờ
trên lâm sàng thì chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh Doppler mạch.

1.3.6.2. Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng khoang cấp tính cần chẩn đoán phân biệt với các thương tổn
thần kinh và thương tổn động mạch.
 28

Việc chẩn đoán phân biệt này rất quan trọng vì cách điều trị của các bệnh
này hoàn toàn khác với điều trị hội chứng khoang cấp tính.

- Nếu gãy xương chày kết hợp với tổn thương thần kinh thì chúng ta chỉ
cần theo dõi một thời gian sau sẽ hồi phục hoàn toàn.

- Nếu là tổn thương động mạch thì phải điều trị ngay hoặc là phải nối
mạch hoặc phải lấy hết huyết khối trong lòng mạch [41].

- Còn nếu là hội chứng chèn Ðp khoang thì phải phẫu thuật mở cân để
giải phóng áp lực khoang ngay.

Mubarak S.J và Alan R. Hargens (1999) đã đưa ra một bảng so sánh giúp
cho việc chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng khoang cấp tính, các tổn thương
thần kinh và mạch máu [41]:

Bảng 1.2 Các dấu hiệu lâm sàng và các tổn thương trong HCK.

Loại tổn thương Hội chứng Tổn thương Tổn thương

Dấu hiệu lâm sàng khoang cấp tính động mạch thần kinh

áp lực mô cơ tăng + - -

Đau khi duỗi cơ + + -

Rối loạn cảm giác + + +

Cơ liệt nhẹ hoặc liệt cơ + + +

Mạch vẫn bắt được + - +

1.3.7. Điều trị

1.3.7.1. Điều trị bảo tồn và theo dõi với thể loại đe dọa hội chứng chèn
Ðp khoang.
* Điều trị bảo tồn:
 29

- Loại bỏ hoàn toàn các nguyên nhân bên ngoài gây chèn Ðp khoang nếu có:
+ Cắt bỏ bột, băng hoặc nẹp cố định
+ Cắt chỉ toàn bộ các vết khâu từ ngoài vào trong (da, cân, cơ).
+ Bất động chi ngang mức với tim. Không được kê cao chân vì nếu kê cao
chân thì sẽ làm tăng PV sẽ làm giảm lưu thông dòng máu động mạch đến nuôi
tổ chức mô cơ nên sẽ làm tăng tình trạng thiếu máu tại chỗ.
- Gần đây (1982) Hutton M; Rhodes, R.S, and Chapman G thấy truyền
Manitol tĩnh mạch với tốc độ nhanh có thể làm giảm áp lực khoang từ đó đã
đề xuất dùng Manitol có thể thay thế cho phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực
khoang [41].
* Theo dõi:
- Đứng trước một bệnh nhân bị chấn thương cẳng chân đe dọa tiến triển
thành hội chứng khoang cấp tính chúng ta cần phải:
+ Khám đánh giá đầy đủ các thương tổn nhất là các thương tổn mạch
máu, thần kinh kèm theo
+ Khám và ghi lại đầy đủ các dấu hiệu thực thể về cảm giác mạch, màu
sắc của chi [41].
+ Khai thác cơ chế gây chấn thương, thời gian từ lúc bị chấn thương tới
lúc vào viện.
+ Tiến hành Doppler mạch cho những bệnh nhân có mạch mu chân yếu
hoặc mất mạch mu chân .
+ Theo dõi sát sao sự tiến triển của các dấu hiệu lâm sàng [29].
1.3.7.2. Phẫu thuật mở da và cân mạc giải phóng áp lực khoang
Đa số các tác giả đều thống nhất phải tiến hành phẫu thuật rạch mở rộng
da, cân mạc với các trường hợp có triệu chứng lâm sàng chèn Ðp khoang cấp
rõ rệt hoặc các trường hợp đe dọa chèn Ðp khoang cấp tính đã điều trị bảo tồn
 30

quá 6 giờ mà không có kết quả [5], [41], hoặc với các trường hợp có chỉ số áp
lực khoang  30mmHg sau 8h [41]. Trong điều trị mở cân giải phóng áp lực
khoang hiện nay các tác giả thường sử dụng phương pháp phẫu thuật một
đường rạch và phương pháp phẫu thuật đường rạch đôi.
 31

Hình 1.7. Đường mở cân trước ngoài (trích dẫn từ [3 ])

 32

* Phương pháp phẫu thuật một đường rạch

- Rạch da ở phía ngoài cẳng chân, tương đương với xương mác. Kéo dài
đường rạch từ đầu trên xương mác tới điểm phía trên của mắt cá ngoài (trên
mắt cá ngoài 3 - 4cm).

- Kéo da để bộc lộ và lần lượt mở các cân mạc, để bộc lộ giải phóng
khoang ngoài, khoang trước và khoang sau nông vén khoang ngoài ra trước,
giải phóng chỗ bám của cơ dép vào xương mác khoang sau sâu - cắt cân mạc
giải phóng nốt khoang sau sâu.

* Phương pháp phẫu thuật đường rạch đôi

+ Đường rạch Trước - Ngoài: để giải phóng áp lực khoang trước và
khoang ngoài
- Đường rạch da dài khoảng 20 - 25cm dọc theo đường giữa thân xương
mác và mào chày .
- Đường rạch này tương ứng với vách liên cơ trước, là ranh giới phân
chia khoang trước và khoang ngoài ở cẳng chân.
- Kéo da lên trên và xuống dưới để bộc lộ cân một cách rõ ràng và rộng rãi
- Rạch ngang qua cân để nhìn thấy rõ vách liên cơ trước
- Việc xác định vách liên cơ trước rất quan trọng vì dây thần kinh mác
nông nằm ở khoang ngoài sát với vách liên cơ.
- Dùng mũi kéo mở cân khoang trước, đẩy mũi kéo xuống dưới theo
hướng về phía ngón cái và đẩy mũi kéo lên trên theo hướng xương bánh chè.
- Để mở cân khoang ngoài ta mở cân theo đường tương đương với thân
xương mác. Đẩy mũi kéo xuống dưới tới mắt cá ngoài và hướng mũi kéo lên
tới đầu trên xương mác.
 33

- Đường rạch cân này đi sau dây thần kinh mác nông nên không làm tổn
thương thần kinh mác nông.

§-êng r¹ch §-êng vµo khoang

sau -trong tr-íc - ngoµi
trong

Hình 1.8. Đường vào 4 khoang theo kỹ thuật "Đường rạch đôi"
(trích dẫn từ [41])

+ Đường rạch Sau - Trong: Để giải phóng áp lực của khoang sau nông
và khoang sau sâu

- Đường rạch da: nằm cách bờ trong xương chày khoảng 2cm (đường
rạch này tránh được tổn thương tĩnh mạch và thần kinh biểu trong) kéo dài
dọc theo mặt sau cẳng chân 20 - 25cm.

- Dùng dụng cụ kéo da và tĩnh mạch, thần kinh iểu ra phía trước.

- Rạch ngang cân để nhận biết vách liên cơ giữa khoang sau nông và
khoang sau sâu

- Xác định gân cơ gấp dài ngón chân của khoang sau sâu và gân Achilles
(gân gót) của khoang sau nông.
 34

- Mở cân khoang sau nông lên trên càng cao càng tốt và xuống dưới tới
phía sau mắt cá trong.

- Giải phóng khoang sau sâu bằng cách rạch cân xuống dưới và lên trên
ở dưới cơ dép.

Nếu cần có thể cắt nốt cả cân cơ dép nếu cơ này bám vào xương chày
phía dưới quá nửa xương chày.

Sau khi rạch mở cân giải phóng áp lực ở cả 4 khoang chóng ta phải để hở da.

- Việc cố định xương gãy có thể sử dụng một trong các phương pháp
sau:

+ Bột đùi - cẳng - bàn chân rạch dọc, nới rộng

Cố định trong bằng đinh nội tủy hoặc cố định ngoài bằng khung FESSA.
Nếu việc chẩn đoán và xử lý muộn lúc phẫu thuật giảm áp lực khoang một số
mô cơ có biểu hiện hoại tử thì nên cắt lọc làm sạch các tổ chức hoại tử.

- Khi vết thương sạch, tổ chức hạt mọc tốt tiến hành cắt lọc làm sạch vết
thương và khâu da kỳ hai.
 35

Hình 1.9. Đường mở cân sau trong (Trích dẫn từ [3 ])

 36

Chƣơng 2

Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Đề tài này được thực hiện tại khoa phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
bệnh viện Việt Đức từ năm 2003 đến 2007.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân không phân biệt
tuổi, giới được chẩn đoán xác định là hội chứng chèn Ðp khoang do chấn
thương cẳng chân được điều trị tại Khoa phẩu thuật chấn thương chỉnh hình
Bệng viện Việt đức từ 2003 đến 2007

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu

Loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu tất cả các bệnh nhân hội chứng chèn Ðp
khoang không do chấn thương cẳng chân.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng, hồi cứu trên
cơ sở thống kê, xử lý, phân tích các số liệu từ đó sẽ đưa ra các nhận xét và kết
luận về giá trị của mỗi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán và
những kỹ thuật điều trị để đánh giá kế quả điều trị.

2.3. Nội dung nghiên cứu

2.3.1. Các đặc điểm lâm sàng

2.3.1.1. Phân bố bệnh theo tuồi và giới:

* Phân bố bệnh nhân theo tuổi

* Phân bố bệnh nhân theo giới.

 37

2.3.1.2. Nguyên nhân gây chấn thương.

* Tai nạn giao thông.

* Tai nạn lao động.

* Tai nạn sinh hoạt.

* Hoạt động thể thao.

2.3.1.3.Tổn thương cẳng chân:

* Gãy xương

- Gãy xương kín

- Gãy xương hở

* Trật khớp gối:

- Trật khớp gối đơn thuần.

- Trật khớp gối kèm theo gãy xương

* Tổn thương phần mềm

- Tổn thương phần mềm đơn thuần

- Tổn thương phần mềm có phối hợp với gãy xương.

2.3.2. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện.

2.3.2.1. Tình trạng tri giác

* Tỉnh, tiếp xúc tốt.

* Tinh tiếp xúc chậm

* Hôn mê

2.3.2.2. Tình trạng huyết động:

* Ổn định:
 38

- Da niêm mạc hồng

- Mạch 70-90 chu kỳ

- Hồng cầu > 3,5 tr

- Hematocrit >30

- Huyết áp ổn định

* Rối loạn nhẹ

- Da niêm mạc nhợt

- Mạch > 90 chu kỳ/phút

- Huyết áp tối đa từ 100 -120mmHg

- Hematocrit ≥ 20%

- Hồng cầu < 3triệu/mm3

* Sốc mất máu:

- Da niêm mạc nhợt nhạt

- Bệnh nhân vật vã kích thích

- Mạch > 120 chù kỳ/phút

- Huyết áp tối đa ≤ 90 mmhg

2.3.2.3: Chức năng thận.

* Lượng nước tiểu trong 24 giê:

- Bình thường

- Thiểu năng

- Vô niệu

* Ure máu
 39

* Creatinin máu

2.3.2.4: Chức năng gan

* Chỉ số GOT

* Chỉ số GPT

2.3.2.5. Chỉ số Creatinin Phosphat Kinaza.

2.3.3. Các triệu chứng lâm sàng của HCK

2.3.3.1: Triệu chứng đau:

- Đau quá mức so với tổn thương

- Đau tăng lên khi vận động thụ động

2.3.3.2: Triệu chứng căng cứng, phù nề cẳng chân

2.3.3.3. Triệu chứng cảm giác

- Cảm giác bình thường

- Giảm cảm giác

- Mất cảm giác

2.3.3.4. Triệu chứng vận động: chia làm 3 mức độ.

- Vận động bình thường

- Yếu hoạc liệt nhẹ

- Liệt hoàn toàn

2.3.3.5. Triệu chứng mạch mu chân:

Chúng tôi chia làm 3 mức độ

- Mạch mu chân bình thường so với bên chi lành

- Mạch mu chân yếu hơn so với bên chi lành

 40

- Mạch mu chân không bắt được

2.3.3.6 Triệu chứng màu sắc da cẳng chân.

- Da cẳng chân bình thường

- Da cẳng chân đỏ hồng

- Da cẳng chân tím đen, có các nốt phỏng, rộp.

2.3.4. Các triệu chứng cận lâm sàng

2.3.4.1. Kết quả Doppler mạch

* Kết quả Doppler mạch bình thường

* Doppler mạch có dấu hiệu hình ảnh chèn Ðp

* Doppler mạch không còn hình ảnh dòng chảy phía hạ lưu

2.3.4.2 Kết quả đo áp lực khoang:

* Áp lực khoang bình thường

* Áp lực khoang > 30mmHg

* Độ chênh HA > 30mmHg

2.3.4.3: Các xét nghiệm khác

* Xét nghiệm máu

* Xét nghiệm sinh hoá

* XQ thường quy

2.3.5. Những thông tin về chẩn đoán và điều trị ở tuyến dƣới

2.3.5.1. Chẩn đoán ở tuyến dưới

* Hội chứng chèn Ðp khoang

* Gãy xương cẳng chân

 41

* Gãy xương kèm theo tổn thương mạch

2.3.5.2: Xử lý ở tuyến dưới

* Bất động tạm thời

* Bột cố định

* Mở cân giải phóng áp lực khoang

* Không xử lý gì

2.3.6 Thời gian.

2.3.6.1. Thời từ lúc bị chấn thương tới lúc vào bệnh viện Việt đức.

2.3.6.2. Thời gian từ lúc vào viện tới lúc được phẫu thuật.

2.3.7. Những thông tin về điều trị tại bệnh viện Việt đức

2.3.7.1. Cắt cụt chi.

* Cắt cụt chi kỳ đầu.

* Cắt cụt chi kỳ hai.

2.3.7.2. Phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang.

* Phẫu thuật một đường rạch.

* Phẫu thuật đường rạch đôi:

- Đường rạch Trước – Ngoài

- Đường rạch Sau - Trong

2.3.7.3. Xử lý các tổn thương phối hợp

* Tổn thương phần mềm:
- Mức độ nhẹ:
+ Cơ dập nát Ýt
 42

+ Sau khi cắt lọc khả năng phục hồi tốt

- Mức độ vừa:
+ Cơ dập nát nhiều, lóc da.
+ Khả năng hồi phục kém sau cắt lọc.
- Mức độ nặng:
+ Cơ dập nát nhiều
+ Lóc da rộng.
+ Khả năng hồi phục sau cắt lọc kém.
* Tổn thương mạch máu:
- Chèn Ðp mạch
- Đụng dập.
- Co thắt.
- Huyết khối
- Đứt hoàn toàn.
* Tổn thương thần kinh:
- Đứt hoàn toàn.
- Đụng, dập.
2.3.7.4. Xử lý xương gãy
* Bó bột, rạch dọc.
* Xuyên đinh kéo liên tục.
* Kết hợp xương:
- Khung cố định ngoài
- Đinh nội tủy
- Kết hợp xương bằng nẹp vít.
- Kết hợp xương bằng đóng đinh nội tuỷ.
+ Đinh nội tuỷ có chốt ngang.
+ Đinh nội tuỷ không có chốt ngang
 43

- Kết hợp xương bằng khung cố định ngoài:

+ Khung Fessa
+ Khung Hoppmann
2.3.7.5. Thuốc
- Thuốc kháng sinh.
- Thuốc giảm đau.
- Thuốc chống phù nề.
- Máu và các loại dịch truyền.
2.3.8. Kết quả điều trị
2.3.8.1. Tình trạng toàn thân:
* Bình thường.
* Nhiễm khuẫn huyết.
* Suy gan, suy thận.
* Truỵ tim mạch.
* Tử vong.
2.3.8.2. Tình trạng cẳng chân sau khi phẫu thuật mở cân
* Dấu hiệu căng cứng bắp chân
- Mất căng cứng
- Giảm căng cứng
- không giảm
* Dấu hiệu cảm giác
- Cảm giác bình thường
- Giảm cảm giác
- Mất cảm giác
* Dấu hiệu vận động
- Bình thường
- Yếu
 44

- Liệt
* Dấu hiệu mạch mu chân.
- Mạch mu chân rõ
- Mạch mu chân yếu
- Mạch mu chân không bắt được
* Dấu hiệu thiếu máu đầu chi:
- Không còn tình trạng thiếu máu đầu chi
- Tình trạng thiếu máu đầu chi được cải thiện rõ rệt
- Tình trạng thiếu máu đầu chi không được cải thiện
* Tình trạng vết mổ mở cân.
- Vết mổ tốt không nhiễm khuẫn
- Kết quả khâu da kỳ đầu
- Kết quả khâu da kỳ hai
- Vết mổ nhiễm khuẫn
- Khâu da thất bại phải vá da
2.3.8.3. Các biến chứng.
* Chảy máu sau mổ.
* Nhiệm khuẫn vết mổ.
* Viêm xương.
* Phải cắt cụt chi.
* Tử vong

2.3.9. Đánh giá kết quả điều trị.

Chúng tôi dựa vào kết quả điều trị trong thời gian năm viện để phân
làm 3 mức độ:

* Tốt:
- Tình trạng toàn thân tốt.
 45

- Các triệu chứng lâm sàng tiến triển tốt.

