Nguyên lý kết hợp xương AO

2.1 Bệnh nhân và chấn thương: Ra quyết định phẫu thuật

2.1 Bệnh nhân và chấn thương: Ra quyết định phẫu thuật

1. Giới thiệu
Ra quyết định và giao tiếp là hai yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật
viên: phẫu thuật viên giỏi ra quyết định khôn ngoan. Trước khi ra quyết định
điều trị phẫu thuật phải đánh giá được tình trạng của bệnh nhân khi chấn
thương, điều này ngăn việc xảy ra các biến chứng và quyết định khả năng hồi
phục.
Đầu tiên, để cứu mạng bệnh nhân cần kiểm soát các chấn thương ngực,
bụng, đầu. Gãy xương hiếm khi ảnh hưởng đến tính mạng trừ gãy khung
chậu cần cố định, bất động, tắc mạch để ngăn chảy máu trầm trọng. Bước
tiếp theo là cứu chi bằng cách đánh giá, điều trị các tổn thương mạch máu và
gãy xương hở. Trật khớp hoặc gãy có di lệch nhiều phải được nắn chỉnh,
nhưng hầu hết các gãy xương có thể được cố định bằng nẹp. Các biện pháp
tạm thời này giúp ta có thêm thời gian để đánh giá bệnh nhân và ra quyết
định điều trị.
Phẫu thuật viên cần đánh giá các yêu tố “cá nhân” trong chấn thương bao
gồm
- Yếu tố bệnh nhân
- Tổn thương mô mềm
- Gãy xương
Quyết định phải được dựa vào tình hình y tế tại địa phương

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
2.1 Bệnh nhân và chấn thương: Ra quyết định phẫu thuật

Chương này sẽ trình bày các nguyên tắc ra quyết định

2. Đa chấn thương
Đánh giá và điều trị bệnh đối với tất cả bệnh nhân đa thương phải theo các
phác đồ ATLS (Advanced Trauma Life Support)
2.1 Đánh giá ban đầu và xử trí cấp cứu
Các bước tầm soát ban đầu và cấp cứu được thực hiện kỹ lưỡng bởi một đội
ngũ cấp cứu chấn thương. Mục tiêu chính là giải phóng bệnh nhân khỏi mọi
nguy cơ đe dọa tính mạng, lưu đồ xử trí bao gồm
A (Airway with Đường thở và cố định cột sống cổ
cervival control )
B (Breathing) Hô hấp
C (Circulation with Tuần hoàn, kiểm soát chảy máu
hemorrhage control)
D (Disability, Đánh giá tri giác
assessment of
neurological status)
E (Exposure of Bộc lộ các chấn thương, kiểm soát các yếu tố môi
patient and trường
environmental
control)
Khi có một đội xử trí chấn thương thì từng bước có thể do từng thành viên
đảm trách cùng lúc. Cổ và cột sống phải được bảo vệ tới khi đến được cơ sở
y tế địa phương. Yếu tố ảnh hương đến tính mạng là chấn thương ngực,

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
2.1 Bệnh nhân và chấn thương: Ra quyết định phẫu thuật

