PHIẾU KHAI THÁC TIỀN SỬ DÙNG THUỐC

(Nội trú)
A. THÔNG TIN BỆNH NHÂN Mã BN:
Họ và tên: Tuổi: Giới: Nam/Nữ
Đối tượng đặc biệt: PNCT PNCCB SG ST NCT TE ………… m: h: BMI:
Khoa/phòng: Phòng/Giường: Ngày nhập viện:
 Rượu
 Thuốc lá
Lối sống
 Ăn uống
 Vận động
C. THÔNG TIN VỀ BỆNH
Tiền sử bệnh/phẫu thuật Tiền sử gia đình

.............................................................................................................................. ...........................................................................

.............................................................................................................................. ...........................................................................

.............................................................................................................................. ...........................................................................

.............................................................................................................................. ...........................................................................

Lý do nhập viện

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

Chẩn đoán

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

 Có  Không có  Không rõ

Thông tin dị ứng, Yếu tố dị ứng Mô tả phản ứng/thời gian

tác dụng không
mong muốn

D. THÔNG TIN VỀ THUỐC

Loại thuốc BN sử dụng
 Thuốc kê đơn  Đông y/Dược liệu  Thuốc xịt, nhỏ mũi, họng
 Thuốc OTC  TPCN  Thuốc đặt
 Thuốc tránh thai  Thuốc bôi ngoài da  Khác:
Tiền sử dùng thuốc
Thời gian/ngày Kế hoạch dùng
Tên thuốc/hàm lượng Liều Nguồn (b)
dùng liều cuối thuốc (a)
1.
2.
3.
4.
Thuốc

5.
6.
7.
8.
1.
2.
TPCN

3.
4.
Khả năng tuân thủ điều trị (c)
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(a) 1. Tiếp tục (b) 1. Thuốc BN đem vào (c) 1. Khó khăn khi BN dùng thuốc?
2. Đổi thuốc/liều 2. NVYT chăm sóc BN 2. Người hỗ trợ BN dùng thuốc?
3. Tạm dừng 3. Phỏng vấn BN/người nhà 3. Hiểu biết của BN về việc dùng thuốc?
4. Dừng thuốc 4. Hồ sơ, giấy tờ BN trước đó
E. THÔNG TIN KHÁC
Lo lắng/Mong muốn/Thắc mắc của bệnh nhân
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Tóm tắt vấn đề
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Dược sĩ: Ngày thực hiện: Bác sĩ: