VẾT THƯƠNG CHẢY MÁU

ĐỐI TƯỢNG: Y4
THỜI LƯỢNG: 2 TIẾT
MỤC TIÊU

1. Trình bày các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán vết
thương chảy máu
2. Phân tích cơ chế bệnh sinh các tổn thương do vết thương
chảy máu
3. Trình bày các bước xử trí cấp cứu ban đầu trên bệnh nhân
vết thương chảy máu.
4. Trình bày được nguyên tắc chuyển viện sau cấp cứu.
1. ĐỊNH NGHĨA

Có rất nhiều khái niệm về vết thương như: "Vết thương phần mềm chỉ các
thương tích gây rách da và gây tổn thương mô liên kết dưới da, gân và cơ".

Hoặc: "Vết thương được xem như sự gián đoạn trong sự liên tục của tế
bào.

Sự lành vết thương là sự phục hồi của sự liên tục đó"

 Khái niệm – Nguyên nhân

Khái niệm: Nguyên nhân:

VT là sự mất liên tục Tác nhân vật lý
của da, có thể là hậu Tác nhân cơ học
quả của tổn thương do Tổn thương nhiệt
tác nhân vật lý, hóa học Rối loạn sinh lý hay
hoặc xuất phát từ những bệnh lý nội khoa
rối loạn sinh lý hay
bệnh nội khoa tiềm ẩn.
PHÂN LOẠI

1. Phân loại theo cơ chế vết thương

2. Phân loại theo mức độ ô nhiễm
3. Phân loại theo nguyên nhân
4. Phân loại theo thời gian
5. Phân loại theo tình trạng nguyên vẹn vết
thương.
 2.Phân loại


2.1. Phân loại theo cơ chế vết thương

– Vết thương do rạch: do dụng cụ sắc, bén, nhọn, có tổn thương giải phẫu
như đứt cơ, mạch máu… nhưng nguy cơ chính là nhiễm trùng.
– Vết thương bầm giập: do vật tù, đặc trưng như tổn thương phần mềm có chảy
máu, tổn thương giải phẫu nhiều, sưng, nhiễm trùng, có nhiều mô giập nát.
– Vết thương rách nát: là vết thương bờ lởm chởm không đều, tổn thương
giải phẫu nhiều, nhiễm trùng tăng cao, lành vết thương chậm và sẹo xấu.
– Vết thương thủng: do dao đâm, đạn bắn, lỗ vào nhỏ nhưng lỗ ra lớn và tổn
thương giải phẫu nhiều.
2.2.Phân loại theo mức độ ô nhiễm

Mức độ
Sạch nhiễm trùng Bẩn
Vết thương

Sạch Nhiễm
nhiễm
 Phân loại

HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế)
 2.3. Theo nguyên nhân
 Phẫu thuật: do vết rạch hay cắt lọc.
 Chấn thương: do cơ học, do nhiệt độ, do hoá chất.
2.4. Phân loại vết thương theo thời gian

Vết
thương Là vết thương lành trong 3- 4 tuần
cấp tính

Vết
thương Là vết thương điều trị thất bại sau 3 tháng
mãn tính vết thương điều trị thất bại sau 3 tháng
 2.4.Phân loại theo thời gian
– Vết thương cấp tính: là vết thương do chấn thương, do phẫu thuật. Chăm sóc vết thương cấp tính với
môi trường tốt thì khả năng lành vết thương sau 4 –14 ngày. Vết thương cấp tính thường nhiễm khuẩn, chảy
máu, vết thương nứt nẻ, vết thương hở, rò sẽ có nguy cơ chậm lành vết thương.
– Vết thương mạn tính: loét giường, bàn chân tiểu đường, rò vết thương do lao thường kéo dài thời
gian lành vết thương. Nguyên nhân chậm lành vết thương do tiểu đường, tuần hoàn kém, tình trạng dinh
dưỡng kém, giảm sức đề kháng.
– Vết thương mạn tính thường có nhiều mô hoại tử, vì thế việc điều trị thường kèm theo cắt lọc vết thương
và chăm sóc tốt
.
 Vết thương cấp tính

