Nhóm 4 – Y3YK3 HMU K119

Thành viên nhóm:

Bùi Đức Dũng
Phạm Phương Chi
Trần Minh Duy
Trần Võ Ánh Dương
Trần Quang Đạt
Trần Ngọc Hiếu
Lê Thu Hằng
Lê Xuân Huy
Trương Diệu Linh
Hồ Anh Khang
Bài thực hành 1
Tình huống 1: Một bác sĩ lâm sàng muốn sử dụng thuốc giảm đau (morphine) cho bệnh nhân
ung thư. Ông phân vân không biết nên dùng dạng tiêm hay dạng viên nén? Hãy giúp ông đưa
ra quyết định

1. Đặt câu hỏi nghiên cứu theo cấu trúc PICO.

Phân tích câu hỏi có cấu trúc PICO:
 P (Patient, Problems hay Population): Bệnh nhân ung thư
 I (Intervention): Giảm đau sử dụng Morphine
 C (Comparison): dạng tiêm hay dạng viên nén?
 O (Outcome): Tốt hơn (Hiệu quả giảm đau, tác dụng phụ, chất lượng
cuộc sống, tính tiện lợi, chi phí, ….)
 Câu hỏi được đặt ra là: Ở bệnh nhân ung thư (Population), liệu việc sử
dụng thuốc giảm đau morphine dạng tiêm (Intervention) so với dạng viên
nén (Comparison) có ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau, tác dụng phụ của
thuốc và chất lượng cuộc sống (Outcome) của bệnh nhân không?
2. Tìm một số bằng chứng để giải quyết câu hỏi nghiên cứu.
Intravenous morphine for management of cancer pain, Lancet Oncol 2010; 11: 484–89

Trong một nghiên cứu so sánh giữa morphine qua đường tĩnh mạch và qua đường miệng,
morphine qua đường miệng đã được điều chỉnh liều từ 5-10 mg mỗi 4 giờ (theo khuyến nghị
của Hiệp hội Chăm sóc Kì thể Châu Âu) và cung cấp cùng liều cần thiết, trong khi nhóm qua
đường tĩnh mạch nhận các liều tác động nhấp nháy 1,5 mg mỗi 10 phút. Sau đó, sau khi tìm
ra liều hiệu quả thông qua việc điều chỉnh liều, tổng liều hàng ngày đã được chuyển thành
morphine qua đường miệng.20 Như dự đoán, sự giảm đau đáng tin cậy trong vòng 1 giờ đã
được đạt được bởi 31 bệnh nhân trong nhóm qua đường tĩnh mạch, so với 31 bệnh nhân
trong nhóm qua đường miệng, trong khi không có sự khác biệt về mức độ đau và tác động
phụ được tìm thấy sau 24 giờ. Liều dùng qua đường tĩnh mạch có thời gian trễ ngắn giữa lúc
tiêm và tác động (ban đầu 3 phút, đỉnh 30 phút) so với cách dùng qua đường miệng (ban
đầu 15-30 phút, đỉnh 45-60 phút). Ưu điểm này hiển nhiên trong những giờ đầu sau khi sử
dụng, khi cung cấp thêm nhiều liều tác động qua đường tĩnh mạch hơn, thay vì sau 24 giờ,
khi việc dùng liều lặp lại của morphine qua đường miệng trong cả hai nhóm mang lại tác
động tương tự. 1

A controlled comparison between single doses of intravenous and intramuscular morphine

with respect to analgesic effects and patient safety
Kết quả: Trong nhóm dùng qua đường tĩnh mạch (IV), có sự tăng nhẹ nhàng nhưng đáng kể
về p(a)CO2 sau 5, 10 và 15 phút so với nhóm dùng qua đường cơ (IM) (5.2 so với 4.8, 5.4 so
với 5.0 và 5.5 so với 5.1 kPa, tương ứng). Nhóm IV có sự bắt đầu tác động giảm đau nhanh
hơn đáng kể so với nhóm IM (5 so với 20 phút). Từ 5 đến 25 phút sau khi uống morphine,
tình trạng đau trong nhóm IV cải thiện đáng kể so với nhóm IM. Bệnh nhân trong nhóm IV có
mức độ hoảng loạn nhẹ hơn so với nhóm IM sau 5 và 10 phút sau khi uống morphine.

Kết luận: Một liều 10 mg morphine qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhân có đau trung bình
sau phẫu thuật không gây ra trầm trọng suy hô hấp, nhưng mang lại tác động giảm đau ban
đầu nhanh hơn và tốt hơn so với việc dùng qua đường cơ. Thậm chí ở liều cao như 10 mg IV,
việc dùng morphine qua đường tĩnh mạch vẫn được chấp nhận nếu có một mức độ đau cụ
thể trong quá trình điều trị. An toàn của việc sử dụng morphine qua đường tĩnh mạch trên
bệnh viện phổ thông cần được nghiên cứu kỹ hơn trong các nghiên cứu được kiểm soát một
cách đầy đủ. 2

Mercadante S. (2001): Opioid rotation for cancer pain: rationale and clinical aspects:
Tài liệu cung cấp thông tin về cơ sở lý luận và khía cạnh lâm sàng của chuyển hóa opioid
trong cơn đau do ung thư. 3

Mercadante S., & Porzio G. (2011): Morphine formulations in cancer pain: A review:
Tài liệu này tập trung vào các biến thể của morphine (như dạng uống và dạng tiêm dưới da)
và cách chúng có thể được sử dụng để quản lý đau ung thư.

Zeppetella G., Ribeiro M. D. P., & Müller-Schwefe G. H. (2008): Comparing the efficacy of
intravenous morphine, subcutaneous morphine, and subcutaneous fentanyl in palliative
care patients with cancer-related pain:
Tài liệu này cung cấp so sánh giữa hiệu quả giảm đau của morphine đường tiêm tĩnh mạch,
morphine tiêm dưới da và fentanyl tiêm dưới da trong việc giảm cơn đau ung thư. 4

Mercadante S., Porzio G., & Ferrera P. (2012): Transdermal fentanyl versus intravenous
morphine in doses proportional to basal opioid regimen for episodic-breakthrough pain:
Tài liệu này tập trung vào so sánh giữa fentanyl dán da và morphine tiêm dưới da trong việc
quản lý đau xuyên qua trong các tình huống đặc biệt. 5

Bennett D. S., Oldridge N. B., Eckert G. J., & Harkins S. W. (2005): Comparing the
intravenous and oral equivalence of morphine sulfate controlled-release capsules in the
treatment of chronic pain:
Tài liệu này tập trung vào so sánh giữa hiệu quả giảm đau của morphine đường tiêm và
morphine đường uống trong quản lý đau mạn tính. 6

3. Đánh giá chất lượng của các bằng chứng tìm được.

Một số nghiên cứu được xuất bản trên các tạp chí uy tín, có độ tin cậy cao. Tuy nhiên, một số
tài liệu có thể phần nhiều mang tính chủ quan của tác giả, bị ảnh hưởng bởi sự chọn lọc và
diễn đạt thông tin, và phụ thuộc nhiều vào thiết kế nghiên cứu, phân tích thống kê và kiểm
soát biến nhiễu.

4. Tổng hợp bằng chứng đã có để hỗ trợ ra quyết định

Morphine đường uống:
Hiệu quả: Morphine đường uống có thể giảm đau hiệu quả, nhưng việc hấp thụ qua đường
tiêu hóa có thể ảnh hưởng đến tốc độ và mức độ tác dụng.
Tốc độ tác dụng: Tác dụng của morphine đường uống có thể mất một thời gian để bắt đầu,
do cần thời gian cho thuốc hấp thụ và tiếp tục tác động trong cơ thể.
Ưu điểm: Dễ dàng dùng và thuận tiện cho bệnh nhân có thể nuốt thuốc.
Nhược điểm: Tác dụng chậm và biến đổi cá nhân về tốc độ hấp thụ có thể làm cho việc đạt
được hiệu quả giảm đau đồng nhất khá khó khăn.