- Vết mổ tốt, không nhiễm trùng, không viêm xương.
- Vá da hoặc đóng da kỳ II tốt.
- Thời gian nằm viện < 15 ngày.
* Trung bình:
- Tình trạng toàn thân tốt.
- Các triệu chứng lâm sàng tiến triển chậm.
- Đóng da hoặc vá da kỳ II khó khăn.
- Thời gian nằm viện từ 15 đến <30 ngày
* Xấu:
- Tình trạng toàn thân tốt.
- Vết mổ nhiễm trùng
- Viêm xương kéo dài
- Va da kỳ 2 khó khăn
- Thời gian nằm viện điều trị > 30 ngày
* Phải cắt cụt chi:
- Điều trị bảo tồn thất bại, phải cắt cụt chi
2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu

Các biến định lượng liên tục được khảo sát dưới dạng các giá trị trung
bình và độ lệch chuẩn. Các biến định tính hoạt động được khảo sát dưới dạng
tỷ lệ %. So sánh các biến định lượng bằng test t-student và anova các biến
định tính bằng tỷ lệ % test chỉ sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05.
Sử dụng phần mềm Epi info 6.0 để phân tích số liệu
 46

Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Các đặc điểm lâm sàng

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3-1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi:

TT Độ tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ %

1 15-30 16 41%
2 31-45 14 35,8%
3 46-60 07 18%
4 61-75 01 2,6%
5 >75 01 2,6%
6 Tổng cộng 39 100%

* Trong đó - Bệnh nhân cao tuổi nhất là 77 tuổi

- Bệnh nhân tuổi Ýt nhất là: 16 tuổi

- Độ tuổi trung bình là: 34,6  14,6

3.1. 2. Phân bố bệnh nhân theo giới:

Bảng 3-2: Phân bố bệnh nhân theo giới:

Giới Nam Nữ Tổng

Số lượng

Số lượng ( n) 33 06 39

Tỷ lệ 84,6% 15,4% 100%

 47

Số lượng Bệnh nhân là nam giới chiếm 84,6% nhiều gấp 5,5 lần số
bệnh nhân nữ chỉ có 15,4%

3.1.3. Các nguyên nhân gây chấn thƣơng:

Bảng 3-3: Các nguyên nhân gây chấn thương:

Nguyên nhân Tai nạn Tai nạn Tại nạn lao Tổng cộng

Số lượng tỷ lệ giao thông sinh hoạt động

Số lượng (n) 32 02 05 39

Tỷ lệ % 82,1% 5,1% 12,8% 100%

Nguyên nhân gây chấn thương chủ yếu là tai nạn giao thông. Nguyên
nhân này chiếm 82,1% nhiều gấp 16 lần so với nguyên nhân là tai nạn sinh
hoạt và gấp 6,5 lần so với nguyên nhân là tai nạn lao động.

3.1.4. Các loại thƣơng tổn ở cẳng chân

Bảng 3-4: Các loại thương tổn:

Loại thương tổn Vỡ Gãy Gãy Gãy xương Tổn Tổng

mâm xương xương chày kèm thương cộng
chày chày chày tổn thương phần mềm
kèm trật phần mềm đơn thuần
Số lượng tỷ lệ khớp gối

n 17 15 01 05 01 39

% 44,8% 39% 2,6% 13% 2,6% 100%

Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có tới 97,4% các thương tổn trong
hội chứng chèn Ðp khoang ở cẳng chân là do gẫy xương gây ra, trong khi đó
 48

tổn thương phần mềm đơn thuần chỉ chiếm 2,6%; tỷ lệ bệnh nhân có gãy
xương kèm theo tổn thương phần mềm là 13%.

- Đặc biệt tổn thương vỡ mâm chày chiếm tới gần 44% trong tổng số
các trường hợp tổn thương xương.

3.1.5. Vị trí, tính chất của tổn thƣơng.

Bảng 3-5: Phân bổ tổn thương ở cẳng chân phải và cẳng chân trái

Chân phải chân trái Chân phải Chân trái Cả hai chân Tổng

Số lượng tỷ lệ cộng

Số lượng (n) 20 19 0 39

Tỷ lệ % 51,3% 48,7% 0 100%

- Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp bệnh nhân vào bị chấn
thương cả 2 chân.
- Tỷ lệ chấn thương giữa chân phải và chân trái là không có sự khác
biệt rõ ràng.

Bảng 3-6: Phân bố tổn thương theo chia đoạn cẳng chân.

Vị trí Mâm 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới Gãy 3 Tổng
chày xương xương xương đoạn cộng
chày chày chày
Số lượng tỷ lệ

Số lượng (n) 17 15 01 04 02 39

Tỷ lệ % 43,6% 38,4% 2,6% 10,2% 5,1% 100%

 49

Vị trí thường gặp là mâm chày và 1/3 trên xương chày, hai vị trí này
chiếm tới 82% tổng số. Trong khi đó gãy 1/3 giữa và dưới xương chày chỉ
chiếm 12,8%.

Bảng 3-7. Phân bố giữa gãy xương kín và gãy xương hở

Loại gãy xương Gãy xương kín Gãy xương hở Tổng

Tỷ lệ % số lượng (n)
Số lượng 28 10 38

Tỷ lệ % 73,7% 26,3% 100%

Có 28 BN gãy xương kín, chiếm 73,7%. Số bệnh nhân gãy xương kín
nhiều gần gấp 3 lần số bệnh nhân gãy xương hở.

Bảng 3-8: Phân loại gãy xương hở theo Gustilo

Độ gãy hở Độ I Độ II Độ III A Độ III Độ III C Tổng

Tỷ lệ số lượng B cộng

Số lượng 1 8 1 0 0 10

Tỷ lệ % 10% 80% 10% 0% 0% 100%

Kết quả ở bảng 3.8. cho ta thấy gãy hở độ II chiếm tới 80% trong đó không
có trường hợp nào ở độ IIIB hoặc IIIC chỉ có 1 bệnh nhân gãy hở độ IIIA.

Bảng 3-9. Phân loại gãy kín theo độ di lệch của xương

Độ di lệch Không di Di lệch Ýt Di lệch Tổng

Tỷ lệ số lượng lệch nhiều

 50

Số lượng (n) 02 12 14 28

Tỷ lệ % 7,1% 42,9% 50% 100%

- Tỷ lệ không di lệch rất Ýt chỉ chiếm 7,1% trong khi đó gãy kín có di
lệch chiếm đại đa số 92,9% và gấp 13 lần ( 26/2) so với không di lệch.

- Tuy vậy sự chênh lệch ở giữa gãy kín không di lệch và di lệch Ýt so
với gãy kín di lệch nhiều là không đáng kể, với tỷ lệ là 42,9% và 50%.

Hình 3.1 : Hình ảnh Xquang gãy xương cẳng chân.

3.2. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện

3.2.1. Tình trạng tri giác.

Bảng 3-10 Tình trạng tri giác

Tri giác Tỉnh, tiếp Tỉnh,tiếp Hôn mê Tổng cộng

 51

Số lượng ( n) xúc tốt xúc chậm

Số lượng ( n) 31 8 0 39

Tỷ lệ % 79,5% 20,5% 0% 100%

Trong tổng số 39 bệnh nhân của chúng tôi lúc nhập viện không có
bênh nhân nào nhập viện trong tình trạng hôn mê; đa số các bệnh nhân vào
viện trong tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt chỉ có 8 bệnh nhân chiếm 20,5%
nhập viện trong tình trạng tỉnh, tiếp xúc chậm.

3.2.2. Tình trạng huyết động.

Bảng 3-11: Tình trạng huyết động

Huyết động Ổn định Có rối loạn Sốc mất Tổng cộng

Tỷ lệ số lượng máu

Số lượng (n) 34 5 0 39

Tỷ lệ % 87,2% 12,8% 0% 100%

- Đa số các bệnh nhân nhập viện trong tình trạng huyết động ổn định.

- Chỉ có 5 bệnh nhân, chiếm 12,8% nhập viện, trong tình trạng có mạch
nhanh > 90 l/p và huyết áp tối đa < 100mmhg, hematocrit < 30, không có
bệnh nhân vào nhập viện trong tình trạng sốc mất máu.

3.2.3. Chức năng thận

Bảng 3-12. Các thông số về chức năng thận

Các chỉ số Lượng nước tiểu 24h U rê huyết Creatinin

 52

Bình Thiểu Vô 3,3- 6,6-30 >30 Bình 150- >300

Tỷ lệ số thườn niệu niệu 6,6 thườn 300
mmol/ mmol/
lượng g
mmol/ l l g

n 39 0 0 35 04 0 28 09 02

Tỉ lệ 100% 0% 0% 89,8% 10,2% 0% 72,8% 22,1% 5,1%

Trong sè 39 bệnh nhân nhập viện không có bệnh nhân nào bị thiểu niệu
hoặc vô niệu. 28 bệnh nhân chiếm 72,8% có chỉ số Creatinin máu bình
thường và 32 bệnh nhân chiếm 89,8% có chỉ số Ure máu bình thường.

3.2.4. Chức năng gan

Bảng 3-13a: Chỉ số GOT

GOT Bình 100 - 200 - 300 - > 400 Tổng

( n) thường 200 300 400 cộng

BN 12 5 3 1 1 22

Tỷ lệ % 54,5 22,5 13,5 4,5 4,5 100

Bảng 3-13b: Chỉ số GPT

GPT Bình 100 - 200 - >300 Tổng

( n) thường 200 300 cộng

BN 11 9 1 1 22
 53

Tỷ lệ % 50 41 4,5 4,5 100

Qua thống kê ở 22 bệnh nhân có làm xét nghiệm chức năng gan (GOT,
GPT) chóng ta thấy có tới gần một nửa số bệnh nhân có chỉ số men gan tăng.
 54

3.2.5. Chỉ số CPK ( Creatinin Phosphat Kinaza)

Bảng 3-14. Chỉ số CPK

Chỉ sè Bình 200 - 500- 1000 - 1500 - > 2000 Tổng

Tỷ lệ số thường < 500 1000 1500 2000 cộng

lượng 200u/l

n 01 03 01 14 15 05 39

Tỉ lệ 2,6% 7,7% 2,6% 35,8% 38,4% 12,8% 100%

Chỉ có 01 bệnh nhân chiếm 2,6% trong sè 39 bệnh nhân có chỉ số CPK
bình thường trong khi đó có tới 38 bệnh nhân chiếm 97,4% có chỉ số CPK
tăng đặc biệt có 5 bệnh nhân có chỉ số CPK tăng cao hơn 2000m/l.

3.3. Chẩn đoán và xử trí của tuyến dƣới.

Trong 39 bệnh nhân của chúng tôi có 04 bệnh nhân đã được chuyển
thẳng tới bệnh viện Việt Đức ngay sau tai nạn, 35 bệnh nhân đã được xử lý
hoặc điều trị tại từ tuyến dưới trước khi chuyển tới BV Việt Đức.

3.3.1 Chẩn đoán

Bảng 3-15. Chẩn đoán của tuyến dưới

Chẩn đoán Gãy xương Hội chứng Gãy xương kèm Tổng
khoang tổn thương cộng
mạch
Tỷ lệ số lượng

Số lượng ( n) 18 10 11 39

Tỷ lệ % 46,2% 25,6% 28,2% 100%

 55

Như vậy chúng ta thấy, việc chẩn đoán hội chứng khoang cấp tính ở
tuyến dưới còn nhiều bất cập chỉ có10 bệnh nhân chiếm 25,6% được chẩn
đoán đúng. Trong khi đó có tới 29 bệnh nhân chiếm 74,4% được chẩn đoán là
gãy xương hoặc gãy xương kèm tổn thương mạch.

3.3.2. Xử trí ở tuyến dƣới

Bảng 3-16: Xử lý ở tuyến dưới

Cách xử lý Mở cân
Bột cố Bất động giải phóng Không xử
Tổng cộng
Tỷ lệ số định tạm thời áp lực lý gì
lượng khoang
n 12 15 02 10 39

% 30,8% 41% 5,1% 23,1% 100%

Do việc chẩn đoán còn có nhiều bất cập nên việc xử lý đúng ban đầu
chiếm tỉ lệ rất thấp. Chỉ có 02 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật mở cân giải
phóng áp lực khoang chiếm 5,1%. Trong khi đó việc xử lý ban đầu theo
hướng gẫy xương chiếm 71,8%.

3.4. Thời gian

Trong nghiên cứu này chúng tôi đặc biệt qua tâm tới 2 khoảng thời gian
chính ở 2 nhóm bệnh nhân:

- Nhóm cắt cụt chi

- Nhóm không cắt cụt chi.

Đó là: - Khoảng thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc vào bệnh viện Việt Đức

. - Khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương tới lúc được phẫu thuật tại
Bệnh viện Việt Đức.
 56

3.4.1. Thời gian từ lúc bị chấn thƣơng tới lúc vào Bệnh viện Việt Đức.

Bảng 3-17 Thời gian từ lúc bị chấn thương tới lúc vào Bệnh viện Việt Đức.

Thời gian < 6h >6h - >12h- >24h- >48h Tổng

Nhóm BN 12h 24h 48h cộng

Không cắt cụt chi 18 09 04 02 0 33

Cắt cụt chi 0 0 01 01 04 06
Tổng cộng 18 09 05 03 04 39
Tỉ lệ(%) 46,2% 23,1% 12,8% 7,7% 10,2% 100%
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được đưa đến bệnh viện
Việt Đức sớm nhất sau tai nạn là 01h và muộn nhất là sau 10 ngày. Thời gian
trung bình là : 16,8 h  39,0h. Qua kết quả ở bảng 3- 16 chóng ta thấy tất cả
các bệnh nhân ở nhóm không cắt cụt chi đều được nhập viện trước 48h sau tai
nạn, thời gian trung bình của nhóm này là: 8,2h  1,0h. Trong khi đó ở nhóm
cắt cụt chi có tới 4/ 6 bệnh nhân nhập viện sau tại nạn là trên 48h ,thời gian
trung bình của nhóm này là: 64,5h  36,2h. Sự khác biệt về thời gian từ lúc bị
tai nạn tới lúc vào viện giữa 2 nhóm cắt cụt chi và không cắt cụt chi là có ý
nghĩa thống kê với p < 0,005.
3.4.2. Thời gian từ lúc bị chấn thƣơng tới lúc phẫu thuật tại Bệnh viện
Việt Đức.

Bảng 3-18 thời gian từ lúc tai nạn đến lúc phẫu thuật

Thời gian < 6h > 6h – 12h >12-24h 24h- 48h 48h Tổng
Nhóm BN cộng

Không cắt 02 14 13 04 0 33
cụt chi
Cắt cụt chi 0 0 0 01 05 06
Tổng cộng 02 14 13 05 05 39
 57

Tỉ lệ(%) 5,12 35,84 33.28 12,80 12,80 100

Kết quả thống kể ở bảng 3-17 cho ta thấy:

Thời gian trung bình từ lúc bị tai nạn tới lúc được phẫu thuật tại bệnh
viện Việt Đức trong nghiên cứu của chúng tôi là: 24,240,5 giê. Trong sè 33
BN ở nhóm không cắt cụt chi thì có tới 29 BN chiếm 87,8% được phẫu thuật
trước 24h, thời gian trung bình của nhóm này là 14,51,5h. Trong khi đó có
tới 5/6 bệnh nhân ở nhóm cắt cụt chi được phẫu thuật sau 48h và thời gian
trung bình ở nhóm này là 77,636,2h. Sự khác biệt giữa 2 nhóm là có ý nghĩa
thống kê với p < 0,005.

3.5. Các triệu chứng Lâm sàng của Hội chứng chèn Ðp khoang.

3.5.1. Triệu chứng căng cứng, phù nề cẳng chân

Bảng 3- 19: triệu chứng căng cứng phù nề cẳng chân.

Triệu chứng Cẳng chân bình Cẳng chân căng Tổng

Nhóm BN thường cứng, phù nề

Không cắt cụt chi 01 32 33

Cắt cụt chi 0 06 06

Tổng cộng 01 38 39

Tỉ lệ (%) 2,6% 97,4% 100%

Tất cả 6 bệnh nhân ở nhóm cắt cụt chi chiếm tỉ lệ 100% đều có dấu
hiệu căng cứng, phù nề cẳng chân khi nhập viện Việt Đức. Trong khi đó kết
quả số Bệnh nhân ở nhóm không cắt cụt chi có dấu hiệu này là 32 trên 33
Bệnh nhân chiếm tỉ lệ 97,0%. Kết quả thống kê cho ta thấy không có sự khác
 58

biệt giữa 2 nhóm Bệnh nhân cắt cụt chi và không cắt cụt chi trong triệu chứng
căng cứng, phù nề cẳng chân

3.5.2. Triệu chứng đau quá mức ở cẳng chân bị chấn thƣơng.

Bảng 3-20 Triệu chứng đau quá mức ở cẳng chân

Triệu chứng Đau bình thường Đau quá mức Đau tăng lên khi

Nhóm BN vận động thụ động

Không cắt cụt chi 0 33 33

Cắt cụt chi 0 6 6

Tổng cộng 0 39 39

Tất cả các bệnh nhân của cả 2 nhóm ( cắt cụt và không cắt cụt chi ) đều
xuất hiện triệu chứng đau quá mức và đau tăng lên khi vận động thụ động. Sự
khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân trong triệu chứng này không có ý nghĩa
thống kê

3.5.3.Triệu chứng rối loạn cảm giác.

Bảng 3-21: Triệu chứng rối loạn cảm giác.

Triệu chứng
Cảm giác Giảm cảm Mất cảm
Tổng cộng
bình thường giác giác
Nhóm BN
Không cắt cụt chi 07 23 03 33

Cắt cụt chi 0 01 05 06

Tổng cộng 07 24 08 39

Tỉ lệ (%) 17,9% 61,6% 20,5% 100%

 59

Chỉ có 3 bệnh nhân mất cảm giác ở nhóm không cắt cụt chi, chiếm 9%
trong khi đó ở nhóm cắt cụt chi có tới 5 bệnh nhân bị mất cảm giác hoàn toàn
chiếm 83,3%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,005

3.5.4. Triệu chứng vận động

Bảng 3-22: Triệu chứng vận động

Triệu chứng Bình Yếu Liệt hoàn Tổng

Nhóm BN thường toàn

Không cắt cụt chi 12 21 0 33

Cắt cụt chi 0 0 06 06
Tổng cộng 12 21 06 39
Tỉ lệ(%) 30,7% 53,9% 15,4% 100%

Tất cả các bệnh nhân vận động bình thường hoặc yếu cơ đều thuộc nhóm
không cắt cụt chi. Trong khi đó ở nhóm cắt cụt chi có 6 bệnh nhân thì đều bị liệt
cơ chiếm 100%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005

3.5.5. Triệu chứng mạch mu chân

Bảng 3-23: Mạch mu chân.

Triệu chứng Bình

Yếu hơn Mất hoàn toàn Tổng
Nhóm BN thường

Không cắt cụt 05 22 06 33

Cắt cụt chi 0 01 05 06
Tổng cộng 05 23 11 39
Tỉ lệ (%) 13,0% 59% 28,0% 100%
 60

Chỉ có 5 bệnh nhân có dấu hiệu mạch mu chân bình thường chiếm 13%
trong khi đó có tới 34 bệnh nhân có triệu chứng mạch mu chân yếu hoặc
mạch mu chân không bắt được chiếm tới 87,0%. Đặc biệt có tới 11 bệnh nhân
bị mất mạch mu chân hoàn toàn chiếm tỉ lệ 28,0%.