bụng, đầu. Tất cả phải được đánh giá thật nhanh. Khi nhập viện thì XQ ngực
và chậu là cần thiết. Đánh giá cử động của khung chậu phải tuyệt đối thận
trọng vì nó có thể làm bong cục máu đông và làm tăng chảy máu. Băng khung
chậu (Pelvic binder) thường dùng như một loại nẹp khung chậu, có thể dùng
dây nịt hoặc đai an toàn trên xe để thay thế.
Tổn thương xương hiếm khi ảnh hưởng đến tính mạng trừ các chảy máu trầm
trọng từ khung chậu, gãy xương hở hoặc gãy nhiều xương dài. Băng ép giúp
giảm chảy máu ra ngoài, chảy máu trong gãy xương có thể giảm bằng cách
cố định chi bị thương, hạn chế vận động để có thể hình thành cục máu đông.
2.2 Tầm soát thì hai
Tầm sát thì hai được thực hiện sau khi xử trí ban đầu. Một bệnh sử đầy đủ
của bệnh nhân được hoàn thành, tiền sử bệnh lý, thuốc men đang dùng là
những điều phải được ghi nhận.
Khám từ đầu đến chân từ trước ra sau phải được thực hiện để xác định
thương tổn
Đối với chi thì từng xương từng khớp đều phải được đánh giá độ vững chắc,
tình trạng tưới máu, vận động, cảm giác của từng chi. Tất cả các vết thương
phải được đánh giá kỹ lưỡng và tình trạng nhiễm bẩn rõ ràng phải được làm
sạch. Nếu có thể, nên lưu trữ hình ảnh về vết thương trước khi lau rửa, cắt
lọc, băng bó vết thương. Không nên bộc lộ vết thương thêm nữa cho đến khi
đến phòng cấp cứu. Chích kháng uốn ván và kháng sinh được thực hiện lúc
nhập viện. Chụp XQ tất cả các vị trí nghi ngờ tổn thương, CT có thể giúp
đánh giá khung chậu, cột sống và gãy phạm khớp phức tạp.
2.3 Kiểm soát chấn thương
Quyết định rất khó khăn trên bệnh nhân đa thương. Chiến lược thường được
sử dụng là “Phẫu thuật kiểm soát thương tổn” (DCS: Damage – control
surgery) hoặc Chăm sóc sớm toàn diện (ETC: Early total care)
2.3.1 “Phẫu thuật kiểm soát thương tổn” (DCS: Damage – control surgery)
Phẫu thuật kiểm soát thương tổn nên được áp dụng trên bệnh nhân có huyết
động không ổn định, hạ thân nhiệt, rối loạn tri giác, bất thường đông máu.
Không có một nghiên cứu cho ta một kết luận rõ ràng là nên thực hiện phác
đồ nào nhưng tình trạng miễn dịch của bệnh nhân có thể là một yếu tố quan
trong. Có thể thực hiện thêm các test nâng cao để đánh giá tình trạng đáp
ứng viêm toàn thân sau khi bệnh nhân bị chấn thương. Trong nhóm này chỉ
những bệnh nhân nào có tình trạng đe dọa tính mạng hoặc nguy cơ mất chi
nên được thực hiện phẫu thuật kiểu này. Gãy xương dài nên nhanh chóng
được cố định đơn giản, tạm thời bằng cố định ngoài. Cố định bằng đinh nên
phải được bắt ở bên ngoài tổn thương, nếu có thể từ ngoài vùng sẽ can thiệp

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
2.1 Bệnh nhân và chấn thương: Ra quyết định phẫu thuật

phẫu thuật sau này. Bệnh nhân phải được chuyển đến khu ICU càng sớm
càng tốt, phẫu thuật kế tiếp được thực hiện khi tình trạng bệnh nhân ổn định,
thường 5 -10 ngày sau chấn thương
2.3.2 Chăm sóc sớm toàn diện (ETC: Early total care)
Chăm sóc sớm toàn diện đối với những bệnh nhân đa thương thường liên
quan đến phẫu thuật “cuối cùng” đối với tất cả các gãy xương dài ngay trong
quá trình điều trị đầu tiên. Lợi ích của nó là giảm biến chức phổi và cho phép
phục hồi chức năng cho bệnh nhân
Chăm sóc sớm toàn diện phù hợp đối với những bệnh nhân có gãy nhiều
xương nhưng không có chấn thương ngực và nội tạng. Bệnh nhân có huyết
động ổn định, khí máu và nhiệt độ bình thường
Đánh giá cẩn thận và thời gian phẫu thuật là yếu tốn quan trọng để quyết định
phẫu thuật nào là phù hợp với bệnh nhân