Morphine đường tiêm:

Hiệu quả: Morphine đường tiêm thường có tác dụng nhanh và mạnh hơn so với morphine
đường uống, do việc tiêm trực tiếp vào cơ thể giúp thuốc nhanh chóng tiếp xúc với hệ thống
máu và dịch nội tiết.
Tốc độ tác dụng: Morphine đường tiêm có tác dụng nhanh chóng, thường trong vòng vài
phút sau khi tiêm.
Ưu điểm: Tác dụng nhanh, đặc biệt phù hợp cho việc kiểm soát các cơn đau cấp tính hoặc
các cơn đau bộc phát (Các cơn đau cường độ cao xuất hiện đột ngột kể cả khi bệnh nhân đã
dùng thuốc giảm đau)
Yêu cầu kỹ thuật tiêm và cần người có chuyên môn thực hiện. Có thể gây cảm giác khó chịu
hoặc sưng tại vị trí tiêm.

Kết luận: Phụ thuộc vào tình huống, đặc điểm, hoàn cảnh của bệnh nhân khác nhau mà bác
sĩ cần đưa ra chỉ định dạng thuôc phù hợp với đối tượng đó.

Khi cần kiểm soát đau liên tục: Morphine đường uống thường được sử dụng để kiểm soát
đau liên tục trong thời gian dài.
Khi bệnh nhân có thể nuốt được: Nếu bệnh nhân không gặp khó khăn trong việc nuốt thuốc,
Morphine đường uống có thể là lựa chọn thích hợp.

Khi cần hiệu quả giảm đau nhanh chóng: Morphine đường tiêm thường cho phép hiệu quả
giảm đau nhanh hơn do thời gian tác dụng ngắn hơn.

Khi bệnh nhân gặp khó khăn trong việc nuốt thuốc: Nếu bệnh nhân có vấn đề về tiêu hóa
hoặc không thể nuốt thuốc, Morphine đường tiêm có thể được sử dụng.

Tình huống đặc biệt: Breakthrough Pain (Cơn đau bộc phát): Đối với việc kiểm soát đau
xuyên qua, các dạng của Morphine như Morphine đường tiêm dưới da hoặc Fentanyl dưới
da (subcutaneous) có thể hiệu quả hơn.

Tài liệu tham khảo

1. Intravenous morphine for management of cancer pain - The Lancet Oncology. Accessed
August 29, 2023. https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-
2045(09)70350-X/fulltext

2. Tveita T, Thoner J, Klepstad P, Dale O, Jystad A, Borchgrevink PC. A controlled

comparison between single doses of intravenous and intramuscular morphine with respect
to analgesic effects and patient safety. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(7):920-925.
doi:10.1111/j.1399-6576.2008.01608.x
3. Mercadante S. Opioid rotation for cancer pain: rationale and clinical aspects. Cancer.
1999;86(9):1856-1866. doi:10.1002/(sici)1097-0142(19991101)86:9<1856::aid-
cncr30>3.0.co;2-g

4. Hunt R, Fazekas B, Thorne D, Brooksbank M. A Comparison of Subcutaneous Morphine

and Fentanyl in Hospice Cancer Patients. Journal of Pain and Symptom Management.
1999;18(2):111-119. doi:10.1016/S0885-3924(99)00051-2

5. Transmucosal fentanyl vs intravenous morphine in doses proportional to basal opioid

regimen for episodic-breakthrough pain - PMC. Accessed August 29, 2023.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2359971/

6. Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst
Rev. 2016;2016(4):CD003868. doi:10.1002/14651858.CD003868.pub4