3.5.6. Triệu chứng màu sắc da cẳng chân chấn thƣơng

Bảng 3 -24 : Triệu chứng màu sắc da cẳng chân

Triệu chứng Bình Có nốt Tổng

Đỏ, hồng Tím, đen
Nhóm BN thường phỏng rộng cộng
Không cắt cụt chi 08 25 0 0 33
Cắt cụt chi 0 0 02 04 06
Tổng cộng 03 25 02 04 39
Tỉ lệ (%) 7,7% 64,1% 18% 10,2% 100%

Tất cả các bệnh nhân có màu sắc da bình thường hoặc đỏ, hồng đều
nằm ở nhóm không cắt cụt chi. Trong khi cả 6 bệnh nhân có các nốt phỏng
rộp, màu sắc da cẳng chân tím đen thì đều phải cắt cụt chiếm 100% tổng số
bệnh nhân có dấu hiệu này.
 61

Hình 3.2. Cẳng chân tím đen có nốt phỏng rộp ở BN bị hội chứng khoang
đến muộn

3.6. Triệu chứng Cận Lâm sàng của Hội chứng chèn Ðp khoang

3.6.1. Doppler mạch

Trong những năm gần đây Doppler mạch đã thể hiện rõ được tính ưu
việt, vượt trội trong thăm dò và chẩn đoán xác định HCK cấp tính, nên tại
bệnh viện Việt Đức các thầy thuốc thường sử dụng Doppler mạch như một chỉ
định bắt buộc đối với các bệnh nhân có tổn thương cẳng chân do chấn thương.
Chính vì vậy tất cả 39 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều có kết
quả Doppler đầy đủ. Kết quả Doppler không những cho chóng ta biết được tình
trạng tổn thương mạch mà còn giúp chúng ta biết được vị trí, mức độ tổn thương.
Vì vậy trên cơ sở kết quả Doppler mạch các bác sỹ sẽ có chỉ định điều trị chính
xác, hợp lý và kịp thời.

Bảng 3-25: Kết quả Doppler mạch

 62

Kết quả Doppler Bình Có dấu hiệu Mất hoàn Tổng cộng

Nhóm Bn thường chèn Ðp toàn

Không cắt cụt 07 20 06 33

Cắt cụt chi 0 01 05 06

Tổng cộng 07 21 11 39

Tỉ lệ (%) 18% 54% 28,0% 100%

- Trong tổng số 11 bệnh nhân có kết quả Doppler là mất mạch hoàn
toàn thì chỉ có 3 bệnh nhân phải cắt cụt chi chiếm 27,2% còn có tới 8 bệnh
nhân chiếm 72,8% vẫn cứu được chi, không phải cắt cụt.

- Kết quả Doppler mạch ở 39 bệnh nhân cho ta thấy số bệnh nhân có
kết quả Doppler là dấu hiệu chèn Ðp 21 bệnh nhân và 7 bệnh nhân không có
bất thường về mạch tổng cộng là 28 Bệnh nhân chiếm 72,0%.
 63

Hình 3.3. Hình ảnh Doppler mạch bình thường ở BN hội chứng khoang
cẳng chân

Hình 3.4. Hình ảnh Doppler mạch bất thường ở BN hội chứng khoang
 64

3.6.2. Áp lực khoang

Do có nhiều trở ngại, sự phiền hà trong quá trình do áp lực khoang

cũng như sự bất cập trong chế tạo và sử dụng máy đo áp lực khoang, mặt
khác cùng với sự tiến bộ và độ tin cậy của Doppler mạch trong chẩn đoán xác
định nên trong những năm gần đây việc đo áp lực khoang Ýt được tiến hành
cho bệnh nhân nhất là trong tình trạng cấp cứu. Vì vậy trong sè 39 bệnh nhân
của chúng tôi chỉ có 12 bệnh nhân được đo áp lực khoang.

Bảng 3- 26. Kết quả áp lực khoang:

Áp lực khoang HA chênh

Bình thường > 30mm Hg Tổng cộng
Nhóm BN >30mm hg

Không cắt cụt 03 07 0 10

Cắt cụt chi 0 0 02 02

Tổng cộng 03 07 02 12

Tỉ lệ (%) 25% 58,3% 16,7% 100%

3.7. Điều trị

3.7.1. Phƣơng pháp điều trị

3.7.1.1. Điều trị Hội chứng khoang cấp tính.

Bảng 3-27 : Điều trị HCK cấp tính

Phương pháp Mở cân Mở cân

Cắt cụt thì
bằng 1 bằng đường Tổng cộng
đầu
Tỷ lệ sè bn đường rạch rạch đôi

n 02 0 37 39

Tỉ lệ (%) 5,1% 0% 94,9% 100%

 65

Trong sè 39 bệnh nhân chúng tôi có 2 bệnh nhân phải cắt cụt kỳ đầu
ngay khi nhập viện trong đó có 01 bệnh nhân vào viện ngày thứ 10 sau chấn
thương, tất cả 37 bệnh nhân còn lại( chiếm 94,9%) đều được mở cân giải
phóng áp lực khoang bằng đường rạch đôi.

3.7.2. Điều trị tổn thƣơng phần mềm

Bảng 3- 28: Mức độ tổn thương phần mềm khi mở cân

Mức độ
Nặng Trung bình Nhẹ Tổng
Số lượng BN

n 01 10 26 37

Tỉ lệ (%) 2,7% 27% 70,3% 100

Trong sè 37 bệnh nhân mở cân giải phóng áp lực khoang thì có 1 bệnh
nhân cơ bị tổn thương dập nát nặng kèm theo mất da rộng chiếm 2,7%. Còn 2
BN bị tổn thương phần mềm nhẹ chiếm 70,3% và 10 BN tổn thương mức
trung bình chiếm 27%.

Bảng 3-29: Điều trị tổn thương phần mềm:

Phương pháp
Mở cân, cắt
Mở cân lấy
Mở cân, cắt lọc tổ chức
máu tụ, bơm Tổng cộng
lọc bơm rửa hoại tử, bơm
rửa
rửa, làm sạch
Nhóm BN
Không cắt cụt 26 10 0 36

Cắt cụt chi 0 0 01 01

Tổng cộng 26 10 01 37

Tỉ lệ (%) 70,3% 27% 2,7% 100%

 66

Trong sè 4 bệnh nhân phải cắt cụt chi kỳ II thì có 1 bệnh nhân bị tổn
thương phần mềm nặng, đây là bệnh nhân đến muộn cơ bị hoại tử nhiều và
nhiễm trùng nặng, nên mặc dù đã được xử lý cắt lọc, phẫu thuật, làm sạch,
điều trị kháng sinh toàn thân liều cao, phối hợp Ýt nhất hai loại kháng sinh
nhưng vẫn không tránh khỏi cắt cụt.

3.7.3. Điều trị các tổn thƣơng mạch máu

Bảng 3-30: Các thương tổn mạch máu khi mở cân

Tổn thương Đụng Đứt

Bình Chèn Huyết Tổng
dập, co hoàn
thường Ðp khối cộng
Nhóm BN thắt toàn

Không cắt cụt 05 16 07 02 04 34

chi
Cắt cụtchi 0 0 0 03 03
Tổngcộng 05 16 07 02 07 37
Tỉ lệ (%) 13,5% 43,2% 18,9% 5,4% 18,9% 100%

Qua mở cân giải phóng áp lực khoang chúng tôi thấy tổn thương mạch
ở cả 2 nhóm cắt cụt chi và không cắt cụt chi là:

- Chèn Ðp mạch : 16 bệnh nhân

- Đụng dập co thắtt mạch: 7 bệnh nhân

- Huyết khối : 2 bệnh nhân

- Đứt mạch : 7 bệnh nhân

Có 5 bệnh nhân không có tổn thương mạch .

Bảng 3-31: Điều trị tổn thương mạch

 67

Điều trị Mở cân – Mở mạch

Kiểm tra máu lấy Nối mạch Tổng cộng

Nhóm BN mạch máu huyết khối

Không cắt cụt 28 02 04 33

Cắt cụt chi 0 0 03 04

Tổng cộng 27 02 07 37

Tỉ lệ (%) 75,7% 5,4% 18,9% 100%

Có 28 bệnh nhân không phải xử lý về mạch máu chiếm 75,7%. Trong

sè 7 bệnh nhân phải khâu nối mạch thì có 4 bệnh nhân không phải cắt cụt
chiếm tỷ lệ 57,1%. Trong 2 bệnh nhân mở động mạch lấy huyết khối thì
không có bệnh nhân nào phải cắt cụt chi. Như vậy trong sè 9 bệnh nhân phải
xử lý mạch thì có 03 bệnh nhân thất bại phải cắt cụt chi chiếm 33,3%.

3.7.4. Điều trị tổn thƣơng xƣơng

Bảng 3-32: Điều trị tổn thương xương

Phương Kết hợp xương

pháp
Kéo Bột cố Nẹp Khung Xuyên Tổng
liên tục định Đinh cộng
vít, cố định đinh
nội tuỷ
Sè BN Vít xốp ngoài kishner

n 10 0 9 14 0 04 37

Tỉ lệ(%) 27% 0 24,3% 37,8% 0% 10,8% 100%

 68

Các phẫu thuật viên đều kết hợp phẫu thuật mở cân giải pháp áp lực
khoang cùng với điều trị tổn thương xương. Trong đó đa số các phẫu thuật
viên chọn phương pháp sử dụng khung cố định ngoài cho các trường hợp gãy
hở (14 BN chiếm 37,8%) và kéo liên tục cho các trường hợp gãy kín di lệch
nhiều (10 BN chiếm 27%).

Trong sè 37 bệnh nhân chỉ có 09 bệnh nhân được kết hợp xương kỳ đầu
bằng nẹp vít hoặc vít xốp chiếm 24,3% và có 04 BN xuyên đinh Kishner,
chiếm 10,8%. Không có bệnh nhân nào sử dụng phương pháp đinh nội tuỷ
hoặc bột cố định
 69

3.8. Kết quả điều trị

3.8.1. Tình trạng cẳng chân sau phẫu thuật mở cân

Bảng 3-33: Tình trạng cẳng chân sau phẫu thuật mở cân

Kết Mạch mu chân Vận động Cảm giác Phù nề, căng cứng
quả
Khôn
Rõ Yếu Mất BT Yếu Liệt BT Giảm Mất Mất Giảm g
Sè giảm
BN
n 33 01 03 31 04 02 28 06 03 30 04 03

Tỉ 89,2 2,7 8,1 83,8 10,8 5,4 75,7 16,2 8,1 81,1 10,8 8,1
lệ
(%)

Sau phẫu thuật tình trạng mạch mu chân, vận động, cảm giác và dấu
hiệu phù nề căng cứng cẳng chân đều được cải thiện rõ ràng và tiến triển tốt.

3.8.2. Kết quả điều trị tổn thƣơng xƣơng

Bảng 3-34: Kết quả điều trị tổn thương xương

Kết quả Xương

Xương Không viêm
Sè BN không thẳng Viêm xương
thẳng trục xương
trục

n 29 04 01 32

Tỉ lệ (%) 87,9% 12,1% 3,0% 97%

Trong số32 nhân có tổn thương xương được điều trị thì chỉ có 01 bệnh
nhân bị viêm xương chiếm 3,0%.
 70

3.8.3. Tình trạng vết mổ

Bảng 3-35 Tình trạng vết mổ.

Không Khâu Khâu da kỳ II Vá da

Nhiễm
nhiễm da kỳ
trùng Tốt Xấu Tốt Xấu
trùng đầu

n 35 02 0 30 07 06 01

Tỉ
94,6% 5,4% 0% 81,1% 18,9% 85,7% 14,3%
lệ(%)

Nhiễm trùng sau mổ chỉ có 02 bệnh nhân chiếm 5,4% trong khi đó
không có bệnh nhân nào khâu da kỳ đầu và chỉ có 81,1% đạt kết quả tốt trong
khâu da kỳ II có 07 bệnh nhân phải chuyển sang vá da chiếm 18,9%.

3.8.4. Các biến chứng trong điều trị

Bảng 3-36: Các biến chứng trong điều trị

Biến chứng Cắt cụt chi

Chảy
Nhiễm
máu Viêm
khuẫn Tổn thương Sau xử lý Tử vong Tổng
sau xương
vết mổ
mổ phần mềm mạch
Sè Bn

n 0 02 01 01 03 0 7

Tỉ lệ(%) 0% 5,4% 2,7% 2,7% 8,1% 0 18,9

Tỷ lệ biến chứng trong điều trị là: 18,9% trong đó không có bệnh nhân
nào tử vong . Tuy vậy tỷ lệ cắt cụt chi chỉ còn 10,8%.
 71

3.8.5. Thời gian nằm viện

Bảng 3- 37: Thời gian điều trị tại bệnh viện

Thời gian
Tổng
< 10 10-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >40
cộng
Sè Bn

n 13 14 05 03 01 01 02 39

Tỉ lệ(%) 33,3 35,9 12,8 7,7 2,6 2,6 5,1 100

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nằm viện Ýt nhất là 03 ngày
và nhiều nhất là 63 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là : 14,2  9,6 ngày
.Trong số 2 bệnh nhân nằm viện kéo dài hơn 40 ngày thì 1 bệnh nhân bị viêm
xương và một bệnh nhân bị nhiểm khuẩn vết mổ, khâu da kỳ 2 thất bại phải
chuyển sang vá da.

3.8.6. đánh giá kết quả điều trị lúc ra viện

Bảng 3- 38: Kết quả điều trị

Kết quả Tốt Trung bình Xấu Cắt cụt Tử Tổng

Sè BN chi vong cộng

06
n 27 05 01 0 39

% 69,2% 12,8% 2,6% 15,4% 0% 100%

Có tới 27 BN có kết quả điều trị tốt chiếm 69,2%. Trong khi đó không
có BN nào bị tử vong. Tỷ lệ cắt cụt chi là 15,4%. Đây là một kết quả điều trị
 72

rất tốt và có nhiều tiến bộ so với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và
ngoài nước.
3.9. Các yếu tố ảnh hƣởng tới kết quả điÒu trị và cắt cụt chi
3.9.1 Chẩn đoán và xử lý ở tuyến dƣới.
Bảng 3-39: Chẩn đoán ở tuyến dưới và kết quả điều tri

Tổn thương Tốt Trung bình Xấu

Hội chứng khoang 10 0 0

Gãy xương 14 3 0
Gãy xương + tổn
3 2 1
thương mạch
Tổng 27 5 1

Bảng 3-40: Xử trí ở tuyến dưới và kết quả điều trị

Kết quả
Trung Căt cụt Tổng
Tốt Xấu Tỉ lệ
bình chi cộng
Xử lý
Mở cân giải
phóng áp lực 02 0 0 0 02 5,1%
khoang
Bột cố định 06 02 01 03 12 30,8%
Bất động tạm 11 03 0 01 15 41%
thời
Không xử lý 08 0 0 02 10 23,1%
gì
Tổng cộng 27 05 01 06 39 100%

Tất cả các bệnh nhân ở nhóm chẩn đoán là hội chứng khoang và được
mở cân giải phóng áp lực khoang từ tuyến dưới đều có kết quả điều trị là tốt,
không có ca nào bị cắt cụt chi. Trong khi đó cả 06 bệnh nhân bị cắt cụt chi đều
 73

không được chẩn đoán sớm và xử lý đúng ở tuyến dưới, chỉ có 10 bệnh nhân
được chẩn đoán đúng là hội chứng khoang cấp tính chiếm 25,6% và chỉ có 02
bệnh nhân được phẫu thuật mở gân giải phóng áp lực khoang chiếm 5,1%.

3.9.2 Thời gian từ lúc bị tai nạn tới lúc đƣợc phẫu thuật tại BV Viêt Đức
Bảng 3-41: Thời gian

Kết quả Tốt Trung Xấu Cắt cụt Tổng Tỉ lệ

Thời gian bình chi cộng

< 06h 02 0 0 0 2 5,1%

6-12h 13 1 0 0 14 35,7%

13h-24h 11 1 1 0 13 33,2%

25h-48h 1 3 0 1 5 13,0%

> 48h 0 0 0 5 5 13,0%

Tổng cộng 27 5 1 6 39

Tỉ lệ 68,8% 13% 2,6% 15,6% 100%

Tất cả các bệnh nhân ở nhóm cắt cụt chi đều có khoảng thời gian từ lúc
bị tai nạn tới lúc được phẫu thuật trên 24h. Trong đó có 5/6 bệnh nhân được
phẫu thuật sau 48h ( chiếm 83,3%). Trong khi đó ở nhóm bệnh nhân có kết
qua tốt chỉ có 01 bệnh nhân có khoảng thời gian từ lúc bị tai nạn tới lúc được
phẫu thuật từ 24-48h ( chiếm 3,7%).

Thời gian trung bình ở nhóm cắt cụt chi là 77,6h  36,2h trong khi đó
khoảng thời gian này ở nhóm không phải cắt cụt chi là: 14,5h 1,5h. Sự khác
biệt giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê với P< 0,005
 74

3.9.3. Tổn thƣơng phần mềm lúc mở cân

Bảng 3-42: Tổn thương phần mềm

Kết quả Trung cắt cụt

Tốt Xấu Tổng cộng
Mức độ tổn thương bình chi
Nhẹ 26 0 0 0 26
Trung bình 4 5 1 0 10
Nặng 0 0 0 1 1
Cộng 30 5 1 1 37
Tỷ lệ 81,1% 13,6% 2,7% 2,7% 100%

Có 1 bệnh nhân bị tổn thương phần mềm nặng, cơ bị dập nát, hoại tử
nhiều, mặc dù được cắt lọc, làm sạch và sử dụng kháng sinh liều cao nhưng
vẫn không giữ được chi trong khi đó tất cả các bệnh nhân có tổn thương phần
mềm nhẹ đều có kết quả điều trị tốt.
3.9.4 Tổn thƣơng mạch máu lúc mở cân
Bảng 3-43: Tổn thương mạch máu

Kết quả Tốt Trung Xấu Cắt cụt Tổng

Tổn thương bình chi cộng
Không tổn thương 5 0 0 0 5
Chèn Ðp mạch 16 0 0 0 16
Đụng dập, co thắt 2 4 1 0 7
mạch
Huyết khối 1 1 0 0 2
Đứt mạch 2 1 1 3 7
Tổng 26 6 2 3 37
Tỷ lệ 70,3% 16,2% 5,4% 8,1% 100%
 75

Có 07 bệnh nhân bi tổn thương đứt mạch hoàn toàn phải xử lý khâu nối
mạch thì có 4 bệnh nhân không phải cắt cụt chi tỷ lệ thành công đạt 57,1%. Tỉ
lệ thành công trong phẫu thuật mở động mạch lấy huyết khối đạt 100%. Trong
sè 26 bệnh nhân có kết quả điều trị tốt chiếm thì có 02 bệnh nhân ở nhóm có
tổn thương đứt mạch chiếm 28,6%.
 76

Chƣơng 4
bàn luận
4.1. Tuổi và giới:

4.1.1. Tuổi:

Trong nghiên cứu của chúng tôi BN có độ tuổi cao nhất là 77 tuổi, BN
có độ tuổi thấp nhất là 16 tuổi. Độ tuổi trung bình là 34,6 14,6.