Vết cắt

Vết rách
Sự bào mòn: Da cọ
xát vào bề mặt nhám

Vết đâm
 Vết thương mãn tính
- Cao tuổi
Nguyên - Suy dinh dưỡng, béo phì
nhân - Tiểu đường
- Suy giảm miễn dịch

- Vết loét tiểu đường

Một số - Loét tĩnh mạch
loại - Loét động mạch
- Loét do tì đè
 Vết thương mãn tính
Mất cảm
giác

Tiết dịch VT tiểu Chai

đường

Hoại tử
 Vết thương mãn tính

Do thiếu sự tưới máu

Khó liền, lâu liền, không liền

Rỉ nhiều dịch, nhầy, dơ

Loét động mạch

 Vết thương mãn tính

Máu lưu thông không bình thường

Loét tĩnh mạch Thường gặp ở vùng ngoại vi

Đau ít, vết thương phù nề, bóng đỏ

 Vết thương mãn tính
Loét do áp
lực hay
loét tỳ đè Do da chịu áp lực tì đè liên tục, kéo dài
Vết thương chậm lành
Thường gặp ở vùng mông, xương cùn, gót chân
2.5.Phân loại theo tình trạng nguyên vẹn của VT

Vết thương hở Vết thương kín

3. Sinh lý của sự lành vết thương
 Quá trình lành vết thương

Inflammatory Phase Proliferative Phase Remodelling Phase

Fibroblasts

Endothelial
Cells

Monocytes/
Macrophages

Keratinocytes

Neutrophils

Platelets
Giai đoạn viêm
Giai đoạn viêm bao gồm sự
cầm máu, trong đó có sự
hoạt hóa của chuỗi đông
máu nội sinh và ngoại sinh,
chuyển đổi của fibrinogen
thành fibrin, sau đó, hình
thành cục máu đông.
 Giai đoạn viêm
• Giai đoạn viêm thường đi kèm các biểu hiện điển hình
như: sưng (do sự tăng sinh tính thấm thành mạch máu),
nóng (do tăng tuần hoàn và tăng chuyển hóa) , đỏ (do sung
huyết, ứ trệ bề mặt), đau (Do phù nề, dịch viêm chèn ép vào
các mạch thần kinh; do các hóa chất trung gian như
Prostaglandin, Bradykinin tác động trực tiếp lên dây thần kinh
gây cảm giác đau hoặc do nhiễm toan), sốt.
 Giai đoạn viêm

Ngoài ra, trong giai đoạn

này, bạch cầu trung tính,
bạch cầu đơn nhân và đại
** thực bào giúp loại bỏ các
mô chết và hoại tử bằng
cách thực bào vi khuẩn .
Giai đoạn tăng sinh
Giai đoạn tăng sinh được đặc trưng
bởi sự hình thành mô hạt của nguyên
bào sợi, bạch cầu đơn nhân và tế bào
nội mô, sự co vết thương và tái tạo
biểu mô bởi tế bào sừng.
Trong giai đoạn này, cơ chế chết theo
chương trình tạm dừng sự hình thành
mô hạt khi chất nền collagen đã làm
đầy trong khoang vết thương.
Giai đoạn tái tạo
Giai đoạn tái tạo có thể kéo dài đến
18 tháng. Giai đoạn này giúp tối đa
hóa sức bền và sự toàn vẹn cấu trúc
của da ở vị trí vết thương. Giai đoạn
này được đặc trưng bởi quá trình của
cơ chế chết theo chương trình và sẹo
trưởng thành.
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương
Yếu tố tại chỗ Yếu tố hệ thống
Oxy hóa Tuổi
Nhiễm trùng Dinh dưỡng
Dị vật Căng thẳng
Giảm tưới máu Thiếu máu cục bộ
Đái tháo đường
Béo phì
Thuốc
Suy giảm miễn dịch
Nghiện rượu
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương

Những yếu tố quan trọng → chậm lành vết

thương :
Vết thương
➢Tác động tiêu cực -> phản ứng miễn dịch
mãn tính /
=> Phản ứng viêm mãn tính vết thương
=> Tăng nhạy cảm với sự nhiễm trùng không lành
=> Màng sinh học (Biofilm)
 5. ĐIỀU TRỊ
5.1.Đánh giá vết thương
❖ Nhận định tình trạng mép vết thương phẳng gọn thì quá trình lành nhanh nhưng
nếu vết thương bờ nham nhở thì khả năng hai mép vết thương khó khép chặt
lại.
❖ Vị trí vết thương trên cơ thể cũng rất quan trọng vì vùng có nhiều máu nuôi,
vùng sạch, khả năng nhiễm trùng ít và cung cấp nhiều máu hơn thì thời gian
lành vết thương ngắn hơn.
❖ Tổng trạng tốt cũng giúp vết thương mau lành, người béo phì hay suy dinh
dưỡng cũng ảnh hưởng đến khả năng lành vết thương, thường là lành vết
thương kém. Có kèm bệnh lý khác kèm theo: tiểu đường, lao, ung thư thì việc
bục vết khâu có nguy cơ xảy ra và tiến trình lành vết thương chậm lại
5. ĐIỀU TRỊ
5.2. Nguyên tắc điều trị
– Loại bỏ dị vật, mô giập: bất kỳ vết thương nào cũng có sự hiện diện của vi
khuẩn, do đó loại bỏ mô giập, lấy sạch máu tụ, dị vật là cắt đứt nguồn cung cấp
thức ăn cho vi khuẩn; luôn giữ tình trạng vô khuẩn, tránh đem thêm vi khuẩn mới
vào.

– Mở rộng vết thương dẫn lưu tốt: sự ứ đọng dịch, máu cũ, dị vật,… cung cấp
thức ăn cho vi khuẩn. Sự ứ dịch làm mô vết thương không có khả năng tăng sinh
mô hạt. Vì thế cần dẫn lưu dịch thật tốt để kích thích mô hạt mọc đẩy nhanh quá
trình lành vết thương
5. ĐIỀU TRỊ
5.2. Nguyên tắc điều trị
– Giúp vết thương mau lành: Bất kỳ vết thương nào cũng có hàng rào bảo vệ nên khi
chăm sóc vết thương điều dưỡng không nên phá huỷ hàng rào tự vệ đó như: tránh làm
tổn thương vùng xung quanh vết thương, không luôn chạm tới vết thương; thay băng
thường xuyên không đúng kỹ thuật, như tháo băng cũ cũng là hình thức tổn thương mô
hạt vừa hình thành và như thế chúng ta vừa tạo thêm cho người bệnh một vết thương
mới.

– Dungdịch sát khuẩn là hàng rào bảo vệ tránh vi khuẩn xâm nhập nhưng nó cũng có
nguy cơ làm tổn thương mô hạt nên không dùng dung dịch sát khuẩn bôi lên vết thương
nếu không có chỉ định.
- Vết thương luôn tiết dịch nên việc giữ ẩm vết thương là cần thiết nhưng không phải là
làm ướt vết thương, do đó điều dưỡng cần thay băng khi thấm ướt. Khi có vết thương,
người bệnh rất đau, điều dưỡng chú ý tránh làm đau người bệnh khi thay băng, nên thực
hiện thuốc giảm đau trước khi thay băng nếu nhận định vết thương có thể làm người
bệnh đau.
 6.CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG
- Là tạo ra môi trường thích hợp cho sự lành vết thương do băng hấp
thu dịch tốt, giúp bảo vệ vết thương không bị va chạm, tổn thương.
- Thay băng mới cũng là hình thức tránh mô mới mọc sâu vào băng cũ,
khi tháo băng điều dưỡng có thể tạo vết thương mới trên mô hạt mới
6.1. hình thành. Băng kín vết thương cũng giúp bảo vệ vết thương không bị
ô nhiễm từ bên ngoài như bụi, không khí ô nhiễm, dị vật.
Băng kín
vết - Vết thương quá ướt hay quá khô đều làm chậm lành vết thương nên
thương việc băng vết thương giúp duy trì độ ẩm thích hợp trên bề mặt vết
thương.
- Ngoài ra, băng kín vết thương cũng giúp cầm máu khi băng ép hay
nẹp bất động vết thương, và trên hết, băng vết thương thường tạo cho
người bệnh cảm giác an tâm
6.CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG

6.2. Không băng vết thương:

• Cũng có ích lợi cho vết thương như loại trừ những điều kiện giúp vi khuẩn
mọc (ẩm, ấm, tối). Với một vết thương không băng giúp điều dưỡng quan
sát, theo dõi diễn biến tình trạng dễ dàng, dễ tắm rửa.
• Như đã nói, việc tháo băng không đúng cách cũng có nguy cơ tạo thêm
vết thương cho người bệnh nên việc không thay băng là tránh tổn thương
thêm cũng như tránh dị ứng băng dính và tiết kiệm bông băng, dung dịch
6.CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG

6.3. Kỹ thuật rửa vết thương:

• Rửa vết thương theo đường thẳng từ đỉnh đến đáy
và thao tác từ trong ra ngoài, từ vết cắt theo đường thẳng chạy song song với vết
thương. Luôn rửa từ vùng sạch đến vùng ít sạch và sử dụng tăm bông hoặc miếng gạc
cho mỗi lần lau theo chiều đi xuống.
• Đối với một vết thương đã mở, làm ẩm miếng gạc bằng một tác nhân làm sạch và vắt
khô dung dịch thừa, rửa vết thương bằng 1,2 vòng tròn hay cả vòng tròn đi từ trung tâm
ra phía ngoài. Nên rửa vết thương tối thiểu 2,5cm vượt qua phần cuối của gạc mới,
hoặc vượt qua rìa của vết thương là 5cm. Chọn miếng gạc đủ độ mềm để đưa vào
chạm bề mặt vết thương
6.CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG

6.3. Kỹ thuật rửa vết thương:

• Nên sử dụng những dung dịch không gây hại với mô cơ thể và không cản trở
sự lành vết thương. Miếng gạc có thể bằng chất tổng hợp hoặc cotton (cotton
thường được sử dụng hơn vì nó có kẽ hở lớn, chúng giữ lại chất làm ẩm và phù
hợp với vết thương).
– Trước khi áp băng gạc vào vết thương phải theo các bước sau:
+ Kiểm soát lại thứ tự việc chăm sóc vết thương.
+ Xem lại vòng đeo tay xác minh tên của người bệnh.
+ Giải thích thủ tục cho người bệnh.
6.CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG

6.3. Kỹ thuật rửa vết thương:

• Để áp một băng gạc mới lên vết thương: cần đặt gạc nhẹ nhàng vào trung
tâm vết thương, nới rộng ra hai bên tối thiểu là 2,5cm so với mép vết thương.
Những vết thương đang rỉ dịch nhiều một băng gạc hút nước có nhiều lớp phía
trên gạc, có thể áp 2 đến 3 lớp để hút dịch cho đến khi đổi băng gạc kế tiếp.
• Khi băng gạc đã được đặt vào chỗ, điều dưỡng nên tháo găng ra để tránh băng keo
dính vào găng. Gắn chặt mép gạc vào da của người bệnh bằng băng keo, hoặc làm
chặt băng với một nút thắt, băng co giãn, sao cho người bệnh thấy thoải mái.
7. BIẾN CHỨNG

7.1. Chảy máu, tụ máu: thường do

tình trạng cầm máu trong phẫu thuật
chưa được an toàn, do người bệnh
suy dinh dưỡng bục chỗ khâu cầm
máu, hay do điều dưỡng tháo băng
quá sớm trong những trường hợp
băng ép cầm máu. Và việc tháo băng
người bệnh không đúng cũng có
nguy cơ chảy máu vết thương.
7.2. Nhiễm khuẩn vết thương là
vấn đề lớn trong bệnh viện do chịu
ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân:
do tình trạng vết thương, do kỹ thuật
khâu, do môi trường bệnh viện, do
không tuân thủ tình trạng vô khuẩn
khi chăm sóc...
7. BIẾN CHỨNG
7.3. Rò, vết thương không lành thường xảy ra ở người bệnh suy kiệt, choáng, người
bệnh ung thư, AIDS, nhiễm trùng, lao…