Hình: Vị trí đặt cố định ngoài phải nằm ngoài vùng tổn thương, ngoài vùng dự
kiến phẫu thuật sau này.
2.4 Đánh giá từng tổn thương
Các câu hỏi đầu tiên khi đánh giá từng tổn thương là
• Chỗ nào bị tổn thương
• Cơ chế tổn thương vị trí này là gì khi bị bệnh nhân bị đa thương
• Có tổn thương nào trên hay dưới khớp không
Mỗi vết thương đều được đánh giá một cách độc lập, mỗi vết thương quyết
định cách xử trí khác nhau. Đánh giá tại chỗ bao gồm: Mô mềm và kiểu gãy
xương. Những yếu tố đó cùng với các yếu tố bệnh nhân sẽ định nghĩa tính
“cá thể” và quyết định điều trị
YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
2.1 Bệnh nhân và chấn thương: Ra quyết định phẫu thuật

3. Tính “cá thể” trong chấn thương

3.1 Bệnh nhân
Thăm khám toàn diện bệnh nhân rất cần thiết. Toàn bộ bệnh sử và khám lâm
sàng phải được đánh giá bằng các cách thích hợp
Các yếu tố quyết định ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị là tuổi, tình trạng sức
khỏe chung, tri giác, nghề nghiệp, xã hội
Tuổi
Tuổi là yếu tố quan trọng rõ ràng, đặc biệt là với trẻ em khi mà cấu trúc xương
còn đang trong giai đoạn định hình thì chấn thương sẽ làm tái cấu trúc ảnh
hưởng đến sự phát triển sau này. Tuổi càng cao, nguy cơ loãng xương tăng
lên ảnh hưởng đến lựa chọn các kỹ thuật phẫu thuật, đối với bệnh nhân già
thì tuổi đơn độc cũng không là yếu tố quyết định. Tình trạng sức khỏe trước
chấn thương, tri giác,chức năng chi trước đó, dùng thuốc kéo dài, bệnh mãn
tính tất cả đều ảnh hưởng đến quyết định điều trị
3.2 Tình trạng sức khỏe chung:
Tim mạch – hô hấp: Ảnh hưởng đến gây mê thường quyết định bệnh nhân
có phẫu thuật được hay không
Đái tháo đường: Bệnh nhân có chấn thương đòi hỏi phải xử trí cẩn thận
trước phẫu thuật. Trên những bệnh nhân bị đái tháo đường thì bạch cầu hạt
không hoạt động bình thường nên bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng. Nó cũng làm
cho các mạch nhỏ bị tắc hẹp nên vết thương chậm lành, tăng nguy cơ nhiễm
trùng. Những bệnh nhân bị thiểu dưỡng do yếu tố thần kinh, biến dạng khớp.
Cần đánh giá tình trạng mạch máu – thần kinh tại chi bị tổn thương để không
làm tăng thêm các nguy cơ
Bệnh mạch máu ngoại biên: Ảnh hưởng lớn đến sự hồi phục mô mềm và
lành xương. Chỉ số ABI (ankle brachial index) nên được đánh giá trên tất cả
các ca.
Bệnh tĩnh mạch: Chân có thể bị phù mạn tính, sung huyết tĩnh mạch, loét có
thể ảnh hướng đến quyết định điều trị và tiên lượng. Phẫu thuật nên tránh
nếu bệnh nhân có tình trạng viêm mạch máu cấp như bệnh nhân có các bệnh
lý như viêm khớp dạng thấp, ban đỏ hệ thống
Bệnh thận: và bệnh thận mạn có thể gây rối loạn quá trình chuyển hóa
xương. Những bệnh nhân này có thể bị rối loạn điện giải, rối loạn đông máu,
tăng nguy cơ nhiễm trùng và không lành xương. Cần có ý kiến của các bác sĩ
thận học trước mổ
Bệnh gan: thường gây loãng xương và gãy xương, bệnh nhân xơ gan có thể
có rối loạn đông máu. Chức năng gan, đông máu phải được đánh giá trước