Số Bệnh nhân nằm trong độ tuổi lao động (từ 16-60) là 37 bệnh nhân
chiếm tỷ lệ 94,5%. Trong đó độ tuổi thanh niên và trung niên (từ 16 – 45 tuổi)
là 30 chiếm tỷ lệ 76,7%. Phân bố các độ tuổi của người bệnh trong nghiên cứu
của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của các tác giả trong nước Trần Hùng
Cường [3]; Nguyễn Đức Phúc [11] và tác giả nước ngoài như : MC Queen
M.M [36] [38], Mubarak S.J [46] kết quả này cho chóng ta thấy hầu hết bệnh
nhân bị bệnh hội chứng khoang đều đang ở trong tuổi lao động, họ là không
những là trụ cột về kinh tế trong các gia đình mà còn là nhân tố tích cực trong
việc thúc đẩy sự phát triển xã hội. Vì vậy khi họ nằm viện điều trị không chỉ
làm tổn hại sức khoẻ, kinh tế của bản thân và gia đình họ mà còn ảnh hưởng
tới sự phát triển của toàn xã hội. Độ tuổi trung bình của Bệnh nhân trong
nghiên cứu của tác giả Trần Hùng Cường [3] là 35,5 15,6.Của MC Queen
M.M.P Gaston. Court Broun C.M [38] là 33 ở nam giới và 44 ở nữ. Đây là
lứa tuổi Ýt tuân thủ các quy trình về an toàn giao thông và thường tham gia
giao thông sau khi uống rượu, bia.

4.1.2. Giới:

Trong sè 39 bệnh nhân có tíi 33 bệnh nhân là nam giới. Tỷ lệ Bệnh nhân
là nam giới chiếm tới 84,6% và nhiều gấp 5,5 lần số bệnh nhân là nữ. Kết quả
 77

này không có gì khác biệt so với các tác giả Trần Hùng Cường [ 3]; Nguyễn Đức
Phúc [11]; Rorabeckch [51]; Mastesnf.A [3] và Mubarak S.j [40].

Theo chúng tôi sở dĩ có sự khác biệt về giới quá rõ ràng này là do nam
giới là tầng lớp sử dụng các phương tiện giao thông tốc độ cao ( ô tô, xe máy)
lại hay uống rượu, bia…khi điều khiển ôtô, xe máy. Mặt khác nam giới là lực
lượng lao động chính trong các ngành lao động nặng, nguy hiểm như xây
dựng, khai thác mỏ nên nguy cơ tại nạn lao động là rất lớn.

4.2. Nguyên nhân cơ chế:

4.2.1: Nguyên nhân:

Chấn thương là yếu tố có nguy cơ cao nhất gây nên hội chứng khoang.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 nhóm chấn thương gây hội chứng
khoang là:

- Tai nạn giao thông

- Tai nạn lao động

- Tai nạn sinh hoạt.

Trong 3 nhóm này tai nạn giao thông chiếm 82,1% nhiều gấp 16 lần so
với nguyên nhân là tai nạn sinh hoạt và gấp 6,5 lần tai nạn lao động. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi có nhiều điểm khác biệt với tác giả nước ngoài :

- Thứ nhất về nguyên nhân gây chấn thương thì ngoài 3 nhóm: Tai nạn
giao thông, Tai nạn sinh hoạt, Tai nạn lao động, các tác giả nước ngoài còn
gặp các chấn thương gây HCK trong thể thao ở các vận động viên điền kinh,
cầu thủ bóng đá.

- Thứ 2 về nguyên nhân tai nạn giao thông các tác giả nước ngoài đều có
tỷ lệ thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Kwoppw [30]
trong 1 nghiên cứu từ 1980 – 1988 trên 78 bệnh nhân HCK thì chỉ có 43 bệnh
 78

nhân có nguyên nhân là tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ 55,1%. Theo chúng tôi
sở dĩ có sự khác biệt này là do đặc điểm quản lý giao thông, cơ sở hạ tầng và
ý thức về an toàn giao thông của người dân còn quá kém. Mặt khác khi so
sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với kết quả nghiên cứu của Trần Hùng
Cường [3] về nguyên nhân gây chấn thương trong HCK thì thấy có sự khác
biệt về nguyên nhân là tai nạn lao động trong nghiên cứu của chúng tôi tai nạn
lao động chiếm tỉ lệ 12,8% trong khi đó trong nghiên của của tác giả Trần
Hùng Cường tai nạn lao động chiếm tỉ lệ 2,3%: Sở dĩ có sự khác biệt này theo
chúng tôi là do cường độ lao động và sự phát triển của các ngành lao động
nặng tại Việt Nam ngày càng tăng.

4.2.2. Tổn thƣơng cẳng chân:

Tổn thương gây HCK trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là do gãy
xương và gãy xương kết hợp với tổn thương phần mềm, cả 2 lọai thương tổn
này chiếm 97,4% trong khi đó tổn thương phần mền đơn thuần chỉ chiếm
2,6%.Số liệu này hoàn toàn phù hợp với các thông báo kết quả nghiên cứu các
tác giả trong nước và nước ngoài như: Nguyễn Đức Phúc [11], Matsen F.A
[34]; BoNo C.M etal [16].

4.3. Vị trí và tính chất thƣơng tổn:

4.3.1. Vị trí:

Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thương ở 1/3 trên cẳng chân gặp
nhiều nhất, chiếm tới 82% trong đó vỡ mâm chày chiếm tỉ lệ 43,6%. Trong khi
1/3 giữa và1/3 dưới xương chày chỉ có 12,8%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu
của Trần Hùng Cường [3] , Nguyễn Đức Phúc [11] và Nguyễn Hữu Tuyên [14].

Theo Bono C.M và Levin R.G [16] thì gãy 1/3 trên xương chày và
mâm chày có tỉ lệ HCK và tổn thương mạch rất cao đặc biệt với các trường
hợp gãy kín di lệch nặng. Vì vậy chúng ta phải hết sức lưu ý và cảnh giác với
 79

biến chứng mạch máu trong hội chứng khoang ở các trường hợp gãy 1/3 trên
xương chày và đặc biệt là mâm chày. Đứng trước các bệnh nhân này các thầy
thuốc phải nghĩ tới hội chứng chèn Ðp khoang và động tác thăm khám đầu
tiên là kiểm tra mạch mu chân, tốt nhất có điều kiện thì cho bệnh nhân làm
Doppler mạch để kiểm tra tình trạng tổn thương mạch.

4.3.2. Tích chất tổn thƣơng xƣơng:

4.3.2.1. Phân bố giữa gãy kín và gãy hở:

Trong tổng số 38 bệnh nhân gãy xương chúng tôi gặp 28 bệnh nhân gãy
xương kín, chiếm tỉ lệ 73,7% Trong khi đó chỉ có 10 bệnh nhân gãy hở chiếm
tỉ lệ 26,3%, gãy kín nhiều hơn gấp 3 lần gãy hở. Theo Turen C.H và Burgess
[57] trong 96 bệnh nhân HCK do gãy xương chày thì có 68 bệnh nhân gãy kín
chiếm 70% và 28 bệnh nhân gãy hở chiến 30%.

Georgiadis M.G [24] nghiên cứu ở 10 bệnh nhân HCK do gãy xương
chày thì 7 bệnh nhân gãy kín và 3 bệnh nhân gãy hở. Kết quả nghiên cứu của
Trần Hùng Cường [3] thì gãy kín chiếm 86,4% gãy hở chỉ có 15,6%. Mặc dù
HCK do gãy hở chiếm tỉ lệ thấp hơn so với gãy kín nhưng chúng ta cũng
không được chủ quan, bá qua HCK ở các bệnh nhân gãy hở xương cẳng
chân.Vì trong thực tế đã có nhiều bệnh nhân gãy hở có HCK bị bỏ sót.

4.3.2.2. Độ di lệch trong gãy kín:

Trong 28 bệnh nhân gãy kín của chúng tôi gãy kín di lệch chiếm 93%
chỉ có 2 bệnh nhân là gãy kín không di lệch chiếm 7%, kết quả này hoàn toàn
phù hợp với nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước như: Trần Hùng
Cường [3]; Mubarak SJ, Alan R. Hargens [41].

4.3.2.3. Mức độ gãy hở theo phân loại Gustilo:

 80

Trong 10 bệnh nhân gãy hở chúng tôi có 8 bệnh nhân gãy hở độ II

trong đó chỉ có 1 bệnh nhân gãy hở độ I và 1 bệnh nhân gãy hở độ III A,
không có bệnh nhân nào gãy hở độ III B và độ IIIC . Kết quả này phù hợp với
thông báo của Nguyễn Đức Phúc [11]; Hồ Văn Bình [2] và Irwin A; Gibson.P;
Ashcroft.P [28]. Nhưng so với kết quả nghiên cứu của Trần Hùng Cường [ 3].
Thì có một số khác biệt về mức độ gãy hở trong hội chứng khoang cấp tính ở
cẳng chân do chấn thương. Theo kết quả nghiên cứu của Trần Hùng Cường [3]
thì trong 6 Cases gãy hở tất cả đều ở độ I và độ II không có Cases nào gãy hở độ
III.

4.4. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện:

4.4.1. Tình trạng về trí giác và huyết động

Trong sè 39 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có
bệnh nhân nào nhập viện trong tình trạng sốc mất máu chỉ có 5 bệnh nhân
chiếm 12,8% nhập viện trong tình trạng huyết động rối loạn nhẹ ( mạch từ 80
– 90L/ph; HA tối đa 90 – 100 m mmHg ; Hematocrit 25% - 30%)

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tình trạng tri giác lúc nhập viện cho thấy
tất cả các bệnh nhân đều tỉnh táo, không có bệnh nhân nào hôn mê. Kết quả này
tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Phúc [11] và Mubarak S .J [41].

4.4.2. Tình trạng chức năng gan, thận:

Chúng tôi đánh giá tình trạng chức năng gan qua chỉ số men GOT và
GPT, đánh giá chức năng thận qua chỉ số ure, creatinin máuvà lượng nước
tiểu trong 24 giê.

Kết quả thống kê cho thấy, tất cả 39 bệnh nhân nhập viện không có bệnh
nhân nào bị thiểu niệu hoặc vô niệu. 28 bệnh nhân chiếm 72,8% và 32 bệnh
nhân chiếm 89,8% có chỉ số Creatinin máu và Ure máu bình thường.
 81

Trong khi đó các chỉ số về men gan GOT và GPT ta thấy ở bảng 3 –
13a và 3- 13b chỉ có 01 bệnh nhân chiếm 2,6% có chỉ số GOT và GPT tăng
cao hơn bình thường, 38 bệnh nhân còn lại chiếm tỉ lệ 97,4% có chỉ số GOT
và GPT bình thường.

4.4.3. Chỉ số CPK (Creatiuin – Phosphat Kinaza)

Theo kết quả thống kê ở bảng 3 – 14 thì có tới 38 bệnh nhân nhập viện
chiếm 97,4% có chỉ số CPK tăng. Đặc biệt có 5 bệnh nhân chiếm 12,8% có
chỉ số CPK tăng cao hơn 2000M/l và chỉ có 01 bệnh nhân chiếm 2,6% có chỉ
số CPK bình thường. Kết quả nghiên cứu này chứng tỏ rằng tình trạng tổn
thương và huỷ hoại các tế bào cơ vân trong hội chứng chèn Ðp khoang là rất
lớn. Khi các tế bào cơ vân bị huỷ hoại, nó sẽ giải phóng vào máu các chất
trung gian như axit Uric, Kali,Myoglobin vàcác enzym: CPK; AST;ALT dẫn
tới tình trạng suy thận cấp, rối loạn nước điện giải, toan chuyển hoá.v.v..

Điều trị phòng ngừa biến chứng viêm thận cấp ở các bệnh nhân này là
hết sức cần thiết và tiến hành cáng sớm càng tốt. Đa số các tác giả đều thống
nhất phác đồ điều trị dự phòng suy thận cấp trong HCK là truyền dịch và lợi
tiểu nhằm duy trì lượng nước tiểu > 2 lít/24h.

4.5. Vấn đề chẩn đoán và xử lý ở tuyến dƣới:

Tại Việt Nam các nghiên cứu về HCK cấp tính ở cẳng chân do chấn
thương trước đây Ýt đề cập với vấn đề chẩn đoán và xử lý ở tuyến dưới. Năm
1998 Nguyễn Đức Phúc [11] trong 1 nghiên cứu 18 bệnh nhân HCK tại Bệnh
viện Việt Đức lần đầu tiên đã chỉ ra rằng hầu hết các bệnh nhân đều không
được chẩn đoán là HCK sớm nên khi chuyển về Việt Đức thì đã muộn vì vậy
tỉ lệ cắt cụt chi là rất cao.

Trong nghiên cứu này lần đầu tiên chúng tôi đề cập một cách cụ thể tới
thực trạng vấn đề chẩn đoán và xử trí HCK cấp ở cẳng chân do chấn thương ở
 82

tuyến dưới. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3 – 15 cho chóng ta thấy: Trong sè 39
Bệnh nhân ở nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10 bệnh nhân được chẩn đoán
chính xác là HCK cấp tính chiếm 25,6% trong khi đó số bệnh nhân được chẩn
đoán là gãy xương là 18 bệnh nhân, chiếm 46,2% và có 11 bệnh nhân chiếm
28,2% được chẩn đoán là gãy xương có kèm theo tổn thương mạch.

Kết quả cho ta thấy tuy còn hạn chế nhưng việc chẩn đoán xác định
HCK cấp tính đã có những tiến bộ rõ rệt, hơn thế nữa vÊn đề tổn thương
mạch trong gãy xương cẳng chân và HCK cấp cũng được các thầy thuốc
tuyến dưới lưu tâm và để ý đến nhiều hơn trong công tác khám, xử lý các
chấn thương ở cẳng chân. Mặc dù có tiến bộ trong chẩn đoán nhưng phương
pháp xử lý ở tuyến dưới vẫn còn có nhiều bất cập. Kết quả nghiên cứu ở bảng
3 – 16 cho chóng ta thấy trong sè 10 bệnh nhân đựơc chẩn đoán là HCK cấp
thì chỉ có 2 bệnh nhân được phẫu thuật mở cân giải pháp áp lực khoang ở
tuyến dưới chiếm 5,1% trong khi đó có tới 10 bệnh nhân còn không được xử
lý gì trước khi chuyển lên tuyến trên chiếm 25,6% mặc dù đã được chẩn đoán
là gãy xương; HCK cấp hoặc gãy xương có kèm theo tổn thương mạch.

Đây là một trong những vấn đề đóng vai trò hết sức quan trọng trong
việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở các tuyến dưới góp phần giảm tải
cho các bệnh viện Trung ương.

4.6. Thời gian:

Trong nghiên cứu này chúng tôi quan tâm tới 2 khoảng thời gian chính,
đó là:

- Khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương tới lúc được đưa tới Bệnh viện
Việt Đức.

- Khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương tới lúc được phẫu thuật tại bệnh
viện Việt Đức.
 83

4.6.1. Thời gian từ lúc bị chấn thƣơng tới lúc vào Bệnh viện Việt Đức.

Trong nghiên cứu của chúng tôi Bệnh nhân được đưa tới Viện sớm nhất
sau chấn thương là 01 giờ, Bệnh nhân được đưa tới chậm nhất là 10 ngày (240
giê).

Thời gian trung bình từ lúc bị chấn thương tới lúc Bệnh nhân được
chuyển tới Bệnh viện Việt Đức là 16,8  39,0 giê. Trong khi đó theo tác giả
Trần Hùng Cường [3] thì khoảng thời gian này là 19,6 23,3h. Điều này
chứng tỏ rằng đã có sự cải thiện rõ rệt về nhận thức của các Thầy thuốc tuyến
dưới đối với các Bệnh nhân HCK cấp tính.

4.6.2. Thời gian từ lúc bị chấn thƣơng tới lúc phẫu thuật.

Đây là khoảng thời gian quan trọng nhất, nó không những quyết định tới
kết quả điều trị mà còn là yếu tố ảnh hưởng rất lớn, tới khả năng bảo tồn chi
cho bệnh nhân bị HCK cấp tính ở cẳng chân. Mubera S.J và Owen C.A [ 44]
trong 1 nghiên cứu ở 11 bệnh nhân bị HCK cấp tính thì khoảng thời gian từ lúc
bị tai nạn tới lúc mở cân trung bình là 22,1h 15,8h; Theo nghiên cứu của Trần
Hùng Cường [3] thì khoảng thời gian trung bình đó là 24,1  26,5 h. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng 3 – 17 thì thời gian trung bình từ lúc bị tai nạn
tới lúc được phẫu thuật mở cân là 24,2h  40,5h. Kết quả này chênh lệch không
đáng kể so với Trần Hùng Cường [3] , Muara S.J và Owen C.A [44].