7.4. Vết thương hở: trong tình trạng nhiễm trùng nặng có nhiều mủ, bẩn, cần được chăm
sóc như rạch áp-xe, ...

7.5. Sẹo xấu

– Sẹo lồi: to, dày, chắc, căng, màu tím, đỏ ngứa, không tự khỏi.
+ Sẹo phì đại: do sự phát triển không ổn định, không bình thường của chất
tạo keo và mô xơ. Sẹo trở nên dày, chắc, ít di động, cảm giác căng da. Có thể tự
khỏi sau 2–3 tháng.
+ Sẹo co rút: do sự phân bổ không đều của sợi tạo keo.
+ Sẹo ung thư hoá: căng nứt, loét kéo dài

•
 Giải pháp chăm sóc vết thương

 Chuẩn bị nền vết thương: TIME

 T: Tissue management _ quản lý mô

 I: Infection/ inflammation control _ kiểm soát tình trạng nhiễm trùng/ viêm

 M: Moisture balance _ cân bằng độ ẩm

 E: Edge of wound _ bờ vết thương

 TIME
Kiểm soát nhiễm
Quản lý mô Cân bằng độ ẩm Bờ vết thương
trùng

Sinh lý Giả mạc, tế bào chết → Số lượng vi khuẩn Quá khô  chậm quá trình Tế bào sừng không di
chậm lành thương tăng – tình trạng viêm liên kết biểu mô  chậm cư, sự bất thường của
kéo dài lành chất nền ngoại bào
Quá ướt  tăng nguy cơ hay hoạt động của
nhiễm khuẩn. protease.
Can thiệp lâm Cắt lọc loại bỏ mô chết: Điều trị nhiễm khuẩn Lựa chọn băng gạc phù Đánh giá nguyên
sàng phương pháp tự cắt lọc, tại chỗ hay toàn thân hợp _ thời điểm thay băng nhân & cân nhắc liệu
cơ học, phẫu thuật, _ Kháng sinh – chất hợp lý. pháp can thiệp.
enzym, sinh học. sát khuẩn tại chỗ.

Hiệu quả Phục hồi nền vết thương Giảm số lượng vi Tạo môi trường cân bằng Phục hồi hoạt động
& chức năng của khuẩn _ kiểm soát độ ẩm tối ưu các tế bào sừng di
protein nội bào. nhiễm trùng. cư & hoạt động của
protease.
Kết quả Loại bỏ mô chết, phục Cân bằng số lượng vi Giảm viêm Bờ vết thương phục
hồi mô _ thúc đẩy lành khuẩn & giảm viêm. Tăng sinh tế bào hồi giúp mau lành
thương nội sinh _ tăng Tái biểu mô hóa thương.
hiệu quả trị liệu.
 Lựa chọn băng vết thương

 Những xem xét khi lựa chọn băng gạc

 Khả năng hấp thu
 Khả năng thoát hơi ẩm
 Khả năng giữ dịch
 Khả năng cô lập vi khuẩn & thành phần dịch tiết.
=> Việc lựa chọn băng gạc tối ưu thông thường được xác định chủ yếu
dựa vào khả năng đạt được mức độ dịch tiết vừa phải, hỗ trợ quá trình
lành thương, ngăn ngừa sự xấu đi của vết thương mãn tính.
Lựa chọn băng vết thương
 Lựa chọn chất sát khuẩn
Các loại chất sát khuẩn thường sử dụng:
- NaCl 0,9%
- Povidone-iodine (PVP-I)
Hiệu quả - Prontosan
Phổ rộng - Chlorhexidine
kéo dài
- Hydrogen peroxide (oxy già)
- Honey
Mức độc Không - Potassium permanganate (thuốc tím)
tế bào tối kháng vi
thiểu khuẩn