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
2.1 Bệnh nhân và chấn thương: Ra quyết định phẫu thuật

phẫu thuật. Viêm gan có thể làm cho đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng bị lây nhiễm
chéo
Bệnh lý ác tính: Luôn phải đánh giá khả năng gãy bệnh lý hoặc tồn tại các u
nguyên phát kể cả đối với bệnh nhân trẻ. Chẩn đoán bệnh nhân có gãy
xương bệnh lý tương đối khó khăn.
Bệnh khớp: các bệnh lý viêm xương khớp, viêm khớp dạng thấp nên được
đánh giá
Một số trường hợp gãy xương phạm khớp, gãy gần khớp có thể được thay
khớp thì đâu nếu có biểu hiện viêm khớp tiến triển
Phẫu thuật thay khớp đòi hỏi phải đánh giá kỹ nguy cơ nhiễm trùng, bệnh học
gãy xương và mối liên hệ giữa đường gãy và khớp nhân tạo
Béo phì: Tình trạng phổ biến ở các nước phương Tây. Có những thách thức
chuyên biệt dành cho phẫu thuật viên và các bác sĩ gây mê trên những bệnh
nhân béo phì. Bệnh nhân quá khổ so với bàn mổ, chức năng hô hấp kém có
thể ảnh hưởng đến tư thế nằm ngửa khi phẫu thuật thông thường. Phục hồi
chức năng khó khăn, các loại nẹp, dụng cụ khó vừa vặn.
Thuốc men: Ví dụ như corticoid có thể gây loãng xương, lành xương kém,
tăng tỉ lệ nhiễm trùng. Bệnh nhân có nhiều nguy cơ bị bệnh Addision. Bệnh
nhân suy giảm miễn dịch mắc phải tăng nguy cơ nhiễm trùng và các rối loạn
đông máu. Bệnh nhân dùng beta block hoặc các thuốc tim mạch khác có thể
đáp ứng tiêu cực với tình trạng giảm thể tích máu. Dùng kháng đông như
Coumarin (Warfarin) thường đòi hỏi phải theo sát về đông máu. Dùng kháng
viêm NSAID có thể gây chậm lành xương.
3.3 Tình trạng tâm thần
Yếu tổ ảnh hưởng đến dự hậu của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tồn tại bất kì
rối loạn tâm thần nào sau chấn thương đều phải theo dõi kỹ. Kiểm soát đau
có thể phức tạp và khó khăn đôi khi cần các bác sĩ chuyên khoa. Dung nạp
được phẫu thuật, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng cũng khó khăn.
3.4 Nghề nghiệp
Nghề nghiệp có thể ảnh hưởng đến mục tiêu khôi phục vận động của bệnh
nhân. Ví dụ như trường hợp chấn thương tay có thể ảnh hưởng đến khả năng
hoạt động của bệnh nhân, khác nhau giữa thợ kim hoàn và thợ cơ khí. Yếu tố
này ảnh hưởng đến cách chọn lựa loại phẫu thuật nào, chương trình phục hồi
chức năng ra sao. Đối với nam nữ vận động viên chuyên nghiệp thì còn đòi
hỏi những chương trình riêng biệt hơn
3.5 Yếu tố xã hội

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
2.1 Bệnh nhân và chấn thương: Ra quyết định phẫu thuật

Yếu tố xã hội ảnh hưởng đến điều trị gãy xương như hút thuốc lá, lạm dụng
rượu có thể làm chậm liền xương, loãng xương. Lạm dụng thuốc đường tỉnh
mạch có thể có nguy cơ bị viêm gan B, C, HIV gây lây nhiễm chéo cho nhân
viên y tế
4. Mô mềm
Yếu tố mô mềm luôn đóng vai trò then chốn trong điều trị gãy xương
Đánh giá dựa trên
Da Vết thương, bầm, phù, sưng tấy
Mô mỡ dưới Khối máu tụ, lóc da ngầm, da hoại tử
da
Cơ và gân Chức năng, hội chứng chèn ép khoang
Thần kinh Chức năng vận động, cảm giác
Mạch máu Màu sắc, độ ấm, tưới máu mao mạch, mạch