4.7. Các Triệu chứng Lâm sàng.

Khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của HCK cấp tính ở cẳng chân thì
các tác giả đều căn cứ vào một nhóm các dấu hiệu lâm sàng để chuÈn đoán
.Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng vậy , chúng tôi dựa vào nhóm triệu
chứng lâm sàng sau;
 84

4.7.1. Căng cứng, phù nề cẳng chân .

Hầu hết các tác giả trong và ngoài nước khi nghiên cứu về hội chứng
khoang cấp tính ở cẳng chân do chấn thương đều thống nhất rằng: Dấu hiệu
căng cứng , phù nề cẳng chân là sự phản ánh trung thực mức độ gia tăng áp
lực trong các khoang cơ cẳng chân sau chấn thương.Triệu chứng căng cứng
phù nề cẳng chân là một triệu chứng khách quan, xuất hiện sớm và gặp ở hầu
hết các bệnh nhân. Đây là một dấu hiệu lâm sàng đặc biệt thường xuất hiện
sớm nên rất có giá trị trong việc chẩn đoán sớm và chẩn đoán xác định hội
chứng khoang cấp tính ở cẳng chân . Kết quả nghiên cứu trên 44 bệnh nhân bị
hội chứng cấp tính ở cẳng chân của tác giả Phạm Hùng Cường thì có 100% số
bệnh nhân xuất hiện triệu chứng này. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên
cứu của các tác giả nước ngoài: Triffitt P.D; KO”Ni G.D; Harer W.N [56];
Tornettak; Templema N.D[55]. Kết quả nghiên cứu trên 39 bệnh nhân của
chúng tôi có tới 38 bệnh nhân chiếm 97,4% xuất hiện triệu chứng căng cứng
phù nề cẳng chân chỉ có 01 bệnh nhân chiếm 2,6% không có triệu chứng này

4.7.2. Đau quá mức và đau tăng lên khi vận động thụ động :

Các tác giả như :MC Queen M.M [ 36 ]; Mubarak S.J [ 40] Pock wood
C.A. Green D. P[50]; Rorabeck C.H [51]; Tornettak [55] và các tác giả trong
nước như Nguyễn Đức Phúc [10], Nguyễn Quang Long [5] đều cho rằng dấu
hiệu đau quá mức nơi tổn thương và đau tăng lên khi vận động là một triệu
chứng lâm sàng quan trọng thường xuÊt hiện sớm trong hội chứng khoang cấp
tính do chấn thương ở cảng chân . Kết quả nghiên cứu của Trần Hùng Cường
trên 44 bệnh nhân thì có tới 42 Bệnh nhân có triệu chứng này chiếm
95,45%.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 39 bệnh nhân còng thu được kết
quả tương tự , tất cả 39 bệnh nhân của chúng tôi đều xuất hiện triệu chứng này.
 85

4.7.3. Rối loạn cảm giác và vận động.

Theo một số tác giả như: Tonettak[55]; Rockwood C.A[50]; Mubarak

S.J[40]; Vgelbermar N.H; Botte M.5 [23] khi có tình trạng gia tăng áp lực tại
các khoang sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn tới các khoang cơ vì vậy dẫn tới
việc thiếu máu nuôi dưỡng cho các tổ chức mô cơ, thần kinh. Qua nghiên cứu
các tác giả nhận thấy rằng các tế bào thần kinh rất nhạy cảm với sự thiếu máu
nuôi dưỡng và khả năng phục hồi là rất kém nên khi lưu lượng máu tới các tổ
chức giảm sút thì các tế bào thần kinh sẽ là những tế bào bị ảnh hưởng đầu
tiên. Vì vậy rối loạn cảm giác sẽ xuất hiện sớm trước khi có các rối loạn về vận
động. Các rối loạn vận động thường xuất hiện muộn hơn rối loạn cảm giác là do
các mô cơ có khả năng thích ứng tốt hơn với tình trạng thiếu máu, thiếu oxy.
Hơn thế nữa các tế bào mô cơ còn có khả năng tự chuyển hoá trong môi trường
yếm khí thiếu oxy.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3-20 cho thấy trong tổng số
39 bệnh nhân có tới 32 bệnh nhân bị rối loạn cảm giác chiếm 82% trong số đó
có tới 8 bệnh nhân chiếm 20,5% bị mất cảm giác hoàn toàn trong khi đó chỉ
có 27 bệnh nhân chiếm 69,2% có rối loạn vận động và có 4 bệnh nhân chiếm
10,2% bị liệt hoàn toàn ( kết quả ở bảng 3-21) tất cả các bệnh nhân có rối loạn
vận động đều xuất hiện dấu hiệu rối loạn cảm giác trước . Kết quả ghiên cứu
này của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Trần Hùng Cường [ 3]
; và Rockwood C.A [50] trên 137 bệnh nhân . Theo đa số các tác giả thì dấu
hiệu rối loạn cảm giác là thường gặp và có trước dấu hiệu rối loạn vận động vì
vậy các tác giả đều khuyến cáo rằng : “Trong HCK cấp tính không nên chờ
các triệu chứng rối loạn vận động xuất hiện mới chỉ định phẫu thuật mở cân
giải phóng áp lực khoang vì chờ tới khi có dấu hiệu rối loạn vận động thì
thường đã muộn và thời gian các mô cơ thiếu máu đã dài nên khả năng hồi
phục sau phẫu thuật mở cân là rất kém, việc phòng ngừa hội chứng
 86

Wolkmann Ýt hiệu quả”. Thật vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
cả 6 bệnh nhân bị cắt cụt chi của chúng tôi đều có rối loạn vận động trong đó
4 bệnh nhân bị liệt hoàn toàn và 2 bệnh nhân bị có liệt nhẹ.

4.7.4. Dấu hiệu mạch mu chân:

Trong nghiên cứu của chúng tôi trong 39 bệnh nhân thì chỉ có 5 bệnh
nhân có mạch mu chân bình thường chiếm 13%. trong khi đó có tới 23 bệnh
nhân có mạch mu chân yếu chiếm 58,9% và đặc biệt có 11 bệnh nhân không
bắt được mạch mu chân chiếm 28,1%. Trong sè 11 Bệnh nhân không bắt
được mạch mu chân có 2 bệnh nhân đến muộn và 9 bệnh nhân bị tổn thương
động mạch dạng đứt rời hoặc là huyết khối.

Kết quả nghiên cứu này tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của
các tác giả Nguyễn Đức Phúc [11], Trần Hùng Cường [8] và Mubarak S.J
[40]; Kết quả nghiên cứu này cho chóng ta thấy rằng đa số các trường hợp
mất mạch mu chân là do tổn thương mạch máu hoặc bệnh nhân đến muộn và
tỷ lệ cắt cụt ở những bệnh nhân thuộc nhóm này là rất cao.Theo Nguyễn Đức
Phúc [11] thì tỷ lệ cắt cụt ở nhóm này là 60%, của Trần Hùng Cường là 50%
[3] trong khi đó trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ này là 27,2%.

Nhờ có sự giúp đỡ hiệu quả của siêu âm Doppler trong chẩn đoán về
tính chất mức độ, vị trí tổn thương mạch máu cùng với sự phát triển , tiến bộ
của chuyên nghành phÉu thuật mạch máu nên chất lượng điều trị tổn thương
mạch , nhất là khâu nối mạch ngày càng được nâng cao.

Tóm lại đứng trước một bệnh nhân được chẩn đoán là hội chứng HCK
cấp tính ở cẳng chân mà không bắt được mạch mu chân và kết quả Doppler phát
hiện có tổn thương mạch thì phải tiến hành phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực
khoang ngay và xử lý tổn thương mạch kèm theo, đây là chỉ định bắt buộc.
 87

4.7.5. Thay đổi màu sắc da cẳng chân:

Theo Royle S.G; Rithalia S.V; Ross E.R [52] đây là triệu chứng lâm
sàng thường xuất hiện muộn trong căn bệnh hội chứng khoang cấp tính ở
cẳng chân. Khi có triệu chứng này xuất hiện chứng tỏ rằng Bệnh nhân đã đến
muộn và đã có tổn thương không hồi phục do thiếu oxy ở các mô cơ. Nguy cơ
cắt cụt chi ở những bệnh nhân có các nốt phổng rộp hoặc cẳng chân tím đen là
rất cao, khả năng bảo tồn chi gân như là không tưởng .

Trong nghien cứu của chúng tôi tất cả 6 bệnh nhân có triệu chứng có
các nốt phổng rộp ,cẳng chân tím đen đều phải cắt cụt chi . Trong khi đó tất cả
28 bệnh nhân có màu sắc da cẳng chân bình thường hoặc đỏ, hồng thì không
có bệnh nhân nào phải cắt cụt chi. Như vậy thay đổi màu sắc da cẳng chân có
các nốt phồng rộp hoặc cẳng chân tím đen là dấu hiệu muộn của hội chứng
khoang cấp tính ở cẳng chân, đứng trước những bệnh nhân này thì chỉ định
bảo tồn hay cắt cụt chi không còn là vấn đề quan trọng nữa.

4.8. Triệu chứng cận lâm sàng.

4.8.1 Áp lực khoang:

Trong thực tế không phải bệnh nhân nào đến với chúng ta cũng đầy đủ và
rõ ràng các triệu chứng lâm sàng nhất là ở những bệnh nhân bị hôn mê hoặc
thiếu hợp tác ( bệnh nhân tâm thần, bệnh nhân trẻ em) thì việc chẩn đoán xác
định HCK cấp tính cũng như quyết định tiếp tục theo dõi, điều trị bảo tồn hay
phẫu thuật cấp cứu mở cân để giải phóng áp lực đối với các Bác sỹ nhiều lúc
không phải là dễ. Đứng trước những khó khăn đó, trước đây các thầy thuốc đều
nhất trí là phải dựa vào chỉ số áp lực khoang để chẩn đoán xác định và xử lý .

Về mặt lý thuyết thì chỉ số áp lực khoang là giá trị tuyệt đối vì nó phản
ảnh một cách trung thực, chính xác áp lực của từng khoang cơ. Nhưng trên
thực tế lâm sàng thì chỉ số áp lực khoang phụ thuộc rất nhiều vào dụng cụ đo,
 88

kinh nghiệm lâm sàng của người tiến hành đo áp lục cũng như vị trí đo áp lực
khoang nên độ chính xác của trị số áp lực khoang không là tuyệt đối, theo đa
số các tác giả như Trần Hùng Cường [3]; Wallesten R. [60]; Hechman M.M;
Whitesides E.T; Grewe S .R [27] và các tác giả khác đều thống nhất quan
điểm, giá trị của trị số áp lực khoang chỉ là tương đối, nếu có đủ các dấu hiệu
lâm sàng để chẩn đoán xác định HCK cấp tính thì nên có chỉ định phẫu thuật
mở cân giải phóng áp lực khoang kịp thời. Mặc dù dụng cụ đo đã được cải
tiến nhưng trong thực tế thì việc đo áp lực khoang vẫn còn nhiều hạn chế như:
Dụng cụ đo cồng kềnh, thao tác rườm rà, kỹ thuật đo phức tạp và nhất là độ
chính xác của kết quả đo trị số áp lực khoang còn phụ thuộc vào nhiêu yếu tố
khách quan. Vì vậy hiện nay việc đo áp lực khoang Ýt được các thầy thuốc và
các cơ sở y tế tại nước ta sử dụng. Trong thực tế thống kê có 39 bệnh nhân
trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 12 bệnh nhân được đo áp lực
khoang chiếm 30,7%. Trong đó có 3 bệnh nhân có trị số áp lực khoang bình
thường chiếm 25% và 9 bệnh nhân có trị số áp lực khoang > 30mmhg. Kết
quả này tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Hùng Cường [3].
Chúng tôi hoàn toàn thống nhất với tác giả Trần Hùng Cường [3] về một số
điểm cần chú ý khi tiến hành đo áp lực khoang là:

- Những sai sót có thể gặp trong quá trình đo áp lực khoang gồm:

+ Chọc kim không đúng vị trí.

+ Chọc kim chưa qua hết cân, kim chưa vào khoang cơ.

+ Tắc kim do cục máu đông.

- Để khắc phục các sai sót này khi đo áp lực khoang cần lưu ý:

+ Xác định chính xác các mốc giải phẫu

+Xác định chính xác các khoang ở cơ cẳng chân.

 89

+ luôn kiểm tra kim trước mỗi lần đo và luôn để đồng hồ thuỷ
ngân ngang bằng cảng chân đo và bắt đầu ở cột mức O mmhg.

4.8.2 Doppler mạch liên tục:

Trong những năm đầu của thế kỷ 21 cùng với sự tiến bộ của y học Thế
giới Siêu âm Doppler mạch liên tục đã được ứng dụng rộng rãi tại việt nam ở
nhiều lĩnh vực, nhất là tronh chẩn đoán và theo dõi HCK cấp tính ở cẳng
chân. Qua phân tích phổ Doppler cũng như cường độ âm thanh chóng ta
không những biết được hình ảnh dòng chảy, lưu lượng, tốc độ dòng chảy phía
hạ lưu mà còn biết được các nguyên nhân ảnh hưởng tới hình ảnh, tốc độ và
lưu lượng dòng chảy của mạch.

Ví dô trong tổn thương đứt mạch hoàn toàn thì tín hiệu phía dưới bị
mất hoàn toàn, còn trong trường hợp co thắt mạch hoặc chèn Ðp thì tín hiệu
phía dưới sẽ giảm tuỳ theo mức độ co thắt hoặc chèn Ðp. Do có những độ tính
ưu việt, vượt trội trong thăm dò và chẩn đoán HCK cấp tính nên trong nhưng
năm gần đây tại Bệnh viện Việt Đức các Thầy thuốc thường sử dụng thăm dò
Doppler mạch liên tục như một chỉ định bắt buộc đối với các bệnh nhân bị
chấn thương cẳng chân nhất là những bệnh nhân vỡ mâm chày hoặc gãy 1/3
trên xương chày. Chính vì vậy tất cả 39 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
của chúng tôi đều có kết quả Doppler mạch liên tục. kết qủa Doppler mạch ở
39 bệnh nhân của chúng tôi như sau: có 7 bệnh nhân chiếm 18,2% có hình
ảnh Doppler mạch bình thường. Có tới 22 bệnh nhân chiếm 57,2% Doppler
mạch có hình ảnh chèn Ðp, co thắt mạch. Trong sè 10 bệnh nhân có kết quả
doppler mạch mất hoàn toàn tín hiệu phía hạ lưu chiếm 25,6% . Nhờ có kết
quả Doppler nên các Bác sỹ đã có chỉ định phẫu thuật mở cân giải phóng áp
lực khoang kết hợp với xử lý mạch kịp thời vì vậy chỉ có 4 bệnh nhân phải cắt
cụt chi chiếm 40% còn có tới 6 bệnh nhân chiếm 60% không phải cắt cụt.
 90

Đây là một kết quả rất tốt, theo Nguyễn Đức Phúc [11] thì kết quả này là 60%
và Trần Hùng Cường [3] là 42,8%

Như vậy chúng ta đã thấy Doppler mạch đóng vai hết sức quan trọng trong
chẩn đoán xác định các trường hợp HCK cấp tính ở cẳng chân có kèm theo
tổn thương mạch, nó giúp cho các thầy thuốc có thái độ xử lý đúng đắn , kịp
thời góp phần làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi trong HCK cấp tính do chấn thương ở
cẳng chân.

Qua thực tế lâm sàng chúng tôi thấy Doppler mạch có những đặc tính
ưu việt sau:

- Xác định chính xác vị trí tổn thương mạch.

- Độ chính xác qua đối chiếu giữa Doppler mạch và tổn thương phát
hiện trong phẫu thuật là rất cao.

- Kỹ thuật đơn giản, kết quả không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khách
quan.

- Có thể làm cấp cứu và làm nhiều lần.

Tuy vậy trong khi làm Doppler mạch cũng lưu ý một số vấn đề sau:

- Cần loại bỏ các băng, kẹp, bột cố định chi trước khi làm Doppler

- Không nên đè đầu dò quá mạnh.

- Bao giờ cũng nên so sánh với chi đối diện

4.9. Điều trị và các thƣơng tổn phối hợp:

4.9.1. Phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang:

Đa số các tác giả đều thống nhất mở cân giải phóng áp lực khoang là
chỉ định bắt buộc đối với các bệnh nhân khi được chẩn đoán xác định là hội
chứng khoang cấp tính. Phẫu thuật mở cân không những để điều trị căn
 91

nguyên của hội chứng khoang cấp tính mà còn giúp chúng ta thăm dò, phát
hiện và xử lý kịp thời các tổn thương phối hợp kèm theo như: tổn thương
mạch máu, tổn thương xương, tổn thương phần mềm ..v..v..

Có 3 phương pháp phẫu thuật để làm giảm áp lực khoang cho bệnh
nhân cã HCK cấp tính ở cẳng chân bao gồm:

- Phẫu thuật cắt bỏ xương mác

- Phẫu thuật một đường rạch

- Phẫu thuật đường rạch đôi

Trong đó, phẫu thuật đường rạch đôi là tốt nhất vì qua 2 đường rạch mở
cân : đường rạch Trước – Ngoài và đường rạch Sau– Trong thì áp lực của cả 4
khoang cơ ở cẳng chân đều được giải phóng một cách triệt để. Các tác giả
Nguyễn Đức Phúc [10]; Lê Thế Trung[13]; Trần Hùng Cường[3]; Aley A.G
[15]; Rockwood C.A[ 50]; Mubarak S.J; Alanr Hargens [ 41] đều đánh giá cao
tác dụng giải phóng áp lực khoang của phương pháp phẫu thuật đường rạch đôi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ngoài 2 bệnh nhân phải cắt cụt kì đầu thì 37
bệnh nhân còn lại đều được tiến hành phẫu thuật giải phóng áp lực khoang bằng
đường rạch đôi, không có bệnh nhân nào sử dụng một đường rạch, đây chính là
sự tiến bộ của các thầy thuốc ở Bệnh viện Việt Đức trong điều trị HCK.

4.9.2. Tổn thƣơng mạch máu:

Trong Hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân thì tổn thương mạch
máu là một trong những tổn thương phối hợp thường gặp. Theo Nguyễn Đức
Phóc [11] trong một nghiên cứu năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức trên 18
bệnh nhân HCK thì tới 8 bệnh nhân có tổn thương mạch, chiếm 44,3%. Trong
số đó bệnh nhân bị đụng dập, co thắt mạch là 27,7%; số bệnh nhân bị đứt
mạch hoàn toàn là 16,6%. Số bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật xử lý mạch
 92

máu là 5 chiếm 27,7%. Trong sè 5 bệnh nhân bị đụng dập và đứt mạch thì có
tới 3 bệnh nhân chiếm 60% phải cắt cụt chi, chỉ có 2 Bệnh nhân chiếm 40%
không phải cắt cụt chi.