Phá hủy
biofilm
 Dung dịch chăm sóc VT
Loại DD gạc phần
Loại băngThành Tác dụng
Ưu điểm Ưu điểm Khuyết điểm
Nhược điểm
Natriclorid - Làm sạch vết thương - Ít gây tai biến - Không có khả
0.9% - Loại bỏ chất bẩn - Ít gây kích ứng da năng sát khuẩn
- Giá thành thấp

Phức hợp của - Sát khuẩn vết - Diệt khuẩn, nấm, - Có màu sậm
Iod(9-12%) và thương, da, niêm mạc virus, động vật đơn - Có thể gây
Povidone bào, kén và bào tử độc tế bào
- Giá thành thấp

- Hydrogen - Làm co mạch máu - Dùng được cho - Phá hoại mô

peroxyde tại chỗ, tạo sự sủi bọt những vết thương tế bào
sâu, có nhiều mủ
- Có tác dụng cầm
máu
- Loại bỏ được bụi,
bẩn, đất cát
 Dung dịch chăm sóc VT
Loại DD Thành phần Tác dụng Ưu điểm Khuyết điểm
-Polihexanide( 0.1%) - Làm sạch - Có khả năng kháng - Giá thành cao
-Undecyl- - Tạo môi trường ẩm khuẩn cao
enamidopropyl - Diệt được màng
betaine9 0.1%) Biofilm
Prontosan
- Tạo môi trường ẩm - Làm sạch vết thương - Giá thành cao
- Làm mềm giả mạc nhanh
- Kích thích lên mô hạt - Rút ngắn thời gian
lành vết thương
gel
Hydrogel - Hấp thu dịch tiết và - Tác dụng nhanh và - Giá thành cao
mảnh vụn Fibrin kéo dài
- Làm mềm mô hoại tử - Phổ kháng khuẩn rộng
- Tạo môi trường ẩm, - Gel bám dính tốt lên
mau lành vết thương nền vết thương

Askina
 Băng gạc đắp VT
Loại BG Ưu điểm Khuyết điểm
- Thông dụng, không gây kích - Dính lên nền vết thương
ứng da - Gây đau, tổn thương mô hạt khi tháo
- Khả năng thấm hút tốt băng
- Giá thành thấp
BG thông thường
- Có màng lưới - Giá thành cao
- Băng không dính lên nền vết - Không có khả năng kháng khuẩn
thương - Không dùng được cho vết thương tiêt
- Có keo dán tiện lợi nhiều dịch
Urgosteril

Có lớp gel giúp băng gạc không - Không có khả năng kháng khuẩn
dính vào nền vết thương

Urgostul
 Băng gạc đắp VT
Loại BG Ưu điểm Khuyết điểm

- Dán trực tiếp lên vết thương
- Tạo môi trường ẩm cho vết
thương
- Giảm sẹo
Duoderm Extra Thin
- Không dùng được cho vết thương tiết
nhiều dịch
- Giá thành cao
- Không có khả năng kháng khuẩn

- Dùng đươc cho vết thương - Giá thành cao

tiết dịch nhiều - Nếu dịch quá nhiều có thể bị thấm ra
ngoài
- Không có khả năng kháng khuẩn
Duoderm CGF

- Dùng cho vết thương nhiều - Giá thành cao

hóc, tiết dịch nhiều
- Có khả năng kháng khuẩn tốt
- Có khả năng khóa dịch

Aquacel Ag
NGUYÊN TẮC CHUYỂN VIỆN AN TOÀN SAU SƠ
CỨU VẾT THƯƠNG CHẢY MÁU
• Chăm sóc sơ cứu vết thương theo đúng kỹ thuật
• Đảm bảo theo đúng nguyên tắc điều trị vết thương chảy máu
• Đánh giá vết thương, ghi nhận các yếu tố nguy cơ làm chậm
lành vết thương.
• Nhận biết các biến chứng có thể xảy ra
• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trước chuyển viện