KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Phần I. Thu thập dự kiện

1. Hành chánh
- Họ và tên bệnh nhân:………………………………………………….Tuổi……….Giới……
- Địa chỉ:………………………………………………………………………………………...
- Nghề nghiệp:…………………………………………………………………………………..
- Ngày vào viện:………………………………………………………………………………...
2. Lý do vào viện:………………………………………………………………………………
3. Bệnh sử:……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
4. Tiền sử:
- Bản thân (bệnh lý nội/ngoại khoa; tiền sử dị ứng thuốc/tiền sử phụ khoa; tiền sử sản khoa;
…)..............................................................................................................................................
- Gia đình:..................................................................................................................................
- Tiền sử xã hội:……………………………………………………………………………….
5. Chẩn đoán:
- Ban đầu:...................................................................................................................................
- Hiện tại:...................................................................................................................................
6. Tình trạng hiện tại:.................................................................................................................
7. Hướng điều trị:.......................................................................................................................
8. Các y lệnh và chăm sóc:
8.1. Y lệnh điều trị:....................................................................................................................
8.2. Y lệnh chăm sóc:.................................................................................................................
9. Phân cấp điều dưỡng:.............................................................................................................
Phần II
A. Cận lâm sàng:

Xét nghiệm - CLS Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét
B. Thuốc:

Tên thuốc Liều dùng Tác dụng ĐD thuốc

Phần III. Chẩn đoán Điều dưỡng

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Phần IV. Kế hoạch chăm sóc:

Chẩn đoán Mục tiêu Can thiệp Tiêu chuẩn

Lý do
điều dưỡng chăm sóc Điều dưỡng lượng giá