Trong nghiên cứu của Trần Hùng Cường[3] thì trong sè 7 bệnh nhân bị
đụng dập hoặc đứt mạch thì chỉ có 3 trường hợp chiếm 42,8% phải cắt cụt chi
và có tới 4 bệnh nhân chiếm 57,2% không phải cắt cụt chi.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3 – 30 cho thấy:

- Số bệnh nhân bị đứt mạch hoàn toàn là 7 người chiếm18,9

- Số bệnh nhân bị huyết khối là 2 bệnh nhân chiếm 5,4%

Những điều khác biệt quan trọng nhất trong nghiên cứu của chúng tôi so
với Nguyễn Đức Phúc và Trần Hùng Cường là tỉ lệ cắt cụt chi ở nhóm bệnh
nhân có tổn thương đứt mạch, đụng dập, huyết khối thấp hơn nhiều. Chỉ có 3
bệnh nhân phải cắt cụt chi trong sè 9 bệnh nhân bị tổn thương ở dạng huyết
khối và đứt mạch phải phẫu thuật xử lý mạch chiếm 33,3%.

Theo chúng tôi sở dĩ tỉ lệ cắt cụt chi ở nhóm bệnh nhân có tổn thương
mạch trong nghiên cứu của chúng tôi thấp như vậy là do 2 nguyên nhân chính
sau đây:

- Công tác câp cứu và xử lý HCK cấp tính nhất là kỹ thuật xử lý mạch
máu của bệnh viện Việt Đức đã có nhiều tiến bộ vượt bậc. Trong sè 4 bệnh
nhân phải cắt cụt chi sau xử lý mạch máu thì có tới 3 trường hợp đến muộn
sau 12 giờ thậm chí có bệnh nhân tới viện sau 24 giê.

- Việc ứng dụng Doppler mạch đối với các bệnh nhân bị chấn thương
cẳng chân đã giúp cho việc phát hiện sớm các bệnh nhân bị tổn thương mạch
và xác định chính xác vị trí, mức độ thương tổn góp phần quan trọng trong
 93

việc hạ thấp tỉ lệ cắt cụt chi ở bệnh nhân HCK cấp tính có kèm theo tổn
thương mạch máu.

4.9.3. Tổn thƣơng phần mềm:

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3 – 27 cho chóng ta thấy một số bệnh nhân
có tổn thương phần mềm nhẹ là 26 người chiếm 70,3% đa số bệnh nhân có
tổn thương phần mềm ở mức độ trung bình là 10 chiếm 27,0%. Tất cả các
bệnh nhân này sau khi được phẫu thuật cắt lọc, bơm rửa, làm sạch đều tiến
triển tốt, không có bệnh nhân nào phải cắt cụt.

Trong sè 37 bệnh nhân được phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực
khoang của chúng tôi thì có tới 1 bệnh nhân chiếm 2,7% có tổn thương phần
mềm nặng, có hoại tử cơ kèm theo mất da rộng, đay la bệnh nhân đến muộn
vì vậy mặc dù đã được xử lý phẫu thuật cắt lọc, làm sạch và điều trị kháng
sinh liều cao toàn thân nhưng vẫn không cứu được chi.

4.9.4. Tổn thƣơng xƣơng:

Trong điều trị hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân, đa số các tác giả
trong nước cũng như trên thế giới đều có chung quan điểm là: nên kết hợp
giữa cố định xương gãy cùng lúc với phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực
khoang. Nhưng cố định xương bằng phương pháp nào thì chưa có sự thống
nhất và đây là vấn đề vẫn còn nhiều tranh cãi.

Theo Mubarak S.J. Alan R. Hargans[ 41] thì nên cố gắng kết hợp
xương bằng phương pháp cố định trong(bằng nẹp vít hoặc đinh nội tuỷ) cùng
với phẫu thuật làm giảm áp lực khoang. Geo R Giadis M.G[24] và Gershuni
D.H[25] thông báo kết quả điều trị kết hợp bằng nẹp vít hoặc nội tuỷ ở các
bệnh nhân bị HCK cấp tính ở cẳng chân là rất tốt. Theo Gershuni D.H[25] thì
kết hợp xương bằng nẹp vít hoặc đinh nội tuỷ có nhiều ưu điểm như:
 94

- Kết quả về giải phẫu và chức năng rất tốt

- Thời gian nằm viện ngắn

- Tỉ lệ nhiễm trùng ở vết thương thấp

Trong khi đó Delee J.C; Stehl J.B [21] lại chủ trương bột cố định hoặc
cố định ngoài bằng khung Fessa đối với các trường hợp chấn thương nặng thì
thấy viêm xương chiếm tỷ lệ cao, ngoài ra còn có một số biến chứng như:
khớp giả, chậm liền ở 6 bệnh nhân.

Kết quả nghiên cứu của Trần Hùng Cường[3] trên 44 bênh nhân thì chỉ
có 5 bệnh nhân, chiếm 14,8% được cố định xương bằng nẹp vít, 6 bệnh nhân
chiếm 17,6% sử dụng phương pháp cố định ngoại vi bằng khung Fessa trong
khi đó phương pháp bột cố định găm kim Kirschner chiếm 58,8%. Trong khi
đó kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự với 4 bệnh
nhân chiếm 10,8% được kếy hợp xương bằng nẹp vít; 10 bênh nhân chiếm
27,3% sử dụng phương pháp cố định ngoại vi bằng khung Fessa và có 13
bệnh nhân chiếm 35,1% được xuyên định bằng Kirschner hoặc bột cố định.
Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 16 bệnh nhân phải kéo liên tục
chiếm 27,3%.Việc chọn phương pháp phẫu thuật cố định xương gãy trong
HCK cấp tính ở cẳng chân đã được nhiều tác giả nghiên cứu nhưng tới bây
giờ vẫn chưa có tác giả nào khẳng định được phương pháp cố định nào là tốt
nhất.

Theo chúng tôi việc cố định xương gãy trong HCK cần phải căn cứ vào
một số yếu tố sau:

- Hình thái gãy xương: gãy kín hay gãy hở

- Mức độ gãy hở, mức độ di lệch trong trong gãy kín

- Bệnh nhân đến sớm hay muộn

 95

- Tình trạng, mức độ tổn thương phần mềm

- Phương tiện kỹ thuật và khả năng trình độ của phẫu thuật viên

Từ thực tế lâm sàng một số tác giả như Nguyễn Đức Phúc [10]; Nguyễn
Hữu Tuyên [ 14]; Lò Văn Nhay [ 7]; Hồ Hữu Bình [2]; Trần Hùng Cường[ 3]
đã đề xuất một số chỉ định như sau:

 Kết hợp bằng nẹp vít:

- Bệnh nhân gãy kín đến sớm

- Không có tổn thương mạch phối hợp

- Có đủ điều kiện phương tiện và trình độ phẫu thuật viên tốt

Cố định xương bằng nẹp vít có ưu điểm:

+ cố định ổ gãy vững chắc, xương thẳng trục, Ýt bị biến chứng khớp
giả hoặc chậm liền.

+ Bệnh nhân vận động sớm, cho kết quả tốt về cả giải phẫu lẫn chức năng

Tuy vậy nó cũng có những nhược điểm :

+ Đòi hỏi phương tịên trang thiết bị kỹ thuật cao

+ Thời gian phẫu thuật lâu

+ Gây tổn thương phần mềm

+ Biến gãy kín thành gãy hở nên dễ nhiễm trùng

 Đinh nội tuỷ:

- Với bệnh nhân gãy kín

- Gãy 1/3 giữa cẳng chân

Tốt nhất là đóng đinh không mở ổ gãy dưới màn huỳnh quang tăng sáng
 96

 Cố định ngoại vi: Chỉ định tuyệt đối trong gãy hở độ III

Việc cố định ngoại vi bằng khung Fessa có những ưu điÓm sau:

- Kỹ thuật không quá phức tạp, tiến hành nhanh

- Cố định vững, không có di lệch xoay

- Không làm tổn thương mô mềm, Ýt nguy cơ gây tổn thương mạch máu

- Bệnh nhân có thể tập vận động sớm, tránh được các biến chứng teo cơ,
cứng khớp

- Cho phép chăm sóc vết thương mở cân thuận tiện, dễ dàng

Tuy vậy nó cũng có một số nhược điểm như sau:

+ Dễ nhiễm trùng chân đinh

+ Không sử dụng được với các ổ gãy gần khớp

+ Phải mổ nắn chỉnh lại hoặc bỏ khung bó bột khi có di lệch thứ phát.

Chúng tôi hoàn toàn thống nhất quan điểm xử lý ổ gãy trong HCK cấp
tính ở cẳng chân của tác giả Trần Hùng Cường [3] khi hình thái xương gãy
cho phép ở tuyến cơ sở (tuyến Tỉnh) nên dùng phương pháp cố định ngoại vi.
Khi không có điều kiện thì nên sử dụng phương pháp kéo liên tục, găm kim
Kirschner hoặc bó bột vì cố định bằng nẹp vít hoặc đóng đinh nội tuỷ có mở ổ
gãy thì nguy cơ nhiễm khuẩn rất lớn nhất là đối với các trường hợp gãy hở
đến muộn. Quan điểm này cũng phù hợp với tác giả Hồ Văn Bình [ 2]; Bono
C.M [ 16]; Turen C.H [ 57]; Georgiadis M.G [ 24].

4.10. các yếu tố ảnh hƣởng tới cắt cụt chi.

Cắt cụt chi là một biến chứng nặng thường gặp trong hội chứng khoang
cấp tính sau chấn thương ở cẳng chân. Vì vậy các nghiên cứu của các tác giả
trong và ngoài nước từ trước tới nay đều có cùng một mục đích là phòng
 97

ngừa hạn chế và hạ thấp tỷ lệ cắt cụt chi trong HCK cấp tính ở cẳng chân.
Nguyễn Đức Phúc [ 11] trong một nghiên cứu tại Bệnh viện Việt đức năm
1993 trên 18 bệnh nhân thì có 5 Bệnh nhân phải cắt cụt chi chiếm 28%. Trong
nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ cắt cụt chi là 15,4%, kết quả nghiên cứu này
chứng tỏ rằng công tác chẩn đoán, điều trị HCK cấp tính ở cẳng chân tại
Bệnh viện Việt Đức đã có nhiều tiến bộ, tỷ lệ cắt cụt chi đã giảm được gần
một nửa.

Qua kết quả nghiên cứu và thực tế lâm sàng chúng tôi thấy có một số yếu tố
ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ cắt cụt chi và nếu biết rỏ các yếu tố này chúng ta
có thể hạn chế, phòng ngừa được các biêns chứng của HCK, góp phần quan
trọng vào việc nâng cao chất lượng điều trị, hạ thấp tỷ lệ cắt cụt chi của căn
bệnh HCK cấp tính ở cẳng chân.

4.10.1. Chẩn đoán và xử lý ở tuyến dƣới:

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10 bệnh nhân chiếm
25,6% Được tuyến dưới chuẩn đoán đúng HCK cấp tính còn lại tới 74,4% số
bệnhk nhân được chẩn đoán là gảy xương hoặc gảy xương có tổn thương
mạch máu. Chính việc chẩn đoán ban đầu chưa tốt nên việc xử lý vẩn còn bất
cập. Chỉ có 02 bệnh nhân chiếm 5,1% được phẩu thuật mở cân giải phóng áp
lực khoang và 94,9% số bệnh nhân còn lại đều được xử lý theo hướng gãy
xương hoặc không được xử lý gì. Do việc thăm khám , chẩn đoán và xử lý
ban đầu ở tuyến dưới chưa tốt nên cả 6 bệnh nhân bị cắt cụt chi của chúng tôi
đều không có bệnh nhân nào được chẩn đoán sớm là HCK cấp tính và phẩu
thuật mở cân giải phóng áp lực khoang kịp thời. Trong khi đó ở nhóm 10
bệnh nhân được chẩn đoán là HCK cấp tính dù được phẫu thuật mở cân giải
phóng áp lực khoang ở Bệnh viện Việt đức nhưng vẫn không có bệnh nhân
nào phải cắt cụt chi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với
 98

kết quả nghiên cứu của Trần Hùng Cường[3] . Sở dỉ có tình trạng này là do
việc thăm khám ban đầu ở tuyến dưới, các bác sỹ thường chỉ chú ý tới các tổn
thương xương , khớp, Mạch máu và tự bằng lòng với chẩn đoán gảy xương
kín hoặc gảy xương hở mà quên đi một biến chứng nguy hiểm của chấn
thương cẳng chân là HCK cấp tính do chấn thương ở cẳng chân. Để tránh tình
trạng này MCQeen M.M [38] đã khuyến cáo rằng: “Chúng tôi tin chắc rằng,
yếu tố quan trọng nhất để giúp các thầy thuốc có chẩn đoán đúng và xử lý kịp
thời HCK cấp tính chính là sự ý thức được các hậu quả nguy hiểm của nó”.

4.10.2. Thời gian từ lúc bị chấn thƣơng tới lúc phẫu thuật:

Theo đa số các tác giả trong và ngoài nước thì khoảng thời gian từ lúc
bị chấn thương tới lúc phẫu thuật có ảnh hưởng rất lớn tới kết quả điều trị và khả
năng bảo tồn chi trong HCK cấp tính ở cẳng chân. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi thì thời gian trung bình từ lúc bị chấn thương tới lúc phẫu thuật ở
nhóm căt cụt chi là: 77,6h 36,2h, ở nhóm không phải cắt cụt chi là:14,5h 1,5h
.

Kết quả thống kê ở bảng 3.11 cho chóng ta thấy có 5 trong sè 6 bệnh
nhân ở nhóm cắt cụt chi chiếm 83,3% được phẫu thuật mở cân giải phóng áp
lực khoang sau 48 giê. Trong khi đó chỉ có 1 bệnh nhân trong tổng số 33 bệnh
nhân chiếm 3% ở nhóm không cắt cụt chi được phẫu thuật sau chấn thương là
trên 24 giê.

Qua kết quả này chúng ta thấy rằng khả năng bảo tồn chi trong HCK
cấp tính sau chấn thương cẳng chân phụ thuộc rất nhiều vào khoảng thời gian
từ lúc bị chấn thương tới lúc phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang,
khoảng thời gian này càng ngắn thì khoảng bảo tồn chi càng cao và ngược lại.
 99

4.10.3. Các triệu chứng lâm sàng

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.18 cho ta thấy không có sự khác biệt rõ
ràng ở nhóm cắt cụt chi và nhóm không cắt cụt chi trong các triệu chứng căng
cứng, phù nề cẳng chân , đau quá mức ở cẳng chân. Kết quả này không giống
với tác giả Trần Hùng Cường [3]. Theo Trần Hùng Cường thì có sự khác biệt
rỏ ràng giửa 2 nhóm cắt cụt chi và không cắt cụt chi ở triệu chứng đau quá
mức ở nơi tổn thương.

Trong khi đó lại có sự khác biệt rất rỏ ràng giửa 2 nhóm cắt cụt chi và
nhóm không cắt cụt chi ở nhóm các triệu chứng cảm giác và vận động. Kết
quả nghiên cứu ở bảng 3-20 cho ta thắy 5 trong 6 bệnh nhân (chiếm 83,3%) ở
nhóm cắt cụt chi có triệu chứng mất cảm giác ở cẳng chân , trong khi đó chỉ
có 3 bệnh nhân ( chiếm 9%) ở nhóm không cắt cụt chi có triệu chứng này.
Tương tự như vậy có 4 bệnh nhân trong sè 6 bệnh nhân ( chiếm 66,67%) ở
nhóm cắt cụt chi bị mất vận động hoàn toàn trong khi đó ở nhóm không cắt
cụt chi không có bệnh nhân nào có triệu chứng này. Tất cả các bệnh nhân
thuộc nhóm này đều có triệu chứng vận động bình thường và điều đáng quan
tâm nhất là tất cả các bệnh nhân đồng thời xuất hiện cả hai triệu chứng mất
cảm giác và mất vận động hoàn toàn nằm ở nhóm cắt cụt chi . Điều này
chứng tỏ rằng ở bệnh nhân HCK mà đồng thời trong cùng một lúc có các dấu
hiệu này thì tiên lượng rất xấu, khả năng bảo tồn chi là rất thấp nếu không
muốn nói là không còn khả năng bảo tồn .

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 bệnh nhân không bắt được mạch
mu chân chiếm 28,2% nhưng chỉ có 5 bệnh nhân trong nhóm này phải cắt cụt
chi chiếm tỷ lệ 45,4%, trong khi đó tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn
Đức Phúc [11] là 60%,của Trần Hùng Cường [3] là 50%.
 100

4.10.4. Các tổn thƣơng phối hợp khi mở cân

Trong sè 37 bệnh nhân được phẩu thuật mở cân giải phóng áp lực
khoang thì có 1 bệnh nhân chiếm 2,7%có tổn thương phần mềm nặng .Đây là
bệnh nhân đến muộn cơ bị dập nát, hoại tử nhiều dù đả được xử lý bằng cắt
lọc, làm sạch, kháng sinh liều cao nhưng vẫn không cứu được chi. Trong khi
đó tất cả các bệnh nhân có tổn thương phần mềm nhẹ sau khi xử lý bằng cắt
lọc, bơm rửa đều không phải cắt cụt chi và có kết quả diều trị tốt. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả
Trần hùng Cường[3]. Theo Trần Hùng Cường thì tất cả các bệnh nhân khi mở cân
mà có dấu hiệu hoại tử cơ thì đều phải cắt cụt.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3-30 cho ta thấy trong sè 9 bệnh nhân phải xử
lý về mạch thì chỉ có 3bệnh nhân bị cắt cụt chi chiếm 33,3%, có tới 6 bệnh nhân
không phải cắt cụt chi mặc dù có tới 7 bệnh nhân có tổn thương đứt mạch phải xử
lý khâu nối mạch.