5. Xương gãy
Chụp XQ xương nên được thực hiện trên hai mặt phẳng vuông góc nhau,
chụp qua hai khớp. Chụp XQ khi kéo nắn sau khi bệnh nhân đã được vô cảm
cung cấp các thông tin quan trọng cho việc kết hợp xương. CT – scan rất có ít
trong các loại gãy phạm khớp, cung cấp thông tin về kích thước, vị trí, di lệch
của mảnh gãy. MRI cung cấp thông tin chi tiết về xương gãy cùng với mô
mềm (ví dụ như trường hợp gãy mâm chày có tổn thương sụn chêm và dây
chằng chéo)
Đánh giá đầy đủ xương gãy cho phép phân loại, lên kế hoạch điều trị, nhưng
thời gian phẫu thuật là do tình trạng sinh lý và mô mềm quyết định chứ không
phải kiểu gãy xương
6. Thời gian phẫu thuật
Để lựa chọn chính xác thời gian phẫu thuật thì phải xác định được yếu tố “cá
thể” của từng loại gãy xương. Phẫu thuật sai thời điểm sẽ là thảm họa đối với
bệnh nhân: Huyết động học không ổn định trên bệnh nhân đa thương đòi hỏi
phẫu thuật tối thiểu để giữ mạng và giữ chi cho bệnh nhân, không thực hiện
những phẫu thuật phức tạp kéo dài để phục hồi chức năng khớp. Phẫu thuật
thường gây sung huyết, phù, nguy cơ bục vết thương và nhiễm trùng thứ phát
Đối với các bệnh nhân bị gãy xương kín thì không cần phẫu thuật khẩn cấp
thì có thể lên lịch thám sát và phẫu thuật sau. Thời gian phẫu thuật sẽ phụ
thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và tình trạng mô mềm, thường
là 1-3 ngày sau chấn thương, nên thực hiện sớm để giảm thời gian nằm viện
và phục hồi chức năng sớm. Cá biệt hơn, gãy thân xương đùi cần phẫu thuật
trong 24 giờ đầu để ngừa các biến chứng về hô hấp

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
 Nguyên lý kết hợp xương AO
2.1 Bệnh nhân và chấn thương: Ra quyết định phẫu thuật

Kiểu chấn Chi tiết chấn Thời gian Qui trình Thời gian Phẫu
thương thương phẫu thuật phẫu thuật phẫu thuật tái thuật sau
lần đầu lần đầu cấu trúc sớm cùng
Đa thương Huyết động không Ngay lập tức DCS 5 -10 Sau 3 tuần
ổn định Cố định ngoài Cửa sổ điều trị
Huyết định học ổn Ngay lập tức ETC - -
định ISS <25
Gãy hở Type I - IIIA < 6 giờ Phẫu thuật 24 -72 giờ, cắt Sau 6 -20
kết hợp lọc, che phủ tuần, ghép
xương xương,
điều trị mô
mềm
Type IIIB và IIIC < 6 giờ Phẫu thuật 24 -72 giờ, cắt -
kết hợp lọc, che phủ, cố
xương hoặc định xương
kiểm soát vết
thương tại
chỗ
Gãy kín Mô mềm tốt 1 -3 ngày Phẫu thuật - -
kết hợp
xương
Mô mềm xấu <24 giờ Chăm sóc vết - Cố định
thương, cố ngoài 10 -
định ngoài 14 ngày
phẫu thuật
kết hợp
xương
Gãy trật Mô mềm tốt Sớm Phẫu thuật
không kết hợp
vững xương
Mô mềm xấu Ngay lập tức Chăm sóc vết Cố định
thương, cố ngoài 10 -
định ngoài 14 ngày
phẫu thuật
kết hợp
xương
Bảng: Thời gian phẫu thuật
Chiến lược phẫu thuật là tổng thể các kế hoạch điều trị bệnh nhân, bao gồm
thăm khám tiền phẫu, phẫu thuật, thuốc men, phục hồi chức năng. Trên
những bệnh nhân đa thương, sự phối hợp giữa các chuyên khoa rất quan
trọng, quyết định thời điểm can thiệp của từng thủ thuật. Phải có một bác sĩ
đảm trách việc theo dõi bệnh nhân từ đầu đến cuối và đó phải là một bác sĩ
chuyên về chấn thương