Tóm lại: cắt cụt chi là một biến chứng nặng của hội chứng khoang cấp
tính sau chấn thương cẳng chân và có nhiều yếu tố Ènh hưởng tới việc cắt cụt
chi. Qua nghiên cứu và phân tích chúng tôi thấy các yếu tố ảnh hưởng tới cắt
cụt chi trong HCK gồm :

- Yếu tố đầu tiên phải nhắc đến đó là khoảng thời gian từ lúc bị tai nạn
tới lúc được phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang. Khả năng bảo tồn
chi tỷ lệ nghịch với khoảng thời gian này. Theo chúng tôi để rút ngắn khoảng
thời gian này thì phải nâng cao năng lực chẩn đoán và xử lý của các thầy
thuốc ở tuyến cơ sở.

- Tiếp theo đó là các tổn thương phối hợp trong đó đáng quan tâm nhất
là tổn thương phần mềm và tổn thương mạch máu. Có tới 100% bệnh nhân bị
hoại tử cơ và 33,3 % bệnh nhân có tổn thương mạch phải cắt cụt chi.
 101

Kết luận

Từ kết quả nghiên cứu trên 39 bệnh nhân bị HCK cấp tính sau chấn
thương cẳng chân từ 2003- 2007 chúng tôi xin đưa ra một số kết luận như sau:

1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

HCK cấp tính là một biến chứng nặng của chấn thương cẳng chân. Nếu
không được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời, bệnh không chỉ gây tổn hại tới
các chức năng của mô cơ, thần kinh mà còn có thể phải cắt cụt chi. Bệnh gặp
chủ yếu ở nam giới. Đa số là ở lứa tuổi thanh niên và trung niên. Nguyên
nhân chính là tai nạn giao thông, bệnh đang có chiều hướng gia tăng ở việt
nam.

- Căng cứng phù nề cẳng chân và đau quá mức tại nơi tổn thương là
những dấu hiệu sớm của HCK cấp tính sau chấn thương ở cẳng chân

- Đứng trước những bệnh nhân bị chấn thương cẳng chân mà có các triệu
chứng này thì chúng ta phải hết sức cảnh giác, theo dỏi thật sát để có chẩn đoán
sớm và xử trÝ kịp thời nhằm hạn chế các tai biến về sau cho bệnh nhân

- Mất cảm giác, mất vận động hoàn toàn và có các nốt phổng, cẳng
chân tím,đen là những dấu hiệu muộn của hội chứng khoang cấp tính , tiên
lượng xấu, khả năng cắt cụt chi là rất lớn.

- Doppler mạch với những tính năng vượt trội của nó ngày càng đóng vai
trò quyết định trong chẩn đoán và thái độ xử lý HCK cấp tính sau chân thương
cẳng chân nhất là trong các trường hợp có tổn thương mạch máu kèm theo.

2. Các yếu tố ảnh hƣởng tới cắt cụt chi

Chúng tôi thấy các yếu tố ảnh hưởng tới cắt cụt chi bao gồm:
 102

- Chẩn đoán và xử lý của tuyến dưới

- Thời gian từ lúc bị chấn thương tới lúc được phẫu thuật

- Nhóm các triệu chứng muộn của hội chứng khoang cấp tính

- Các tổn thương phối hợp khi mở cân.

- Tuy vậy qua nghiên cứu và phân tích các yếu tố này chúng tôi thấy
khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương tới lúc được phẩu thuật mở cân giải
phóng áp lực khoang đóng vai trò quyết định tới tỷ lệ cắt cụt chi trong HCK
cấp tính sau chấn thương cẳng chân.

- Tỷ lệ cắt cụt chi tỷ lệ nghịch với khoảng thời gian này.

3. Điều trị

*: Phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang

- Chỉ định: - Có các triệu chứng lâm sàng rõ ràng của HCK

- Có các triệu chứng sớm của hội chứng khoang và Doppler

mạch có hình ảnh tổn thương mạch

* Kỹ thụât mở cân:

- Sử dụng đường rạch đôi bao gồm đường rạch sau – trong và đường
rạch trước ngoài

* Cố định xương gãy:

- Chúng tôi thống nhất với quan điểm của tác giả Nguyễn Đúc phúc
[11] và Trần Hùng Cường[3] Là nếu điều kiện cho phép thì nên cố định
xương gãy bằng phương pháp cố định ngoại vi hoặc kéo liên tục

- Việc kết hợp xương bằng nẹp vis hoặc đóng đinh nội tuỷ cần thận
trọng và cân nhắc, chỉ nên sử dụng đối với các trường hợp gãy kín , gãy hở độ
 103

I, đến sớm ở những nơi có trang thiết bị kỹ thuật tốt, phẩu thuật viên có trình
độ và kinh nghiệm.

Kiến nghị

Một số đề xuất nhằm góp phần nâng cao năng lực chẩn đoán và xử lý
HCK cấp tính sau chấn thương cẳng chân:

- Đa số các tác giả khi nghiên cứu HCK cấp tính đều có chung một
nhận định rằng: Nguyên nhân chính của cắt cụt chi trong hội chứng khoang
cấp tính sau chấn thượng cẳng chân là do chẩn đoán và xử trí muộn để nâng
cao năng lực chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời HCK cấp tính nhằm hạ thấp tỷ
lệ cắt cụt chi chúng tôi mạnh dạn đề xuất một số biện pháp sau:

- Đứng trước một chấn thương cẳng chân đặc biệt là những chấn thương
gãy 1/3 trên xương chày hoặc vở mâm chày thì phải nghỉ ngay tới HCK phải
thăm khám kỹ để phát hiện sớm HCK cấp.

- Khi khám thấy mạch mu chân yếu hoặc không còn thì phải cho bệnh
nhân làm Doppler mạch, nếu không có điều kiện Doppler thì phải chuyển
ngay bệnh nhân lên tuyến trên.

- Khi đã chẩn đoán là HCK cấp thì nên mở cân giải phóng áp lực
khoang càng sớm càng tốt. Nếu phát hiện có tổn thương mạch kèm theo thì
chuyển ngay lên tuyến chuyên khoa để xử lý mạch

- Ở tuyến cơ sở nên sủ dụng phương pháp kéo liên tục hoặc cố định
ngoại vi trong cố định gãy xương.
104
 Tài liệu tham khảo

Tiếng Việt:

1. Vũ Triệu An (1990), "Rối loạn chuyển hóa nước và điện giải", Bài
giảng sinh lý bệnh, Nhà xuất bản Y học, tr. 51-57.

2. Hồ Văn Bình (2005), Cố định khung FESSA, Luận văn bác sỹ chuyên
khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.

3. Trần Hùng Cƣờng (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và phương pháp điều trị hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân
do chấn thương tại Bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học,
Trường Đại học Y Hà Nội.

4. Nguyễn Sinh Hiền (1999), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn
thương mạch máu ngoại vi do gãy xương, Luận văn thạc sỹ y học,
Trường Đại học Y Hà Nội.

5. NguyÔn Quang Long (2000), "Hội chứng chèn Ðp khoang", Bách

khoa thư bệnh học, 3, tr. 193-197.

6. Trịnh Văn Minh (1998), "Cẳng chân", Giải phẫu người, 1, tr. 370-
382.

7. Lò Văn Nhay (2001), Thái độ xử trí gãy hở muộn thân hai xương cẳng
chân và kết quả điều trị kết hợp xương cẳng chân thì hai tại bệnh viện
Việt Đức, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

8. Phạm Đăng Ninh (2000), Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cố định
ngoài một bên bằng cọc Ðp ren ngược chiều trong điều trị gãy mở hai
xương cẳng chân, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
9. Nguyễn Đức Phúc (1999), "Gãy xương cẳng chân", Bài giảng bệnh
học ngoại,2, tr. 31-33.

10. Nguyễn Đức Phúc (2001), "Hội chứng khoang", Giáo trình ngoại đại
cương phần chấn thương chỉnh hình, 7, tr. 7-11.

11. Nguyễn Đức Phúc (1995), "Hội chứng khoang - một biến chứng nặng
của gãy xương cẳng chân", Tập san ngoại khoa, 9, tr. 226-227.

12. Sin Soko Moth (2001), Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng trong tổn
thương động mạch khoeo do chấn thương, Luận văn thạc sỹ y học,
Trường Đại học Y Hà Nội.

13. Lê Thế Trung (2000), "Hội chứng khoang ngăn", Bách khoa Thư bệnh
học, 3, tr. 200-202.

14. Nguyễn Hữu Tuyên (1997), Góp phần nghiên cứu về chẩn đoán và
điều trị vỡ mâm chày tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học,
Trường Đại học Y Hà Nội.

Tiếng Anh:
15. Apley A.G, Solomon L. (1993), "Comparrtment Syndrome", Aple's
System of orthopaedics and fractures, Seventh edition, 23, pp. 544-
545.
16. Bono C.M, et al. (2001), "Nonarticular proximal tibial fracture:
Treatment options and decision making", J. Am Acad Orthop Surg,
9(3), pp. 176-186.
17. Brogle P.J, Gaffney J.T, Denton J.R (1999), "Acute compartment
syndrome complicating a distal tibial physeal fracture in a neonate", Am
J Orthop, Oct, 28(10), pp. 587-589.
18. Brooks., B. (1992), "Pathologic chauges in muscle as a result of
disturbances of circulation: An experimental study of Volkamann's
ischemic paralysis", Arch. Surg., 5: 188-216.

19. Clough T.M, Bale R.S (2000), "Audit of open tibial diaphyseal
fracture management at a district accident centre", Ann. R. Coll Surg
Engl, 82(6), pp. 436-440.

20. Cohen M.C, Garfin S.R, Hargens A.R, Mubarak S.J (1991), "Acute
compartment syndrome", The Journal of bone and J oint surgery, 73-B
(2), pp. 287-290.

21. Delee J.C, Stiehl J.B (1981), "Open tibial fracture with compartment
syndrome", Clinical orthopaedics and related research, pp. 175-184.

22. Field C.K, Senkowsky J., Hollier L.H (1994), "Fasciotomy in

vascular trauma: it is too much, too often ?", The American surgeon,
Vol 60(6), pp. 409-411.

23. Gelberman R.H, Botte M.J (1993), "Management of Volkmann's

contracture", Operative orthopaedics, Second edition, Vol 2, pp. 1169-
1175.

24. Georgiadis M.G (1995), "Tibial shaft fractures complicated by

compartment syndrome: treatment with immediate fasciotomy and
locked unreamed nailing", The Journal of trauma, 38(3), pp. 448-452.

25. Gershuni D.H et al. (1987), "Fracture of the tibial complicated by

acute compartment syndrome", Clinical orthopaedics and related
research, Number 217, pp. 221-227.

26. Gulli B., Templeman D. (1994), "Compartement syndrome of the

lower extremity", Orthop Clin North Am, 25(4), pp. 677-684.
27. Heckman M.M, Whitesides E.T, Grewe S.R (1994), "Compartment
pressure in associationwith closed tibial fractures", The Journal of bone
and Joint surgery, 76-A(9), pp. 1285-1292.
28. Irwin A., Gibson P., Ashcroft P. (1995), "Open fractures of the tibia
in children", Injury, 26(1), pp. 22-24.
29. Jangzing H.M, Broos P.L (2001), "Routine monitoring of
compartment pressure in patients with tibial fractures: Beware of
overtreatment!", Injury, 32(5), pp. 415-421.
30. Knopp W., Schumm F., Buchholz J. (1994), "Functional healing of
compartment syndrome of the tibia. An analysis of follow-up results",
Chirurg, Nov, 65(11), pp. 988-991.
31. Kullmer K., Olivier L., Eysel P. et al. (1997), "Traumatically-induced
compartment syndrome of the tibia. Ultrasound diagnosis for
qualitative assessment of late sequelae for musculature after
dermatofasciotomy", Unfallchirurgie, 23(3), pp. 87-91.
32. Leach R.E, Hammond G., Stryker W.S (1967), "Anterior tibial
compartment syndrome", The Jounrnal of bone and Joint surgery, 49-
A(3), pp. 451-461.
33. Matsen F.A, Clawson D.K (1995), "The deep posterior compartment
syndrome of the leg", The Jounrnal of bone and Joint surgery, 62-A,
pp. 286-291.
34. Matsen F.A, Winquist R.A, Krugmie R.B (1980), "Diagnosis and
management of compartment syndrome", The Jounrnal of bone and
Joint surgery, 62-A, pp. 286-291.

35. Mc Qeen M.M, Cour-Brown C.M (1996), "Compartment monitoring

in tibial fractures, the pressure threshold for decompression", The
Jounrnal of bone and Joint surgery, 78 (1), pp. 99-104.
36. Mc Queen M.M (1998), "Acute compartment syndrome", Acta Chir
Belg, 98(4), pp. 166-170.
37. Mc Queen M.M, Christie J., Court Brown C.M (1996), "Acute
compartment syndrome in tibial diaphyseal fractures", The Jounrnal of
bone and Joint surgery, British volume, 78 (1), pp. 95-98.
38. Mc Queen M.M, Gaston P. Court Brown C.M (2000), "Acute
compartment syndrome. Who is at risk?", The Jounrnal of bone and
Joint surgery, British volume, 82(2), pp. 200-203.
39. Milford L. (1987), "Volkmann's contracture and compartment
syndrome", Campbell's operative orthopaedics, Vol. 1, pp. 409-418.
40. Mubarak S.J (1993), "Compartment syndrome", Operative
orthopaedics, Second edition, Vol. 1, pp. 378-396.
41. Mubarak S.J, Alan R. Hargens (1991), "Acute compartment
syndrome", Surgical clinics of North Auerica, 63(3), pp. 539-564.
42. Mubarak S.J, Charles A.O (1977), "Double - incision fasciotomy of
the leg for decompression in compartment syndrome", The Jounrnal of
bone and Joint surgery, 59-A(2), pp. 184-187.
43. Mubarak S.J, Hargens A.R (1981), "Compartment syndrome and
Volkmann's coutracture", Philadelphia, W.B. Sanders.
44. Mubarak S.J, Owen C.A (1975), "compartment syndrome and its relation
to crush syndrome: a specturru of disease", Clin Orthop, 113, 81-89.
45. Mubarak S.J, Owen C.A (1977), "Double incision fasciotomy of the
leg for decom pression in the compartment syndrome", J. Bone Joint
Surg, 59A, pp. 184-187.
46. Mubarak S.J, Owen C.A, Hargens A.R (1978), "Acute compartment
syndrome: Diagnosis and treatment with the aid of the wick catheter"
The Jounrnal of bone and Joint surgery, 60-A(8)m, pp. 1091-1095.
47. Mucha P. (1989), "Compartment syndrome", Current surgical therapy,
Fourth edition, pp. 870-873.

48. Mullett H., Al-Abed K., Prasad C.V (2001), "Outcome of

compartment syndrome following intramedullary nailing of tibial
diaphyseal fracture", Injury, 32(5), pp. 411-413.

49. Rahm H., Probe R. (1994), "Extensive deep venous thrombosis

resulting in compartment syndrome of the thigh and leg", The Jounrnal
of bone and Joint surgery, 76-A(12), pp. 1854-1857.

50. Rockwood C.A, Green D.P (1991), "Compartment syndrome",

Fractures in adults, Third edition, Vol. 1, pp. 390-396.

51. Rorabeck C.H, Ian M. (1976), "Anterior tibial - compartment

syndrome complicating fractures of the shaft of the tibia", The Jounrnal
of bone and Joint surgery, 58-A(4), pp. 549-550.

52. Royle S.G, Rithalia S.V, Ross E.R (1993), "The effect of tibial
fracture on tissue pressure, muscle oxygen and cutancous circulation"
The Jounrnal of bone and Joint surgery, British volume, 75B, supp I,
pp. 44.

53. Russell T.A., Taylor I.C, Lavell D.G (1991), "Fractures of the tibia
and fibula", Fractures in adults, third edition, Vol. 2, pp. 1915-1982.

54. Shaw C.J, Spenser J.D (1993), "Management of late presenting

compartment syndrome", The Jounrnal of bone and Joint surgery,
British volume, 75B, Supp I, pp. 44.

55. Tornetta K., Templeman D. (1996), "Compartment syndrome

associated with tibial fracture", The Jounrnal of bone and Joint surgery,
78-A(9), pp. 1438-1444.
56. Triffitt P.D, Kửnig D., Harrer W.M (1992), "compartment pressures
after closed tibial shaft fracture", The Jounrnal of bone and Joint
surgery, 74-B(2), pp. 195-198.

57. Turen C.H, Burgess A.R, Vanco B. (1995), "Skeletal stabilization for
tibial fractures associated with acute compartment syndrome", Clin
Orthop, (315), pp. 163-168.

58. Tytherleigh-Strong G.M, Keating J.F, Court-Brown C.M (1997),

"Extraarticular fractures of the proximal tibial diaphysis: their
epidemiology, management and outcome", J R Coll Surg Edinb, 42(5),
pp. 334-338.

59. Van Essen G.J, Mc Queen M.M (1998), "Compartment syndrome in

the lower limb", Hosp Med, 59(4), pp. 294-297.

60. Wallesten R. (1992), "The intramuscular pressure during various

clinical conditions", The Jounrnal of bone and Joint surgery, British
volume, 74B, Supp II, pp. 201-202.

61. Walter R., Shelton, MD. Stollsteimer, MD (1997), "Acute Atraumatic

compartment syndrome in an Athlete: A case Report", Journal of atheletic
Training - Volume 32, Number 3, September 1997, pp. 248-250.

Tiếng Pháp

62. William Turnipseed, MD; Done Detmer, MD and Porrest Girdley

P.A. (1989), "Chronic compartment syndrome", The Ann Surg,
October, pp. 557-562.

63. Wolfort, F.C; Mogelvang, L.C; and Filtzer H.S. (1973), "Anterior
tibial compartment syndrome following muscle hernia Repach", Arch,
Surg; 106; pp.97-99.
64. Menétrey J., Peter R. (1998), "Syndrome de loge aigu de jambe
posttraumatique", Revue de chirurgie orthopédique, Masson, 84, pp.
272-280.

65. Yellin A.E (1995), "Syndrome des loges et aponévrotomie",

Traumatismes artériels, AERCV, pp. 267-278.
 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của mình tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào
tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và
cho phép tôi bảo vệ luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợpvà
các khoa, phòng của Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn đến Tập thể cán bộ, công chức khoa Chấn
thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi
trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Đào Xuân Tích, người
thầy mẫu mực đã nhiệt tình trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn sâu sắc đến Lãnh đạo Bệnh viện Phong - Da liễu Trung
ương Quỳnh Lập đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong học
tập và làm luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin cảm ơn sâu sắc Bố mẹ, gia đình, vợ và các con, bạn bè và
những người thân đã luôn chia sẻ, động viên tôi về mọi mặt tinh thần, vật
chất. Cho tôi sức mạnh, nghị lực để vượt q ua những lúc khó khăn nhất
trong học tập và cuộc sống.
Tất cả những gì mà cuộc sống từng đem lại cho chóng ta đều trở nên nhỏ bé
và vô nghĩa trước những gì mà thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã dành
cho chóng ta. Đó chính là động lực thúc đẩy chúng ta không ngừng học tập, rèn
luyện, hoàn thiện mình tốt hơn để làm tròn bổn phận của một người thầy thuốc
chân chính, xứng đáng với lời dạy của Bác Hồ: "Lương y như từ mẫu".
Xin trân trọng cảm ơn !

Hà Nội, tháng 11 năm 2007

 Lê Công Danh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan : Luận văn này là công trình nghiên cứu của
tôi, tất cả các số liệu nghiên cứu trong luận văn là trung thực và
chính xác, chƣa có tác giả nào khác công bố.

Tác giả

Lê Công Danh
 Chữ viết tắt

ALK : Áp lực khoang

BN : Bệnh nhân

ĐM : Động mạch

HA : Huyết áp

HCK : Hội chứng khoang

HCKCT : Hội chứng khoang cấp tính

HCKMT : Hội chứng khoang mãn tính

TK : Thần kinh

TM : Tĩnh Mạch

TNGT : Tai nạn giao thông

TNLĐ : Tai nạn lao động

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

TTMM : Tổn thương mạch máu

TTPM : Tổn thương phần mềm

TTTK : Tổn thương thần kinh

 MỤC LỤC

§Æt vÊn ®Ò . 1
Chƣơng 1: Tæng quan tµi liÖu 4
1.1. T×nh h×nh nghiªn cøu héi chøng khoang trªn thÕ giíi .......................... 4
1.2. T×nh h×nh nghiªn cøu ë ViÖt Nam....................................................... 11
1.3. C¬ së cña viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ Héi chøng khoang cÊp tÝnh
do chÊn th-¬ng ë c¼ng ch©n. ............................................................... 12
1.3.1. HÖ thèng m¹ch m¸u ë c¼ng ch©n. ............................................ 12
1.3.2. C¸c c¬ ë c¼ng ch©n ................................................................... 13
1.3.3. Ph©n chia khoang ë c¼ng ch©n: ................................................ 15
1.3.4. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh ............................................ 17
1.3.5. TriÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng ..................................... 22
1.3.6. ChÈn ®o¸n héi chøng khoang cÊp tÝnh...................................... 27
1.3.7. §iÒu trÞ ...................................................................................... 28
Chƣơng 2: §èi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu……………………….36
2.1. §èi t-îng nghiªn cøu .......................................................................... 36
2.1.1. Tiªu chuÈn chän lùa bÖnh nh©n ................................................ 36
2.1.2. Tiªu chuÈn lo¹i trõ khái mÉu nghiªn cøu ................................. 36
2.2. Ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu ...................................................................... 36
2.3. Néi dung nghiªn cøu ............................................................................ 36
2.3.1. C¸c ®Æc ®iÓm l©m sµng ............................................................. 36
2.3.2. T×nh tr¹ng bÖnh nh©n lóc vµo viÖn. .......................................... 37
2.3.3. C¸c triÖu chøng l©m sµng cña HCK.......................................... 39
2.3.4. C¸c triÖu chøng cËn l©m sµng ................................................... 40
2.3.5. Nh÷ng th«ng tin vÒ chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ë tuyÕn d-íi............ 40
2.3.6 Thời gian.................................................................................... 38
2.3.7. Những thông tin về điều trị tại bệnh viện Việt đức .................. 38
2.3.8. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ ......................................................................... 43
2.3.9. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ. ......................................................... 44
2.4. Ph-¬ng ph¸p xö lý sè liÖu .................................................................... 45
Chƣơng 3: KÕt qu¶ nghiªn cøu. 46
3.1. C¸c ®Æc ®iÓm l©m sµng ........................................................................ 46
3.1.1. Ph©n bè bÖnh nh©n theo tuæi .................................................... 46
3.1. 2. Ph©n bè bÖnh nh©n theo giíi: ................................................. 46
3.1.3. C¸c nguyªn nh©n g©y chÊn th-¬ng: .......................................... 47
3.1.4. C¸c lo¹i th-¬ng tæn ë c¼ng ch©n............................................... 47
3.1.5. VÞ trÝ, tÝnh chÊt cña tæn th-¬ng. ................................................ 48
3.2. T×nh tr¹ng bÖnh nh©n lóc vµo viÖn ....................................................... 50
3.2.1. T×nh tr¹ng tri gi¸c. .................................................................... 50
3.2.2. T×nh tr¹ng huyÕt ®éng. ............................................................. 51
3.2.3. Chøc n¨ng thËn ......................................................................... 51
3.2.4. Chøc n¨ng gan .......................................................................... 52
3.2.5. ChØ sè CPK ............................................................................... 54
3.3. ChÈn ®o¸n vµ xö trÝ cña tuyÕn d-íi. .................................................... 54
3.3.1 ChÈn ®o¸n .................................................................................. 54
3.3.2. Xö trÝ ë tuyÕn d-íi .................................................................... 55
3.4. Thêi gian .............................................................................................. 55
3.4.1. Thêi gian tõ lóc bÞ chÊn th-¬ng tíi lóc vµo BÖnh viÖn ViÖt §øc. ..... 56
3.4.2. Thêi gian tõ lóc bÞ chÊn th-¬ng tíi lóc phÉu thuËt t¹i BÖnh
viÖn ViÖt §øc............................................................................ 56
3.5. C¸c triÖu chøng L©m sµng cña Héi chøng chÌn Ðp khoang. ................ 57
3.5.1. TriÖu chøng c¨ng cøng, phï nÒ c¼ng ch©n ............................... 57
3.5.2. TriÖu chøng ®au qu¸ møc ë c¼ng ch©n bÞ chÊn th-¬ng. ........... 58
3.5.3.TriÖu chøng rèi lo¹n c¶m gi¸c. .................................................. 58
3.5.4. TriÖu chøng vËn ®éng ............................................................... 59
3.5.5. TriÖu chøng m¹ch mu ch©n ...................................................... 59
3.5.6. TriÖu chøng mµu s¾c da c¼ng ch©n chÊn th-¬ng ...................... 60
3.6. TriÖu chøng CËn L©m sµng cña Héi chøng chÌn Ðp khoang ................ 61
3.6.1. Doppler m¹ch............................................................................ 61
3.6.2. ¸p lùc khoang ........................................................................... 64
3.7. §iÒu trÞ ................................................................................................. 64
3.7.1. Ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ................................................................. 64
3.7.2. §iÒu trÞ tæn th-¬ng phÇn mÒm .................................................. 65
 3.7.3. §iÒu trÞ c¸c tæn th-¬ng m¹ch m¸u ........................................... 66
3.7.4. §iÒu trÞ tæn th-¬ng x-¬ng ........................................................ 67
3.8. Kết quả điều trị ..................................................................................... 64
3.8.1. T×nh tr¹ng c¼ng ch©n sau phÉu thuËt më c©n ........................... 69
3.8.2. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ tæn th-¬ng x-¬ng ............................................ 69
3.8.3. T×nh tr¹ng vÕt mæ...................................................................... 70
3.8.4. C¸c biÕn chøng trong ®iÒu trÞ ................................................... 70
3.8.5. Thêi gian n»m viÖn ................................................................... 71
3.8.6. ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lóc ra viÖn ......................................... 71
3.9. C¸c yÕu tè ¶nh h-ëng tíi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ vµ c¾t côt chi ...................... 71
3.9.1 ChÈn ®o¸n vµ xö lý ë tuyÕn d-íi. .............................................. 72
3.9.2 Thêi gian tõ lóc bÞ tai n¹n tíi lóc ®-îc phÉu thuËt t¹i BV
Viªt §øc ................................................................................... 73
3.9.3. Tæn th-¬ng phÇn mÒm lóc më c©n ........................................... 74
Chƣơng 4: Bµn luËn 76
4.1. Tuæi vµ giíi .......................................................................................... 76
4.1.1. Tuæi ........................................................................................... 76
4.1.2. Giíi ........................................................................................... 76
4.2. Nguyªn nh©n c¬ chÕ ............................................................................. 77
4.2.1: Nguyªn nh©n ............................................................................. 77
4.2.2. Tæn th-¬ng c¼ng ch©n: ............................................................. 78
4.3. VÞ trÝ vµ tÝnh chÊt th-¬ng tæn: .............................................................. 78
4.3.1. VÞ trÝ:......................................................................................... 78
4.3.2. TÝch chÊt tæn th-¬ng x-¬ng: ..................................................... 79
4.4. T×nh tr¹ng bÖnh nh©n lóc vµo viÖn: ...................................................... 80
4.4.1. T×nh tr¹ng vÒ trÝ gi¸c vµ huyÕt ®éng ......................................... 80
4.4.2. T×nh tr¹ng chøc n¨ng gan, thËn: ............................................... 80
4.4.3. ChØ sè CPK ............................................................................... 81
4.5. VÊn ®Ò chÈn ®o¸n vµ xö lý ë tuyÕn d-íi: ............................................ 81
4.6. Thêi gian: ............................................................................................. 82
4.6.1. Thêi gian tõ lóc bÞ chÊn th-¬ng tíi lóc vµo BÖnh viÖn ViÖt §øc. ... 83
4.6.2. Thêi gian tõ lóc bÞ chÊn th-¬ng tíi lóc phÉu thuËt. .................. 83
 4.7. C¸c TriÖu chøng L©m sµng................................................................... 83
4.7.1. C¨ng cøng, phï nÒ c¼ng ch©n . ................................................. 84
4.7.2. Đau quá mức và đau tăng lên khi vận động thụ động ............. 78
4.7.3. Rèi lo¹n c¶m gi¸c vµ vËn ®éng................................................. 85
4.7.4. DÊu hiÖu m¹ch mu ch©n: .......................................................... 86
4.7.5. Thay ®æi mµu s¾c da c¼ng ch©n: ............................................... 87
4.8. TriÖu chøng cËn l©m sµng. ................................................................... 87
4.8.1 ¸p lùc khoang:........................................................................... 87
4.8.2 Doppler m¹ch liªn tôc:............................................................... 89
4.9. §iÒu trÞ vµ c¸c th-¬ng tæn phèi hîp: .................................................... 90
4.9.1. PhÉu thuËt më c©n gi¶i phãng ¸p lùc khoang: .......................... 90
4.9.2. Tæn th-¬ng m¹ch m¸u: ............................................................. 91
4.9.3. Tæn th-¬ng phÇn mÒm: ............................................................. 93
4.9.4. Tæn th-¬ng x-¬ng:.................................................................... 93
4.10. c¸c yÕu tè ¶nh h-ëng tíi c¾t côt chi. .................................................. 96
4.10.1. ChÈn ®o¸n vµ xö lý ë tuyÕn d-íi: ........................................... 97
4.10.2. Thêi gian tõ lóc bÞ chÊn th-¬ng tíi lóc phÉu thuËt: ............... 98
4.10.3. C¸c triÖu chøng l©m sµng ....................................................... 99
4.10.4. C¸c tæn th-¬ng phèi hîp khi më c©n .................................... 100
KÕt luËn 101
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
 Danh mục bảng

B¶ng 1.1: C¸c triÖu chøng côc bé cña héi chøng khoang cÊp tÝnh ë c¼ng ch©n . 24
B¶ng 1.2 C¸c dÊu hiÖu l©m sµng vµ c¸c tæn th-¬ng trong HCK. ............... 28
B¶ng 3-1: Ph©n bè bÖnh nh©n theo tuæi: ...................................................... 46
B¶ng 3-2: Ph©n bè bÖnh nh©n theo giíi: ...................................................... 46
B¶ng 3-3: C¸c nguyªn nh©n g©y chÊn th-¬ng: ............................................ 47
B¶ng 3-4: C¸c lo¹i th-¬ng tæn: .................................................................... 47
B¶ng 3-5: Ph©n bæ tæn th-¬ng ë c¼ng ch©n ph¶i vµ c¼ng ch©n tr¸i ............. 48
B¶ng 3-6: Ph©n bè tæn th-¬ng theo chia ®o¹n c¼ng ch©n. ........................... 48
B¶ng 3-7. Ph©n bè gi÷a g·y x-¬ng kÝn vµ g·y x-¬ng hë ............................ 49
B¶ng 3-8: Ph©n lo¹i g·y x-¬ng hë theo Gustilo .......................................... 49
B¶ng 3-9. Ph©n lo¹i g·y kÝn theo ®é di lÖch cña x-¬ng............................... 49
B¶ng 3-10 T×nh tr¹ng tri gi¸c ........................................................................ 50
B¶ng 3-11: T×nh tr¹ng huyÕt ®éng ................................................................. 51
B¶ng 3-12. C¸c th«ng sè vÒ chøc n¨ng thËn .................................................. 51
B¶ng 3-13a: ChØ sè GOT ................................................................................. 52
B¶ng 3-13b: ChØ sè GPT .................................................................................. 52
B¶ng 3-14. ChØ sè CPK .................................................................................. 54
B¶ng 3-15. ChÈn ®o¸n cña tuyÕn d-íi ........................................................... 54
B¶ng 3-16: Xö lý ë tuyÕn d-íi ....................................................................... 55
B¶ng 3-17 Thêi gian tõ lóc bÞ chÊn th-¬ng tíi lóc vµo BÖnh viÖn ViÖt §øc. 56
B¶ng 3-18 Thêi gian tõ lóc tai n¹n ®Õn lóc phÉu thuËt ................................. 56
B¶ng 3- 19: TriÖu chøng c¨ng cøng phï nÒ c¼ng ch©n. .................................. 57
B¶ng 3-20 : TriÖu chøng ®au qu¸ møc ë c¼ng ch©n ........................................ 58
Bảng 3-21: Triệu chứng rối loạn cảm giác ..................................................... 56
B¶ng 3-22: TriÖu chøng vËn ®éng .................................................................. 59
B¶ng 3-23: M¹ch mu ch©n. ............................................................................ 59
B¶ng 3 -24 : TriÖu chøng mµu s¾c da c¼ng ch©n ............................................. 60
B¶ng 3-25: KÕt qu¶ Doppler m¹ch................................................................. 61
B¶ng 3- 26. KÕt qu¶ ¸p lùc khoang: ................................................................ 64
B¶ng 3-27 : §iÒu trÞ HCK cÊp tÝnh ................................................................. 64
B¶ng 3- 28: Møc ®é tæn th-¬ng phÇn mÒm khi më c©n .................................. 65
B¶ng 3-29: §iÒu trÞ tæn th-¬ng phÇn mÒm: ................................................... 65
B¶ng 3-30: C¸c th-¬ng tæn m¹ch m¸u khi më c©n ........................................ 66
B¶ng 3-31: §iÒu trÞ tæn th-¬ng m¹ch ............................................................ 66
B¶ng 3-32: §iÒu trÞ tæn th-¬ng x-¬ng ........................................................... 67
B¶ng 3-33: T×nh tr¹ng c¼ng ch©n sau phÉu thuËt më c©n .............................. 69
B¶ng 3-34: KÕt qu¶ ®iÒu trÞ tæn th-¬ng x-¬ng .............................................. 69
B¶ng 3-35 T×nh tr¹ng vÕt mæ. ....................................................................... 70
B¶ng 3-36: C¸c biÕn chøng trong ®iÒu trÞ ...................................................... 70
B¶ng 3- 37: Thêi gian ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn ................................................... 71
B¶ng 3- 38: KÕt qu¶ ®iÒu trÞ ............................................................................ 71
B¶ng 3-39: ChÈn ®o¸n ë tuyÕn d-íi vµ kÕt qu¶ ®iÒu tri ................................. 72
B¶ng 3-40: Xö trÝ ë tuyÕn d-íi vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ........................................ 72
B¶ng 3-41: Thêi gian ..................................................................................... 73
B¶ng 3-42: Tæn th-¬ng phÇn mÒm ................................................................. 74
B¶ng 3-43: Tæn th-¬ng m¹ch m¸u ................................................................. 74
 Danh mục hình

H×nh 1.1. C¸c ®éng m¹ch chÝnh cña chi d-íi 12

H×nh 1.2. C¸c ®éng m¹ch cña c¼ng ch©n 12
H×nh 1.3. C¸c c¬ c¼ng ch©n (phÉu tÝch m«ng): nh×n tr-íc 13
H×nh 1.4. C¸c c¬ c¼ng ch©n (phÉu tÝch m«ng): nh×n sau 14
H×nh 1.5. ThiÕt ®å c¾t ngang 1/3 gi÷a c¼ng ch©n 15
H×nh 1.6. Dông cô ®o ¸p lùc khoang 25
H×nh 1.7. §-êng më c©n tr-íc ngoµi 31
H×nh 1.8. §-êng vµo 4 khoang theo kü thuËt "§-êng r¹ch ®«i" 33
H×nh 3.1 : H×nh ¶nh Xquang g·y x-¬ng c¼ng ch©n. 50
H×nh 3.2. C¼ng ch©n tÝm ®en cã nèt pháng rép ë BN bÞ héi chøng khoang
®Õn muén 61
H×nh 3.3. H×nh ¶nh Doppler m¹ch b×nh th-êng ë BN héi chøng khoang c¼ng
ch©n 63
H×nh 3.4. H×nh ¶nh Doppler m¹ch bÊt th-êng ë BN héi chøng khoang 63
 Bộ y tế
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


LÊ CÔNG DANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CHÈN ÐP

KHOANG CẲNG CHÂN SAU CHẤN THƢƠNG TẠI
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ 2003 - 2007

Chuyên ngành : Ngoại Chấn thƣơng - Chỉnh hình

Mã số : CK 6272725

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. ĐÀO XUÂN TÍCH

HÀ NỘI - 2007