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com
Nguyên lý kết hợp xương AO
2.1 Bệnh nhân và chấn thương: Ra quyết định phẫu thuật

Kế hoạch mổ phải được đánh giá lại và quyết định tại phòng mổ. Điều này
cho phép phẫu thuật viên, gây mê, nhân viên phòng mổ chuẩn bị. Tất cả mọi
thứ từ phòng mổ, tư thế bệnh nhân, bàn phẩu thuật, dụng cụ, thiết bị đều phải
sẵn sàng, cần thiết phải có XQ tại phòng mổ và máu truyền, nẹp bột, các
phương tiện cố định sau phẫu thuật.
Kế hoạch phẫu thuật phải được viết vẽ chi tiết bởi phẫu thuật viên trên từng
loại xương gãy. Nó cho phép phẫn thuật viên hồi tưởng lại trong lúc mổ, ghi
nhớ các cấu trúc giải phẫu, chọn lựa dụng cụ kết hợp xương phù hợp. Dự
đoán các khó khăn, biến chứng trong cuộc mổ, những điều nên tránh.
Bệnh nhân hợp tác tốt rất quan trọng. Bệnh nhân cần được biết về tình trạng
chấn thương các bước phẫu thuật và chương trình hồi phục, sự hiểu biết của
bệnh nhân sẽ giúp tăng sự tin tưởng, ngăn tình trạng bệnh nhân bỏ dở điều trị
8 Môi trường chăm sóc sức khỏe
Đôi khi để tìm được bệnh viện có chuyên khoa thích hợp điều trị được bệnh
nhân thì phải di chuyển từ bệnh viện này sang bệnh viện khác, qua các vùng,
các quốc gia khác nhau. Trước khi điều trị các tình trạng bệnh hiếm, phức tạp
thì nhà phẫu thuật phải trả lời hai câu hỏi
- Bệnh viện của tôi có đủ nhân lực, khoa phòng, dụng cụ để giải quyết
bệnh này hay không
- Phẫu thuật viên của tôi có đủ năng lực, kỹ năng, kinh nghiệm để điều trị
không
Phẫu thuật viên phải nhận thức được trình độ mình có giới hạn thế nào.
Không có khoa phòng chuyên sâu, không có nhân lực được huấn luyện đặc
biệt thì không thể phẫu thuật an toàn, khi đó thì nên chuyển càng sớm càng
tốt
Khi bệnh nhân cần nhiều nguồn lực hơn thì nên chuyển bệnh nhân đến nơi
thích hợp hơn
Khoa phục hồi chức năng phải có để kết quả sau phẫu thuật hoàn hảo nhất,
các bài tập, thiết bị sẽ giúp bệnh nhân lấy lại chức năng sau chấn thương
9 Tổng kết
Bác sĩ chấn thương phải biết cách tiếp cận bệnh nhân gãy xương. Bản thân
gãy xương hiếm khi gây nguy hiểm tính mạng, quyết định phẫu thuật phụ
thuộc vào yếu tố bệnh nhân, mô mềm và xương gãy. Có ba yếu tố quyết định
tính “cá thể” của tổn thương và tất cả để đều phải được đánh giá trước khi
điều trị

YDS - BM CTCH
BSNT Nguyễn Phúc Huy – 0355234664 – phuchuy360@gmail.com